臨床路徑實(shí)施管理辦法

1、以下是三級(jí)評(píng)審要求與臨床路徑管理委員會(huì)相對(duì)應(yīng)的指標(biāo)：醫(yī)務(wù)部已將要求內(nèi)容作出對(duì)應(yīng)處理（藍(lán)色字體），是否合適？請(qǐng)審核。1有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。評(píng)價(jià)小組、實(shí)施小組已制定，成員還需討論，請(qǐng)審核是否合適？2有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。已初步制定臨床路徑管理辦法，請(qǐng)審核。3將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。臨床路徑目錄已制定請(qǐng)審核5有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。臨床路徑病種知情同意書6對(duì)相

2、關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。計(jì)劃臨床實(shí)施前對(duì)實(shí)施小組開展培訓(xùn)，是否合適？包括臨床路徑病種知情同意書7相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。臨床路徑流程已制定，附流程圖8有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。9對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。11有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。12對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。此內(nèi)容在填報(bào)效果評(píng)價(jià)表單中體現(xiàn)，附：效果評(píng)價(jià)表單13對(duì)執(zhí)行臨

3、床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。效果評(píng)價(jià)表單14對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。15對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。16有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。按照以上，制定本次會(huì)議討論議題如下，是否合適？請(qǐng)指示。1、討論確定髕骨骨折、急性闌尾炎、兒童肱骨髁上骨折中醫(yī)臨床路徑、兒童股骨干骨折中醫(yī)臨床路徑（附臨床路徑表單）。2、討論制定臨床路徑實(shí)施管理辦法臨床路徑實(shí)施流程（附：臨床路徑效果評(píng)價(jià)記錄單、臨床路徑實(shí)施流程圖、變異記錄單、臨床路徑指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表）。3、討論確定第一批臨床路徑實(shí)施小組名單。4、討論制定本委員會(huì)相對(duì)應(yīng)的

4、管理指標(biāo)。委員會(huì)名稱負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度協(xié)助部門/檢查方式質(zhì)控要點(diǎn)內(nèi)容檢查科室臨床路徑管理委員會(huì)按照三級(jí)評(píng)審要求制定1.抽問實(shí)施小組成員1.實(shí)施小組成員對(duì)臨床路徑實(shí)施流程知曉程度知曉 不知曉實(shí)施科室2.查看病歷資料2.臨床路徑病例效果評(píng)價(jià)記錄單有 無(wú)3.臨床路徑病例效果評(píng)價(jià)記錄單3.臨床路徑病例效果評(píng)價(jià)記錄單醫(yī)師簽名有 無(wú)4.查看臨床路徑病種管理知情同意書。4.知情同意書中患者或家屬簽名。有 無(wú)漳州漳州民安骨傷醫(yī)院臨床路徑實(shí)施管理辦法為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200999號(hào)的文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施管理辦法

5、。 一、成立臨床路徑管理評(píng)價(jià)專家小組、各科室成立臨床路徑實(shí)施小組及確立臨床路徑個(gè)案管理員。1、臨床路徑管理委員會(huì)同時(shí)擔(dān)任臨床路徑管理評(píng)價(jià)專家小組的職責(zé)，辦公室暫設(shè)在醫(yī)務(wù)部。2、各臨床科室成立實(shí)施小組，所有成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑管理。 二、工作職責(zé)1、臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)： 制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。 明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。 確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。 組織人員培訓(xùn)。 督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效果評(píng)價(jià)。 定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在

6、的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。 2、臨床路徑實(shí)施小組醫(yī)生職責(zé)： 參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。 決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中加以注明。 對(duì)符合臨床路徑的病例進(jìn)行入徑告知，與患者或患者家屬簽署臨床路徑病種管理知情同意書。 臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。 對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。 定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改進(jìn)服務(wù)的項(xiàng)目。 3、臨床路徑實(shí)施小組護(hù)士職責(zé): 依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。 監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。 負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。 協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。

