ICU護(hù)理文書書寫（可編輯）

1、icu護(hù)理文書書寫 icu護(hù)理文書書寫 楊青英 文書書寫要求 1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高 2.規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生。 文書書寫要求 3.楣欄齊全，科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼均應(yīng)填寫完整。 4.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通暢,出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線畫在錯(cuò)字上,用同色筆更正在錯(cuò)字上方,保持原記錄清晰可辯.不得采用刮、粘、涂等方法，有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容要簽全名，無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容修改的只用雙橫線畫在錯(cuò)字上。 5.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 6.搶救危重患者未及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)

2、內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 7.為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士和主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)多溝通和交流。 醫(yī)囑 長(zhǎng)囑 臨囑： 1 一般的臨囑執(zhí)行時(shí)間為24h， 若st的醫(yī)囑需立刻執(zhí)行，護(hù)理記錄應(yīng)與之時(shí)間一致 護(hù)理操作知情同意書 眉欄 每一項(xiàng)護(hù)理操作及目的、不良反應(yīng)、配合注意事項(xiàng)相應(yīng)欄打“” 家屬簽名 護(hù)士簽名及時(shí)間 執(zhí)行時(shí)填寫相應(yīng)的時(shí)間 首次護(hù)理記錄單 針對(duì)新入院的病人，不適合轉(zhuǎn)入病人 即時(shí)性的，能評(píng)估者評(píng)估，無(wú)法評(píng)估者填原因：如神志呈昏迷狀、禁食等，不能留空格 24h內(nèi)完成 監(jiān)護(hù)記錄單 填寫完整的眉欄及診斷，跟病程記錄診斷一致 實(shí)行實(shí)時(shí)記錄，每小時(shí)記錄一次：如有異常 排除人為，儀器故障因素 ,記錄后

3、，再背面必須有一次書面記錄或半點(diǎn)再記錄一次，處理后，需填寫新的一個(gè)生命體征，若沒有空格，可以在背面記錄一次 cvp及血糖，按醫(yī)囑執(zhí)行記錄 空白處：填體位（體位的填寫，應(yīng)與實(shí)際相符 ）、自覺癥狀等 監(jiān)護(hù)記錄單 神志、瞳孔：每天a班跟醫(yī)生的病程記錄書寫一致，瞳孔按醫(yī)囑觀察（如q1h，若無(wú)每班記一次），如有異常，隨時(shí)背面書面記錄或半點(diǎn)再記錄一次 神志填鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)相應(yīng)的填寫鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)靜后的神志跟醫(yī)生病程記錄一致 監(jiān)護(hù)記錄單 吸氧：應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧流量（低、中高） 呼吸機(jī)：填寫相應(yīng)的模式、及相應(yīng)的參數(shù) 空白處：填寫特殊用藥（口服除外） 各種管道：填寫相應(yīng)的位置，放置時(shí)間，外露長(zhǎng)度，拔除后就無(wú)需再寫

4、監(jiān)護(hù)記錄單 護(hù)理執(zhí)行欄：每班有執(zhí)行者，在相應(yīng)欄內(nèi)打“” 引流管通暢“”欠通暢“”不通暢“” 引流液的性質(zhì)，按實(shí)際填寫顏色，若無(wú)液體引出，特殊欄書寫后，無(wú)需記錄 首次轉(zhuǎn)入或新入病人，需填寫相應(yīng)的宣教內(nèi)容，之后每天只需填家屬接待（有接待擇填，無(wú)時(shí)就不需填寫） 監(jiān)護(hù)記錄單 體溫單：體溫一小格代表0.5，若有高熱者，處理后，需半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫畫上，如冰敷者應(yīng)在35以下格用黑筆填寫冰敷 心率：一小格代表10次 35以下空格，一般填寫冰敷/體溫不升（黑筆）或是crrt開始或是結(jié)束（紅筆填寫相應(yīng)時(shí)間） 轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出/入院/死亡+時(shí)間填寫上面（頂格紅筆填寫），30分寫在前面，30分后寫在后面 監(jiān)護(hù)記錄單 皮試欄：

5、（-/+） 體重：臥床/平車 入量欄： 監(jiān)護(hù)記錄單入量欄 1.血制品：血漿、rbc 1u 200ml 、冷沉淀（需要評(píng)估多少ml） 、血小板（需要評(píng)估多少ml）、白蛋白、丙球。 輸血前：查看醫(yī)囑、有無(wú)輸血前8項(xiàng)、是否簽署輸血同意書、雙人核對(duì)血型、三查九對(duì)，輸血單執(zhí)行者、核對(duì)者簽名，時(shí)間 輸血制品，均應(yīng)在特殊欄書寫記錄如：遵醫(yī)囑輸型血漿/rbc/冷沉淀/血小板多少u/ml。 監(jiān)護(hù)記錄單入量欄 輸完后應(yīng)在相應(yīng)點(diǎn)記錄：輸型血漿/rbc/冷沉淀/血小板已完，無(wú)不良反應(yīng)，或是輸另一種血制品時(shí)，輸型血漿/rbc/冷沉淀/血小板已完，予ns沖管后，遵醫(yī)囑繼續(xù)輸輸型血漿/rbc/冷沉淀/血小板多少u/ml。

