手術(shù)室規(guī)章制度

1、目錄手術(shù)室管理制度 3-4頁(yè)潔凈手術(shù)室管理制度 4-6頁(yè)手術(shù)室安全管理制度 6頁(yè)手術(shù)室安全核查制度 6-8頁(yè)手術(shù)室接送病人制度 8-9頁(yè)手術(shù)室術(shù)中輸血制度 9-10頁(yè)手術(shù)室藥品管理制度 10-11頁(yè)手術(shù)室術(shù)中安全用藥制度 11-13頁(yè)術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行制度特別說(shuō)明 13頁(yè)手術(shù)物品清點(diǎn)制度 13-14頁(yè)術(shù)中輔診檢查制度 14頁(yè)手術(shù)室交接班制度 14-15頁(yè)護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度 15-16頁(yè)危重病人搶救工作制度 16-17頁(yè)手術(shù)室護(hù)士術(shù)前/術(shù)后訪視制度 17-18頁(yè)手術(shù)標(biāo)本管理制度 18-20頁(yè)手術(shù)室門禁管理制度 20-21頁(yè)手術(shù)室參觀制度 21-22頁(yè)手術(shù)室手術(shù)間管理制度 22-23頁(yè)手術(shù)室值班室

2、管理規(guī)定 23頁(yè)手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入制度 24頁(yè)手術(shù)室交接班制度 24-25頁(yè)外來(lái)醫(yī)療器械管理制度 25-26頁(yè)手術(shù)室無(wú)菌物品管理制度 26-27頁(yè)手術(shù)室患者壓瘡管理制度 27-28頁(yè)手術(shù)室職業(yè)防護(hù)制度 28-29頁(yè)手術(shù)室患者跌倒報(bào)告制度 30-31頁(yè)手術(shù)室工人制度 31-32頁(yè)手術(shù)室一次性物品管理制度 32-33頁(yè) 特殊感染手術(shù)管理制度 33-35頁(yè)手術(shù)室消毒隔離制度 35-38頁(yè)手術(shù)室儀器設(shè)備管理制度 38-39頁(yè)手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備管理、手術(shù)器械物品的存放規(guī)定 39-40頁(yè)圍手術(shù)期患者安全管理制度 40-43頁(yè)手術(shù)部位標(biāo)示制度 44頁(yè)手術(shù)患者身份識(shí)別制度 44-45頁(yè)手術(shù)室衛(wèi)生清掃制度 45頁(yè)手術(shù)室

3、醫(yī)療廢物管理制度 45-47頁(yè)手術(shù)室無(wú)菌操作原則 47-48頁(yè)手術(shù)室十大安全質(zhì)量目標(biāo) 48-54頁(yè) 手術(shù)室手消毒規(guī)定 54-56頁(yè)手術(shù)室洗手制度57-58頁(yè)手術(shù)室管理制度1、 凡手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則保持室內(nèi)肅靜和整潔。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，必須穿著手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2、 進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀二人以上的需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)的同意，參觀和見習(xí)手術(shù)者應(yīng)接受院方人員的指導(dǎo)、不得任意游走及出人。3、 手術(shù)室的藥品、器材、敷料均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管放在固定位置。各種急診手術(shù)的全套器材、電器和應(yīng)急設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時(shí)須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。麻醉

4、藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過(guò)仔細(xì)查對(duì)方可使用。4、 手術(shù)前后應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等物品的數(shù)量并及時(shí)收拾干凈被血液污染的器械和敷料，做好終末處理工作。5、 手術(shù)室實(shí)施24小時(shí)無(wú)假日專人值班，以隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。6、 對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因及時(shí)糾正。7、 手術(shù)室每周徹底清掃消毒一次每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次包括空氣、醫(yī)務(wù)人員手、消毒后的物品8、 負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。9、 常規(guī)手術(shù)的通知單須手術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急診手術(shù)須值班醫(yī)師跟隨患者一同進(jìn)入手術(shù)室。10、 接手術(shù)病人時(shí)帶病歷并核對(duì)病人科別、姓名、性別、年齡、床位、住院

5、號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。擇期病人須穿病號(hào)服進(jìn)入手術(shù)室.潔凈手術(shù)室管理制度 一、環(huán)境管理1、做好人員及各種物品在手術(shù)室的出入管理。2、潔凈手術(shù)室不得使用有粉手套。3、嚴(yán)禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁鴪?bào)等帶入手術(shù)間。4、急診手術(shù)要在手術(shù)部的最外側(cè)手術(shù)間內(nèi)實(shí)施，感染手術(shù)要在靠近污物通道的手術(shù)間內(nèi)實(shí)施。5、接臺(tái)手術(shù)設(shè)備連續(xù)運(yùn)行，間隔時(shí)間要保證足夠自凈時(shí)間。二、預(yù)防感染管理1、一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中采用濕布擦拭。2、進(jìn)入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)在進(jìn)入前安裝完畢，擦拭干凈。3、手術(shù)結(jié)束后應(yīng)立即清場(chǎng)、擦拭、整理各類物品。4、術(shù)畢清除各種污物，并分類袋內(nèi)密封，從污物

