甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查幻燈片

1、 甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查1 激素測定激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白測定尿碘測定尿碘測定甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查2.血清甲狀腺激素測定 TT4、TT3、 FT4和FT3血清TSH測定降鈣素測定（calcitonin，CT） 3.甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4 經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來，T3是甲狀腺激素（TH）在組織中的生物活性形式結(jié)合型TH 是激素的貯存和運(yùn)輸形式，循環(huán)中T3 約99.7%特異性與TBG結(jié)合，

2、循環(huán) T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合 甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG） 6075% 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10%4.游離型TH是TH的活性部分，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化影響游離T4（FT4）僅約0.02%；游離T3 （ FT3）約 0.3%,總T4（TT4）、總T3 （TT3）為結(jié)合型與游離型之和多采用競爭免疫測定法，非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代核素標(biāo)記，免疫測定中的標(biāo)記抗體法（labeled antibody methods）是目前FT4和FT3自動化測定中應(yīng)用最多的方法5.正常成人血清TT4水平為64

3、154 nmol/L（512 g/dl），TT3為1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）， 不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異正常成人血清FT4為925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）， FT3為2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL），不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大TT4、TT3 反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)。甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化6.甲亢： TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早 TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)診斷更敏感 T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高甲減： TT4降低更明顯，早期T

4、T3可正常，在甲減診斷中起關(guān)鍵作用 許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低7.凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結(jié)果，對TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥；雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等藥物使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥；雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、利福平等多種藥物有上述情況時應(yīng)測定游離TH 8. TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo) FT4和 FT3測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差 疾病影響：血清 TBG明顯異常、家族性

5、異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及腎衰等 藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英鈉、利福平等 FT49.TSH測定方法 主要 靈敏度 功能 方法 （mU/L） 第一代 RIA 12 診斷臨床甲減，無法診斷甲亢 第二代 IRMA 0.10.2 可以診斷甲亢第三代 ICMA 0.010.02第四代 TRI 0.001* 第二代 敏感TSH（ sTSH）測定 第三、四代 超敏TSH（uTSH）測定建議選擇第三代以上的TSH測定方法10.各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍TSH正常值參考范圍：0.3-5.0mIU/L，95%嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L，建議將血清T

6、SH上限降低到2.5 mIU/L（未達(dá)成共識）TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化11.甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy 診斷亞臨床甲狀腺疾病監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療：TSH靶值0.22.0 mIU/L，老年人0.53.0 mIU/L甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者TSH檢測，建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.0210mIU/L)，并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定12.中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于1

7、0mIU/L，若TSH正常或輕度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題13.監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療 低?；颊?TSH靶值0.10.5 mIU/L（低?；颊撸褐甘中g(shù)及131I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時未見甲狀腺外131I攝取） 高?；颊逿SH靶值0.1 mIU/L（高危患者：指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（W

8、BS）時可見甲狀腺外131I攝?。?4.甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn) 成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素，正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)10 ng/L (pg/ml)15.主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測，MTC手術(shù)前及手術(shù)后2周和6個月測定降鈣素和CEA，如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水

9、平均測不出，才能排除存在殘留組織或復(fù)發(fā)的可能性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性16.鑒別MTC以外疾病所引起降鈣素水平增高：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤良性C細(xì)胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┘胺只图谞钕侔?其它疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等17.鑒別MTC以外疾病所引起降鈣素水平增高：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管

10、和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤良性C細(xì)胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┘胺只图谞钕侔?其它疾?。耗I病（嚴(yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等18.MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素前體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)時，降鈣素水平僅輕度增高。非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116 aa）明顯增高，成熟降鈣素水平正常或輕度增高，要求采取較特異性檢測方法19.甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TSH受體抗體（TRAb）20. 甲狀腺微粒體抗體（TPOAB）一組針對不同抗原決定

11、簇的多克隆抗體，診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)陽性切點(diǎn)值（cut-off value）變化很大，各實(shí)驗(yàn)室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異21.診斷自身免疫性甲狀腺疾病自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素在干擾素、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素Downs綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎危險因素流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素22. 甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用Tg和TgAb均是高

12、度異質(zhì)性的，測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高23.自身免疫甲狀腺疾病的診斷，意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化與TPOAb有一致性分化型甲狀腺癌(DTC)，血清TgAb測定主要用作血清Tg測定的輔助檢查血清中即使存在低水平TgAb也可干擾大多數(shù)方法所進(jìn)行Tg測定，視所用Tg測定方法，可引起Tg水平假陰性、假性偏低或增高，送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Tg測定的每一份血清標(biāo)本均應(yīng)同時測定TgAb24.促甲狀腺激素受體抗體（TRAB）廣義的TRAb至少有二大類： TSH受體抗體（狹義TRAb）。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能 TSH刺激抗體（TSAb)：具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體 TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)：具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體25. 促甲狀腺激素受體抗體（TRAB）個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化TRAb測定方法：測定TRAb(指TBII)）采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測的項(xiàng)目測定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于