（醫(yī)學(xué)PPT課件）腦梗塞的病情觀察

1、腦梗塞患者的護(hù)理查房腦梗塞患者的護(hù)理查房1 概概 述述 腦梗死定義腦梗死定義 又稱缺血性腦卒中，又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧，應(yīng)障礙，缺血缺氧，引起的局限性腦組織引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟的缺血性壞死或腦軟化化。腦梗死常見臨床腦梗死常見臨床類型：類型：1. 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞2. 腦栓塞腦栓塞3. 腦血栓形成腦血栓形成2 相關(guān)定義相關(guān)定義1.腔梗：是指持續(xù)性高血壓、小動(dòng)脈硬化引起的一種特殊類型的腦血管缺血性微梗死。是以病理診斷而命名的，是新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。 3.腦血栓形成：即通常所說的腦梗塞（腦梗），是腦梗死中最常見的類型

2、。由于腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織的缺血缺氧，軟化壞死。2.腦栓塞：是指各種栓子（固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙。3 病病 因因 腦腦 血血 栓栓 形形 成成 3.血流動(dòng)力學(xué)改變：血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常等。2.血液流變學(xué)異常及血液流變學(xué)異常及血液成分改變血液成分改變：血液粘滯性增高：如高脂血癥、紅細(xì)胞增多癥等。凝血機(jī)制異常：如血小板減少性紫癜、DIC等1.1.血管壁病變血管壁病變：以

3、動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損壞最常見。其次為先天性血管病，外傷、穿刺導(dǎo)致的血管損傷等4 危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 因因 素素1.可干預(yù)的因素：可干預(yù)的因素： 高血壓； 心臟??； 糖尿病；短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 吸煙、酗酒；高脂血癥；其他，如超重、體力活動(dòng)減少等。2. 無法干預(yù)的因素：無法干預(yù)的因素： 高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等。5 發(fā)發(fā) 病病 特特 點(diǎn)點(diǎn) 多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。 發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA史。 常在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。 多數(shù)患者意識(shí)清楚，生命

4、體征一般無明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語。6 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一）1.根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍：根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍： 頸內(nèi)動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈：最多見，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，常表現(xiàn)為：病變對(duì)側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺障礙，優(yōu)勢(shì)半球損害可有運(yùn)動(dòng)性失語；眼動(dòng)脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過性失明，同側(cè)霍納征；病變側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。7 腦局部動(dòng)脈腦局部動(dòng)脈8 臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（二） 大腦中動(dòng)脈：大腦中動(dòng)脈：較多見，主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙、偏盲（即三偏）,在優(yōu)勢(shì)半球還有失語。9 腦局部動(dòng)脈腦局部動(dòng)脈10 臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)（三） 椎基底動(dòng)脈：椎基底動(dòng)脈

5、：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等癥狀?；讋?dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、意識(shí)障礙、球麻痹，常迅速死亡。11 腦局部動(dòng)脈腦局部動(dòng)脈12 臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)（四）2.根據(jù)癥狀和體征的演進(jìn)過程可分為三種：根據(jù)癥狀和體征的演進(jìn)過程可分為三種：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，一般72h恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過3周。進(jìn)展性卒中：進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重，嚴(yán)重者最后可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。完全性腦卒中：完全性腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于6h內(nèi)達(dá)到高峰，患者可

6、出現(xiàn)完全性偏癱、昏迷。13 輔助檢查 常規(guī)進(jìn)行顱腦CT檢查，但多數(shù)24h內(nèi)CT不顯示密度變化。 MRI:發(fā)病數(shù)小時(shí)后即可顯影 腰椎穿刺檢查：大面積時(shí)腦壓可增高。 腦血管造影：可顯示血栓形成部位、 程度及側(cè)支循環(huán)。 血糖、血脂、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖等。14 治療要點(diǎn)（一）超早期（發(fā)病后1-6h）溶栓治療：常用藥有尿激酶、鏈激酶。調(diào)整血壓：維持在病前稍高水平。降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫 ：20%甘露醇250ml快速靜滴，q6h-q8h?？鼓委煟焊嗡亍⑷A法林。腦保護(hù)治療法：可應(yīng)用亞低溫療法、自由基清除劑（VE、c）、鈣通道阻滯劑（地平類、西比靈）。15 治療要點(diǎn)（二）抗血小板聚集療法：發(fā)病后24h內(nèi)阿司