7、 記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。 負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。 制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。 有變異時(shí)，仔細(xì)記錄臨床路徑變異記錄，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并處理。 定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改進(jìn)服務(wù)的項(xiàng)目。 4、藥劑科的職責(zé): 監(jiān)測(cè)合理用藥。 在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。 協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。 5、臨床輔助科室（檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé): 執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。 協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。 6、病案管理室職責(zé)： 三、臨床路徑的實(shí)施 1、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的確定各科室臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)牟》N，修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及

8、臨床路徑表，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)審議通過后實(shí)施。 2、培訓(xùn)實(shí)施之前臨床路徑管理委員會(huì)組織對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。3、施行 各臨床科室臨床路徑實(shí)施小組評(píng)估確認(rèn)施行臨床路徑管理患者后，住院醫(yī)師與患者或患者家屬簽署臨床路徑病種管理知情同意書，同時(shí)下達(dá)進(jìn)入相應(yīng)病種臨床路徑醫(yī)囑，護(hù)理單元按照醫(yī)囑在病歷記錄首頁(yè)左上角注明“臨床路徑管理”。（是否需要制作專用章？）對(duì)臨床路徑進(jìn)行及時(shí)反饋，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進(jìn)，逐步完善。 4、追蹤與評(píng)價(jià)記錄 所有臨床路徑患者在退出臨床路徑是應(yīng)填寫臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)記錄。手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防

9、性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。四、臨床路徑效果督查實(shí)施臨床路徑后，對(duì)實(shí)施過程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，并進(jìn)行階段性總結(jié)，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)和通報(bào)。 醫(yī)務(wù)部 二一四年八月二十七日臨床路徑實(shí)施流程一、患者入院時(shí),主管醫(yī)師對(duì)患

10、者進(jìn)行初步的檢診工作，主管醫(yī)師、上一級(jí)醫(yī)師或科主任根據(jù)臨床路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院患者能否進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)評(píng)估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，同時(shí)與患者或患者家屬簽署臨床路徑病種管理知情同意書向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，主管醫(yī)師根據(jù)臨床路徑表單開具診療項(xiàng)目，并將臨床路徑表單和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組，二、相關(guān)護(hù)理人員在病歷首頁(yè)左上角及相關(guān)檢查單上加蓋“臨床路徑管理”標(biāo)識(shí)；醫(yī)技科室對(duì)有“臨床路徑管理”標(biāo)識(shí)的相關(guān)檢查優(yōu)先安排檢查。 二、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；三、

11、主管醫(yī)師會(huì)同上一級(jí)醫(yī)師或科室主任根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；四、臨床路徑中主要診療工作和重點(diǎn)醫(yī)囑部分的服務(wù)項(xiàng)目完成后，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)的簽名欄簽名。五、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。（五）相應(yīng)的臨床路徑規(guī)定的其他情形。六、在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，

12、處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。七、在實(shí)施臨床路徑過程中發(fā)生變異時(shí)，按以下步驟處理：（一）記錄主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、 （二）報(bào)告主管醫(yī)師須及時(shí)向上一級(jí)醫(yī)師和實(shí)施小組組長(zhǎng)報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）討論在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)較普通的變異，科內(nèi)組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法；在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，由實(shí)施小組組長(zhǎng)向指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組匯報(bào)，指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。八、主管醫(yī)師應(yīng)協(xié)

13、助護(hù)理人員在每例病人出院后常規(guī)統(tǒng)計(jì)效果評(píng)價(jià)表單，并把表單放入病案中歸檔。（一）手術(shù)病人的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。九、臨床路徑實(shí)施小組指定專人對(duì)臨床路徑病例填報(bào)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的匯總統(tǒng)計(jì)，每月將統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)至醫(yī)務(wù)部。十、臨床路徑實(shí)施

14、小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。醫(yī)務(wù)部 二一四年八月二十七日臨床路徑效果評(píng)價(jià)記錄單姓名： 性別： 病區(qū)： 床位： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 路徑名稱： 護(hù)士簽名： 住院醫(yī)師簽名： 科主任簽名：追蹤與評(píng)價(jià)手術(shù)患者追蹤與評(píng)價(jià)非手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型是 否主要藥物選擇預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)天并發(fā)癥發(fā)生情況是 否計(jì)劃重返手術(shù)室是 次否住院天數(shù) 天手術(shù)后并發(fā)癥是 否手術(shù)前住院天數(shù) 天住院天數(shù) 天住院費(fèi)用手術(shù)前住院天數(shù) 天藥品費(fèi)用住院費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用藥品費(fèi)用病人轉(zhuǎn)歸情況治愈 好轉(zhuǎn)無(wú)效 死亡醫(yī)療

