單位工程竣工施工安全評價申報表(廣州地區(qū))

1、單位工程竣工施工安全評價申報表申報單位名稱： 廣東省化州市城郊建筑工程公司 一、工程概況監(jiān)督登記號k200810第0255號施工許可證穗開規(guī)施（2009）3號工程名稱幼兒園工程工程地點申報單位承包性質(zhì)廣東省化州市城郊建筑工程公司包工、包料工程造價197.65萬元主要使用功能幼兒園建設(shè)單位伍永沖建筑面積2061結(jié)構(gòu)類型框架監(jiān)理單位廣州東華建設(shè)監(jiān)理有限公司結(jié)構(gòu)層數(shù)或橋梁、道路長度三層項目經(jīng)理及證號安全員（1）及證號安全員（2）及證號開工日期2009年01月06日陳念信5116372694董河甫粵建安c(2007)0003114/完工日期2010年12月12日二、土建施工單位在各施工階段的安全文明施

2、工自檢評分結(jié)果（依照建筑施工安全檢查標準jgj159-99的自檢結(jié)果，根據(jù)不同形象進度的評分表填寫）序號檢查日期工程形象缺項名稱不得分項目名稱匯總表得分12009-01-26樁基礎(chǔ) 安全管理、文明施工、施工用電、施工機具/86.922009-03-25首層柱安全管理、文明施工、腳手架、基坑支護、“三寶”“四口”防護、施工用電、施工機具/85.732009-04-17三層板安全管理、文明施工、腳手架、基坑支護、“三寶”“四口”防護、施工用電、施工機具/85.242009-11-15裝修 安全管理、文明施工、施工用電、施工機具/86三、施工過程使用的大型施工機械和安全防護設(shè)施塔吊外用電梯物料提升機

3、安全網(wǎng)附著式升降腳手架使用量（臺）領(lǐng)準用證（份）使用量（臺）領(lǐng)準用證（份）使用量（臺）領(lǐng)準用證（份）使用量（張）領(lǐng)準用證（份）使用量（臺）領(lǐng)準用證（份）/四、參與施工的專業(yè)施工單位序號主要的專業(yè)施工單位名稱承建的分部（分項）工程1廣東省化州市城郊建筑工程公司土建、水電、裝修五、建設(shè)工程各主體單位申報施工安全評價意見（一）土建施工單位意見按設(shè)計圖紙及工程合同要求，各單位承包的施工工程已全部完成，對照建筑施工安全檢查標準進行自檢，安全評價申報資料已按規(guī)定整理齊全，單位工程竣工施工安全評價自報 合格 等級。項目經(jīng)理 企 業(yè) 安 全簽 名： 負責(zé)人簽名：年 月 日（二）監(jiān)理單位意 見按設(shè)計文件及工程合

4、同要求，申報單位承包范圍的有關(guān)土建、設(shè)備安裝、裝修工程量已完成，施工安全評價推薦為 等級。監(jiān)理負責(zé)人簽名：年 月 日（三）建設(shè)單位意 見按設(shè)計文件及合同要求，申報單位承包范圍的有關(guān)土建、設(shè)備安裝及裝修的工程量已完成，表中參與施工的單位的專業(yè)施工單位情況屬實，同意施工單位申報辦理單位工程竣工施工安全評價手續(xù)。建設(shè)單位代表簽名： 建設(shè)單位（公章）年 月 日填表說明：1. 單位工程的土建、設(shè)備安裝、裝修等工程量完成后，申報工程竣工施工安全評價由總包單位或與建設(shè)單位簽訂承包合同的專業(yè)施工單位負責(zé)，本表與申報資料一并提交給監(jiān)督該工程項目的安全監(jiān)督機構(gòu)。2. 本表工程概況欄中的主要使用功能是指該建筑物的使用功能，如：住宅、辦公、商業(yè)（若是綜合樓，需把各功能寫上）、學(xué)校、場館