7、匹林。高壓氧治療：病情平穩(wěn)，呼吸道分泌物少者。其他治療：巴曲酶、降纖酶等降纖治療，預(yù)防血栓形成；腦代謝活化劑：胞二磷膽堿；中藥制劑如丹參、川穹嗪、銀杏制劑等活血化瘀。手術(shù)治療：腦梗發(fā)生在小腦或大面積腦梗所致顱高壓危象者，可行腦室引流、去除壞死組織及去顱骨減壓?？祻?fù)治療：2W-6M2W-6M生命體征正常后盡早康復(fù)治療。16 護(hù)理評(píng)估 現(xiàn)病史：患者，女，70歲，主因2型糖尿病于2014.12.02收入本科.患者自覺近2個(gè)月口干、多飲、多尿癥狀，伴四肢肢端麻木，間有視物模糊。入院查體：T36.7，R20，P80，BP152/88.BS10.9.神志清，查體配合，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0，直，間對(duì)光反射存

8、在，伸舌居中，四肢肌力正常。17 護(hù)理評(píng)估 既往史：高血壓病五年，口服厄貝沙坦1片QD治療。血壓控制不詳 入院診斷：1）2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變？ 2）高血壓?。?級(jí)，高危組） 輔助檢查：入院查血常規(guī)，止血常規(guī)，急診組，心功組，蛋白組都是正常。 12月3日查糖化6.7，鉀3.35mmol 12月3日行頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞18 護(hù)理診斷 軀體移動(dòng)障礙 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、偏癱或平衡能力降低有關(guān) 言語溝通障礙 與語言中樞功能受損有關(guān) 感知改變 與腦卒中引起感覺功能障礙有關(guān) 生活自理缺陷 與偏癱、認(rèn)知障礙、體力不支有關(guān) 焦慮 與偏癱、失語有關(guān) 潛在并發(fā)癥 壓

9、瘡、肺部感染，出血19 護(hù)理措施（一）護(hù)理措施（一）1. 一般護(hù)理一般護(hù)理休息：休息：保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識(shí)障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療。飲食護(hù)理：飲食護(hù)理：經(jīng)口或鼻飼管，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據(jù)病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。20 護(hù)理措施（二）護(hù)理措施（二）生活護(hù)理：生活護(hù)理：協(xié)助和指導(dǎo)患者完成日常生活，如洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服等。保持床單位整潔干燥，對(duì)不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚清潔。恢復(fù)期要求患者盡量獨(dú)立完成生

10、活自理活動(dòng)，以增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。安全護(hù)理：安全護(hù)理：對(duì)有意識(shí)障礙和躁動(dòng)的患者，注意安全防護(hù)，床邊要加護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。21 護(hù)理措施（三）護(hù)理措施（三）2.病情觀察病情觀察 密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否為梗塞灶擴(kuò)大或合并顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。22 護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（四）3.用藥護(hù)理：用藥護(hù)理：按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。 使用溶栓、抗凝藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及

11、凝血酶原時(shí)間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時(shí)觀察溶栓后肢體功能恢復(fù)情況。 使用甘露醇時(shí)注意觀察有否血尿及無尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。 若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理。23 病情觀察病情觀察 意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)的改變是最早反應(yīng)腦損傷的一項(xiàng)指標(biāo)，是觀察病情進(jìn)展的重要體征。通過呼喚患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反射等了解患者是情醒嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄，還是昏迷等意識(shí)障礙的程度。24 病情觀察 瞳孔的變化 觀察瞳孔（以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔）是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。如一側(cè)瞳孔散大，說明顱內(nèi)壓增高

12、；雙側(cè)瞳孔呈持續(xù)針尖樣縮小為腦橋出血的特征；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有生命體征的改變，提示病情危重。25 病情觀察 生命體征 生命體征隨著病情變化而變化。隨著梗死灶的增大，顱內(nèi)壓可相應(yīng)增高，脈搏緩慢而有力，呼吸變慢，血壓代償性增高。血壓過低，會(huì)引起腦供血不足，可加重腦部病變。因此血壓控制在適當(dāng)水平很重要。26 病情觀察 其他方面的觀察 1）觀察肢體癱瘓情況:詳細(xì)觀察肢體癱瘓時(shí)間、部位、程度以及肌力情況。2）有無抽搐發(fā)作：注意抽搐發(fā)作的部位、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、間隔時(shí)間、瞳孔對(duì)光反射是否存在、是否有舌、唇咬傷、大小便失禁以及大腦強(qiáng)直；3）頭痛：腦梗塞患者可出現(xiàn)輕微的頭痛，多為隱痛，疼痛部位多在