15、耗材費(fèi)用健康教育知曉情況評(píng)價(jià)已知曉不知曉病人轉(zhuǎn)歸情況治愈 好轉(zhuǎn)無(wú)效 死亡患者滿意度 滿 意不滿意不清楚健康教育知曉情況評(píng)價(jià)已知曉不知曉醫(yī)生滿意度 滿 意不滿意不清楚患者滿意度 滿 意不滿意不清楚醫(yī)生滿意度 滿 意不滿意不清楚臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)填寫變異記錄單進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員按醫(yī)囑填寫臨床路徑表單住院醫(yī)師按照臨床路徑表單執(zhí)行是否制定其他診療計(jì)劃依據(jù)臨床路徑出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院退出路徑患者分析變異原因、提出改進(jìn)建議醫(yī)師護(hù)理人員填寫臨床路徑效果評(píng)價(jià)記錄單變異繼續(xù)臨床路徑部分退出臨床路徑簽署臨床路徑病種管理知情同意書下達(dá)進(jìn)入臨床路徑管理醫(yī)囑臨床路徑變異記錄單姓名： 性別： 入院時(shí)間

16、： 住院號(hào)： 病區(qū)： 床位：路徑名稱： 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 科主任簽名：日期原因*對(duì)住院日影響護(hù)士簽名住院醫(yī)生簽名*原因：a.病人家屬因素a1病情變化(含并發(fā)癥)a2入院即合并有其它疾病a3要求其它治療(或會(huì)診)a4無(wú)法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)a5其它_b.醫(yī)生護(hù)士因素b1醫(yī)囑延遲b2執(zhí)行醫(yī)囑延遲b3會(huì)診延遲b4主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材b5主治醫(yī)師決定藥物 b6其它_c.系統(tǒng)因素c1設(shè)備故障c2排定之檢查(驗(yàn))延遲c3檢查(驗(yàn))報(bào)告延遲c4手術(shù)室排刀問題c5沒有合適病床供轉(zhuǎn)出使用c6部門休假致延遲c7其它_d.出院計(jì)劃因素d1病人家屬拒絕出院安排d2家屬無(wú)法依預(yù)出時(shí)間接病人出院d3經(jīng)濟(jì)問題不愿接病人出院d4其它_臨

17、床路徑病種名單一、骨一1、兒童肱骨髁上骨折中醫(yī)臨床路徑2、 兒童股骨干骨折中醫(yī)臨床路徑 二、外科急性闌尾炎臨床路徑 三、骨三 髕骨骨折臨床路徑漳州漳州民安骨傷醫(yī)院臨床路徑病種管理知情同意書姓名： 科室： 住院號(hào)： 診斷： 臨床路徑名稱： 臨床路徑 先生/女士：臨床路徑（clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同

18、醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性。在這個(gè)程序下，您將得到更加規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將臨床路徑病種管理有關(guān)事宜告知如下：1、根據(jù)醫(yī)師對(duì)您的入院診斷，您符合臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。如您同意，您將被納入該病種的臨床路徑。2、住院期間，您將按照臨床路徑病種診療程序接受規(guī)范、透明的治療。如您因個(gè)人意愿不接受臨床路徑，有權(quán)退出，或因病情變異不適合繼續(xù)接受臨床路徑治療，為了不影響您的治療，我們將及時(shí)作出退出臨床路徑管理。如您同意接受臨床路徑治療，請(qǐng)您配合我們完成臨床路徑診療工作，共同努力使您早日恢復(fù)健康。歡迎您對(duì)我們的臨床路徑工作進(jìn)行監(jiān)督?；颊撸ɑ蛭写砣?、親屬）意見：上述告知內(nèi)容本人（或委托代理人、親屬）已知情，經(jīng)慎重考慮，同意（ ）/不同意（ ）（括號(hào)內(nèi)打“”）接受臨床路徑管理。患