醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）科室： 一、制度嚴(yán)謹(jǐn)，責(zé)任明確1、臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組履行相應(yīng)的職責(zé)。2、按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4、明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制6、由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”有事實(shí)與記錄證實(shí)二、制度完善，定期培訓(xùn)1、按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的

2、選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。2、有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3.對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意，相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程4、單病種覆蓋病種達(dá)到相關(guān)文件要求。三、提高臨床路徑與單病種工作質(zhì)量。1、臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)運(yùn)行良好，信息上報(bào)及時(shí)，準(zhǔn)確，保證實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。3、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析及改進(jìn)的具體措施及時(shí)記錄。四、臨床路徑監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1、有對(duì)執(zhí)行“

3、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，符合有關(guān)文件監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2、對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。3、每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施并記錄。4、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。五、匯總，分析，改進(jìn)1、對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查并。2、對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3、對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。4、每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。5、院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)并積極落實(shí)。六、單病種指標(biāo)信息臺(tái)賬準(zhǔn)確，及時(shí)上報(bào)1、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。2、信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位，均有執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單。3、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。4、上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。3、抽查住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象。扣分標(biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分得分存在問(wèn)題整改措施效果評(píng)價(jià)檢查