《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（2016）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改74.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2016）要點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的抗凝預(yù)防措施，不僅可以降低VTE的發(fā)生率、死亡率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用。2009版中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南推廣應(yīng)用以來，我國人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由20.6%47.1%降低至2.4%6.49%，人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由30.8%58.2%降低至3.19%。

2、一、定義（一）骨科大手術(shù)本指南中指THA、TKA和髖部骨折手術(shù)（HFS），股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)。（二）靜脈血栓栓塞癥指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。1.深靜脈血栓形成：約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，骨科大手術(shù)后常發(fā)生，一般無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈）和遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢）。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性P

3、TE。2.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，當(dāng)下肢近端存在深靜脈血栓栓子時(shí)，發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。二、流行病學(xué)三、VTE的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成包括三方面主要因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。靜脈內(nèi)膜損傷因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等。靜脈血流淤滯：既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動(dòng)等。高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內(nèi)移植物等。接受骨科大手術(shù)的患者均具有

4、以上三方面危險(xiǎn)因素，是VTE發(fā)生的極高危人群。血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估方法包括：Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，Padua評(píng)分，Davison評(píng)分，Autar評(píng)分等。由于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計(jì)的一個(gè)有效且簡單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，所以本指南采用該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。根據(jù)Caprini評(píng)分情況分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)（表2）。骨科大手術(shù)患者評(píng)分均在5分以上，屬于極高危人群。A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分：年齡4059歲/計(jì)劃小手術(shù)/近期大手術(shù)/肥胖（BMI30kg/m2）/臥床的內(nèi)科患者/炎癥性腸病史/下肢水腫/靜脈曲張/嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1個(gè)月內(nèi)）/肺功能

5、異常（慢性阻塞性肺病癥）/急性心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）/充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）/敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）/輸血（1個(gè)月內(nèi)）/下肢石膏或肢具固定/中心靜脈置管/其他高危因素A2僅針對(duì)女性（每項(xiàng)1分）：口服避孕藥或激素替代治療/妊娠期或產(chǎn)后（1個(gè)月）/原因不明的死胎史，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（3次），由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分：年齡6074歲/大手術(shù)（60min）*/腹腔鏡手術(shù)（60min）*/關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（60min）*/既往惡性腫瘤/肥胖（BMI40kg/m2）C每個(gè)危險(xiǎn)因素3分：年齡75歲/大手術(shù)持續(xù)23h*/肥胖（BMI50kg/m2）/淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史/血栓家族史/現(xiàn)患

6、惡性腫瘤或化療/肝素引起的血小板減少/未列出的先天或后天血栓形成/抗心磷脂抗體陽性/凝血酶原20210A陽性/因子Vleiden陽性/狼瘡抗凝物陽性/血清同型半胱氨酸酶升高D每個(gè)危險(xiǎn)因素5分：腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）/急性脊髓損傷（癱瘓）（1個(gè)月內(nèi)）/選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折/多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）/大手術(shù)（超過3h）*危險(xiǎn)因素總分：注：每個(gè)危險(xiǎn)因素的權(quán)重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的評(píng)分是3分，臥床的評(píng)分是1分，前者比后者更易引起血栓。*只能選擇1個(gè)手術(shù)因素表2VTE的預(yù)防方案（Caprini評(píng)分）危險(xiǎn)因素總分DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施01分10%低危盡早活動(dòng)，物理預(yù)

7、防2分10%20%中危藥物預(yù)防物理預(yù)防34分20%40%高危藥物預(yù)防物理預(yù)防5分40%80%，1%5%死亡率極高危藥物預(yù)防物理預(yù)防四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施對(duì)接受骨科大手術(shù)的患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，根據(jù)VTE危險(xiǎn)度評(píng)分情況選擇預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施1.手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷。2.正確使用止血帶。3.術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。4.注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。5.圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。（二）物理預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下

8、肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風(fēng)險(xiǎn)分度中、高?；颊?，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用（表2）。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴(yán)重畸形等。（三）藥物

9、預(yù)防措施由于骨科大手術(shù)后的患者是VTE發(fā)生的極高危人群，所以應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選擇抗凝藥物。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用抗凝藥物。常見的出血風(fēng)險(xiǎn)包括：大出血病史；嚴(yán)重腎功能不全；聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物；手術(shù)因素（既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）。我國現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制劑類，維生素K拮抗劑，抗血小板藥物。1.普通肝素：2.低分子肝素：3.Xa因子抑制劑4.維生素K拮抗劑：華法林5.抗血小板藥物：6.藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)（1）由于各種抗凝藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存

10、在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時(shí)需參照說明書。（2）對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后24h，使用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。服用阿哌沙班時(shí)，需要在末次給藥2030h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時(shí)，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。（4）佩戴心臟

11、起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。（5）對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥。7.藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板計(jì)數(shù)20109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；華法林具有致畸性，孕婦禁用。（2）相對(duì)禁忌證：近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板計(jì)數(shù)減少至20109/L100109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者。五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案（一）全髖關(guān)

12、節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（二）髖部骨折手術(shù)（三）預(yù)防DVT形成的開始時(shí)間和時(shí)限六、VTE的診斷方法（一）DVT輔助檢查方法1.彩色多普勒超聲探查：2.螺旋CT靜脈造影：3.血漿D-二聚體測(cè)定：4.阻抗體積描述測(cè)定：5.放射性核素血管掃描檢查：6.靜脈造影：（二）PTE輔助檢查方法1.心電圖：2.胸部X線片：3.血?dú)夥治觯?.血漿D-二聚體：5.CT或增強(qiáng)CT：6.放射性核素肺通氣灌注掃描：7.動(dòng)脈造影：8.經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)檢查：七、本指南的補(bǔ)充說明1.采用各種預(yù)防措施前應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。2.對(duì)VTE高危者應(yīng)采用基本、物理和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。3.應(yīng)考慮VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡。術(shù)前需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，如既往出血史、家族史及實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前檢測(cè)凝血指標(biāo)異常者，應(yīng)篩查血友病、活動(dòng)性肝病（肝損傷）等可導(dǎo)致大出血事件的合