臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文大劑量多巴酚丁胺及臨時(shí)起搏器治療重癥右心室心肌梗死

1、x x 大學(xué)畢業(yè)論文大劑量多巴酚丁胺及臨時(shí)起搏器治療重癥右心室心肌梗死姓 名：_2014年6月25日大劑量多巴酚丁胺及臨時(shí)起搏器治療重癥右心室心肌梗死 作者：李俊勇 陳冰雪 王燕舞 霍江濤 李超穎 孫智敏 【關(guān)鍵詞】 多巴酚丁胺; 臨時(shí)起搏器; 右心室心肌梗死右心室心肌梗死常伴隨緩慢心律失常和頑固性低血壓，甚至出現(xiàn)休克。單純提高心率和增加容量負(fù)荷難以糾正右心梗死導(dǎo)致的右心功能不全，并且隨容量負(fù)荷增加而體循環(huán)淤血癥狀愈加明顯。研究發(fā)現(xiàn)，右心室心肌梗死伴頑固性低血壓患者，除大面積右心室梗死外，同時(shí)存在左心室心功能障礙1。臨時(shí)起搏器置入能夠提高心率，增加心輸出量，大劑量多巴酚丁胺能夠同時(shí)改善左、右心

2、室功能，我們采用臨時(shí)起搏器置入聯(lián)合大劑量多巴酚丁胺治療右心室心肌梗死伴嚴(yán)重并發(fā)癥患者7例，取得明顯效果。1 臨床資料1.1 病例 7例均為糖尿病患者，其中男5例，女2例;平均年齡(63.910.1)歲。7例患者均有急性下壁、右心室梗死的心電圖改變，心肌酶檢查符合急性心肌梗死(ami)變化。平均血壓12.08.0/6.05.3 kpa(1 kpa=7.5 mmhg)，心率3848次/min，心功能(killip)級(jí)。其中，5例合并度房室傳導(dǎo)阻滯，2例合并嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩。均未接受溶栓治療。1.2 治療方法和效果 所有患者除給予ami常規(guī)治療外，均經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈緊急安裝臨時(shí)起搏器，給予多巴胺升

3、壓，706代血漿及生理鹽水補(bǔ)充血容量，第1天補(bǔ)液量3 0004 000 ml，同時(shí)給予胰島素調(diào)整血糖水平。經(jīng)治療患者心率、尿量基本恢復(fù)正常，血壓維持在13.0/8.0 kpa左右，繼續(xù)間斷補(bǔ)液。但3 d后患者出現(xiàn)頸靜脈較前明顯充盈、氣短等，肺部出現(xiàn)濕啰音、黃染，肝臟肋下34 cm可觸及，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶明顯升高，雙下肢中度水腫，有3例患者伴腎功能明顯減退、少尿。即停用擴(kuò)容治療，給予多巴酚丁胺5 g/(kgmin)加入生理鹽水中持續(xù)靜滴，6例患者1 d后體循環(huán)淤血癥狀減輕，血壓回升，減少多巴酚丁胺劑量至23 g/(kg.min)持續(xù)靜滴35 d，患者肺部濕啰音消失，黃染逐漸減退，肝腎功能好轉(zhuǎn)后停

4、用多巴酚丁胺，臨床治愈出院。另1例患者因肝腎功能進(jìn)行性惡化，血液透析后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，多器官衰竭死亡。6例患者中3例2 d后房室傳導(dǎo)阻滯由度轉(zhuǎn)為度。2例于發(fā)病14 d行冠狀動(dòng)脈造影，顯示右冠狀動(dòng)脈近段99%狹窄，左前降支動(dòng)脈30%50%狹窄。2 討論右心室心肌梗死多為右冠狀動(dòng)脈近端閉塞導(dǎo)致右心室銳緣支缺血所致，常累及竇房結(jié)及房室結(jié)動(dòng)脈，出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯。右心室梗死后不能有效排空和向肺部排血，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致低血壓，甚至休克，合并緩慢心律失常會(huì)加重其臨床表現(xiàn)。右心室梗死常規(guī)治療是大量補(bǔ)充等滲鹽液糾正患者絕對(duì)和相對(duì)容量不足而使血壓回升，通過(guò)容量負(fù)荷增加提高右心室壓力而

5、被動(dòng)增加右心室輸出量2。有研究顯示，部分右心室梗死患者接受容量負(fù)荷后平均心臟指數(shù)和血壓無(wú)明顯增加，考慮可能與發(fā)病早期患者血容量的個(gè)體差異有關(guān)3。低血容量者可獲益，血容量正常者右心室前負(fù)荷足以維持其每搏輸出量，故雖經(jīng)容量負(fù)荷治療，心功能無(wú)明顯改善，而過(guò)量給予生理鹽水，則隨容量的增加，病情隨之惡化。 我們發(fā)現(xiàn)本組患者單純補(bǔ)充血容量雖然能夠維持血壓，但體循環(huán)淤血癥狀也隨之加劇，出現(xiàn)動(dòng)脈壓低、靜脈壓高的現(xiàn)象，引起肝臟淤血、腎臟濾過(guò)量小及少尿、無(wú)尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，我們體會(huì)在右心室梗死早期給予容量負(fù)荷治療，一旦血容量正常、血壓穩(wěn)定后，治療的關(guān)鍵在于改善右心室功能。早期臨時(shí)起搏器置入能夠改善急性心肌梗死

6、極早期因嚴(yán)重緩慢心律失常引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，恢復(fù)正常心率，維持血壓，但對(duì)右心室功能影響不大。多巴酚丁胺為合成的兒茶酚胺類(lèi)藥物，可選擇性興奮1腎上腺素能受體，促進(jìn)鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，增加心肌收縮力。病理學(xué)研究證實(shí)，右心室梗死時(shí)有部分心肌細(xì)胞處于頓抑狀態(tài)4，多巴酚丁胺除使正常心肌收縮增強(qiáng)外，還可促使頓抑心肌功能的恢復(fù)，因此在擴(kuò)容后心輸出量不增時(shí)，應(yīng)用多巴酚丁胺有助于改善心輸出量和糾正低血壓狀態(tài)。臨床上由于單純右心室梗死少見(jiàn)，往往合并左心室部分心肌梗死，應(yīng)用多巴酚丁胺可以同時(shí)改善左、右心室功能5。另一方面，多巴酚丁胺用量也是關(guān)系預(yù)后的重要因素。本組1例患者死亡考慮是早期對(duì)多巴酚丁胺劑量掌握不充分

7、，用量不足引起嚴(yán)重并發(fā)癥所致，以后患者均加大用量，平均約250300 mg/d，取得明顯效果。研究顯示，多巴酚丁胺可以降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓，增加右心室收縮功能，劑量7.5 g/(minkg)可降低周?chē)茏枇?，使心衰時(shí)的反射性血管收縮減弱，從而減輕心臟的負(fù)荷，增加心排出量。同時(shí)它還具有促進(jìn)房室傳導(dǎo)及擴(kuò)張腎小動(dòng)脈增加尿量的作用。因此，對(duì)于右心室心梗合并緩慢心律失常及低血壓患者，在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上，應(yīng)用較大劑量多巴酚丁胺可以有效緩解病情，改善預(yù)后。【參考文獻(xiàn)】 1 goto y.ventricular performance in ischemic right ventricular dysfun

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