6、監(jiān)護(hù)記錄單入量欄 2.所以的液體量，即時(shí)填寫（若快速補(bǔ)液的，可以1h內(nèi)總記） 3.空白處填寫口服/鼻飼量，如臨囑口服特殊用藥時(shí),特殊記錄欄應(yīng)記錄，降壓藥時(shí)，半小時(shí)記錄一次bp 監(jiān)護(hù)記錄單 出量欄： 1.尿量：若沒有記每小時(shí)尿量，一個(gè)班記1-2次；記每小時(shí)尿量：若小于30ml/h或大于300ml/h（在無(wú)特殊用藥的情況下），特殊記錄要寫記錄，報(bào)告醫(yī)生 2.大便：每次記量，顏色若是異常，解一次，特殊記錄寫一次記錄；若是用藥后未解大便，前面記錄用藥，每班下班前要記錄一次有無(wú)大便 監(jiān)護(hù)記錄單 空白3格：記各種引流液的量、嘔吐物、分泌物、惡露等，若一個(gè)病人超過3條管時(shí)，可以每班累計(jì)統(tǒng)計(jì)時(shí)，在特殊記錄內(nèi)顯

7、示如：總量為ml（包括前一班）。若引流液量過多或是顏色改變，及異常情況，均在特殊記錄內(nèi)記錄 監(jiān)護(hù)記錄單特殊記錄欄 特殊記錄欄： 1.轉(zhuǎn)入/新入院的首次記錄，轉(zhuǎn)出/死亡/出院記錄 2.特殊記錄（異常）/即時(shí)記錄 3.每班總結(jié)時(shí)的余液：普通液體和血制品及脂肪乳、營(yíng)養(yǎng)液，分開余如：余液ml，脂肪乳 /營(yíng)養(yǎng)液ml，血制品 ml /u（血制品未輸完時(shí)應(yīng)血輸未完，無(wú)不良反應(yīng)余ml/u）,若是棄液，直接記錄棄/負(fù)液ml 監(jiān)護(hù)記錄單特殊記錄欄 4.送患者做檢查：如備好急救物品，護(hù)送患者行檢查（b超/ct等）；幾點(diǎn)回來(lái)：患者安返病房。如途中有特殊用藥時(shí)，應(yīng)加記錄在此如：檢查中躁動(dòng)不安，遵醫(yī)囑對(duì)癥治療，（特殊用藥

8、欄填寫用藥）現(xiàn)已轉(zhuǎn)安靜。 監(jiān)護(hù)記錄單 5.若無(wú)特殊，無(wú)需每天記錄 6.若病情無(wú)特殊，皮膚異常，只需每天記錄皮膚情況及護(hù)理措施 7.每寫完一個(gè)記錄，后面最好寫上句號(hào)。 8.搶救/死亡記錄的時(shí)間，應(yīng)與醫(yī)生記錄一致 監(jiān)護(hù)記錄單范本 轉(zhuǎn)入或是新入院的首記： 時(shí)間：患者由科轉(zhuǎn)入icu，轉(zhuǎn)入時(shí)陽(yáng)性體征或是癥狀（醫(yī)生的體查），皮膚情況，（搶救病人時(shí)，搶救措施）轉(zhuǎn)入后按icu護(hù)理常規(guī)，告病危，飲食等對(duì)癥治療。有帶入的液體 ml 監(jiān)護(hù)記錄單范本 18:10 患者由急診科收入icu，轉(zhuǎn)入時(shí)，帶經(jīng)口氣管導(dǎo)管固定在位，接呼吸囊輔助呼吸，心率40次/分，血壓50/24mmhg，配合醫(yī)生立即行心臟按壓等搶救措施，顏面部瘀青腫脹，全身見多處擦傷，見較多滲血，轉(zhuǎn)入后予呼吸機(jī)輔助呼吸，按icu護(hù)理常規(guī)，告病危，禁食等對(duì)癥治療 18:12 心率150次/分 18:20配合醫(yī)生行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，過程順利，測(cè)cvp 0 cmh2o，遵醫(yī)囑加快輸液速度/囑繼續(xù)觀察 監(jiān)護(hù)記錄單范本 15:00患者心跳減慢并迅速停止，配合醫(yī)生立即行胸外心臟按壓及對(duì)癥搶救治療 15:05記錄生命體征 1