13、梗死部位，如伴有顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)劇烈頭痛；4）嘔吐：大面積梗死伴顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)注意觀察嘔吐物的量、性質(zhì)、顏色、次數(shù)27 護(hù)理措施（五）護(hù)理措施（五）4.康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理 應(yīng)本著循序漸進(jìn)，活動(dòng)量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，被動(dòng)與主動(dòng)，床上與床下相結(jié)合，語言訓(xùn)練與肢體鍛練相結(jié)合的原則開展康復(fù)訓(xùn)練。 急性期應(yīng)以臨床搶救為主，注意肢體置于良好功能位；患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48h，可開始康復(fù)治療。 對(duì)意識(shí)障礙的患者，根據(jù)障礙的程度，進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練。如意識(shí)模糊者，糾正其錯(cuò)誤的，提供正確的，幫助患者恢復(fù)記憶力；對(duì)嗜睡患者避免刺激。28 護(hù)理措施（六）護(hù)理措施（六） 對(duì)言語障礙

14、的患者，予心理支持，體貼、關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)病人大聲說話，多溝通，可選擇簡(jiǎn)單的非語言的交流如手勢(shì)、畫圖等，共同制定語言康復(fù)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地、有重點(diǎn)地進(jìn)行訓(xùn)練。如運(yùn)動(dòng)性失語者側(cè)重于口語表達(dá)，感覺性失語者側(cè)重于聽、理解，構(gòu)音障礙者側(cè)重于構(gòu)音器官訓(xùn)練。 對(duì)感覺障礙者，用溫水擦洗感覺障礙的身體部分，以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺的恢復(fù)；同時(shí)可進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩等。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋和冰袋，需用熱水袋保暖時(shí)水溫不超過50。29 護(hù)理措施（七）護(hù)理措施（七） 對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的患者，告知早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性，使其配合護(hù)理人員及家屬幫助的活動(dòng)肢體和定時(shí)翻身。保持患肢關(guān)節(jié)功能位置，如上肢關(guān)節(jié)保持輕

15、微的背屈；肘關(guān)節(jié)微屈曲，手中可握一手帕；下肢注意足背與小腿成直角，膝關(guān)節(jié)下及外側(cè)放一小枕墊好，以保持膝關(guān)節(jié)微屈曲及防止髖關(guān)節(jié)外旋外展。重視對(duì)患側(cè)的刺激及保護(hù)，教會(huì)家屬協(xié)助患者鍛煉的方法與注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者做力所能及的活動(dòng)，指導(dǎo)患者使用自助工具，訓(xùn)練病人平衡和協(xié)調(diào)能力，積極配合理療、按摩、針灸等輔助治療。30 護(hù)理措施（八）護(hù)理措施（八）5.心理護(hù)理心理護(hù)理 提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過分依賴心理，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，列舉一些成功的病例，增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。31 護(hù)理評(píng)價(jià) 肌力

16、是否增加，平衡功能有否改善； 有無壓瘡、燙傷、跌傷、誤吸等發(fā)生； 感覺障礙和視力障礙是否好轉(zhuǎn)； 能否通過手勢(shì)、表情、實(shí)物、書寫等方式進(jìn)行有效的非語言溝通或通過簡(jiǎn)單發(fā)音，簡(jiǎn)短語句進(jìn)行溝通； 能否自主進(jìn)食，進(jìn)食量有無增加，進(jìn)食過程有無嗆咳，營養(yǎng)狀況是否得到改善； 焦慮感有無減輕或已消除； 能否積極尋求健康信息，按要求積極配合治療和護(hù)理。32 健健 康康 宣宣 教（一）教（一）疾病知識(shí)宣教：疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹腦梗的基本知識(shí)，使患者及家屬了解本病的病因及預(yù)后，積極治療原發(fā)病，及早干預(yù)危險(xiǎn)因素。發(fā)病后及時(shí)治療，以便早期溶栓治療，盡早恢復(fù)健康。飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：生活起居要有規(guī)律，合理膳食，保證足夠的營養(yǎng)，飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素、高蛋白，保持大便通暢；克服不良嗜好，忌煙酒及辛辣食物，忌暴飲暴食。用藥指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，并熟知所服藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查，若有