6、通道運(yùn)出。5、每天手術(shù)前、后，及接臺(tái)手術(shù)均用消毒液擦拭1次無(wú)影燈、器械車、麻醉桌、手術(shù)床、壁柜等各種器材表面及地面。6、對(duì)工作人員穿過(guò)的隔離鞋，用畢進(jìn)行清潔消毒。7、每周所有設(shè)備及地面徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)1次。8、每天對(duì)回風(fēng)口裝置清洗1次。9、每周對(duì)回風(fēng)網(wǎng)用500mg/l含氯消毒劑濕拭消毒一次。10、每月對(duì)潔凈手術(shù)部空氣、器材表面進(jìn)行采樣做細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)溫濕度進(jìn)行檢測(cè)一次。并將結(jié)果登記備案。11、每3-4個(gè)月將初效、6月中效過(guò)濾器更換1次。每年更換高效過(guò)濾網(wǎng)1次。三、監(jiān)測(cè)管理1、手術(shù)室感染控制小組每月做空氣、手、物表、消毒劑等的監(jiān)測(cè)抽檢和監(jiān)控工作整改小結(jié)。2、空氣潔凈度監(jiān)測(cè)采用“多點(diǎn)布控采樣”

7、檢測(cè)法。四、設(shè)備管理1、設(shè)備科專人每天檢查控制板上空調(diào)顯示數(shù)據(jù)，每周檢測(cè)空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行情況。2、設(shè)備科專人做好維護(hù)保養(yǎng)工作。建立維護(hù)保養(yǎng)日志。3、潔凈急診手術(shù)間的送風(fēng)系統(tǒng)，應(yīng)24h維持在低速運(yùn)行狀態(tài)，保證手術(shù)室恒溫、恒濕和潔凈度。4、其他手術(shù)間至少應(yīng)在術(shù)前30分鐘將層流打開，維持低速運(yùn)行狀態(tài)的手術(shù)間，術(shù)前3040min調(diào)至高速運(yùn)行。5、長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有使用的手術(shù)間，啟用時(shí)應(yīng)首先清潔送風(fēng)口濾網(wǎng)，并至少提前3h開機(jī)運(yùn)行。6、根據(jù)季節(jié)變換，相應(yīng)調(diào)控適宜溫濕度。7、做好層流手術(shù)室的運(yùn)行安全管理。人員要熟悉消防器材使用、安全通道位置。手術(shù)室安全管理制度一、手術(shù)室應(yīng)24h有護(hù)士值班，隨時(shí)配合急診手術(shù)。二、手術(shù)期間

8、應(yīng)注意病人的體位，床單平整、干燥，觀察受壓部位皮膚，必要時(shí)按摩，防止壓瘡。為防止煩燥病人墜床，可用約束帶保護(hù)，需有人看護(hù)。三、手術(shù)室電器設(shè)備，如電刀、插座應(yīng)定期檢查。手術(shù)結(jié)束時(shí)及時(shí)切斷電源。四、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。值班人員巡視各手術(shù)間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的安全，發(fā)現(xiàn)意外情況立即報(bào)告有關(guān)部門、院部領(lǐng)導(dǎo)。非值班人員勿任意進(jìn)入手術(shù)室。五、妥善保存標(biāo)本，及時(shí)送檢并記錄。六、對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生嚴(yán)格管理，實(shí)習(xí)護(hù)士必須在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。七、定期檢查接送平車、手術(shù)臺(tái)等性能，防止零部件、螺絲帽松動(dòng)或脫落，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。手術(shù)室安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉

9、醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入

10、物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記

11、錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。手術(shù)室接送病人制度接送病人一律使用平車，按平車運(yùn)送法轉(zhuǎn)運(yùn)，運(yùn)送途中上好護(hù)欄并妥善約束，注意保暖，保護(hù)病人頭部及手足，防止撞傷、墜床；保持輸液輸血及各種引流通暢，防止脫落，保證病人安全。一、接病人1、平診手術(shù)由巡回護(hù)士提前電話通知相應(yīng)科室，然后持手術(shù)通知單到病房與責(zé)任護(hù)士詳細(xì)交接清楚并在交接記錄單上雙簽字，方

12、可接入手術(shù)室。2、接臺(tái)及急診手術(shù)持手術(shù)通知單，于手術(shù)安排時(shí)間提前接病人入手術(shù)室。3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，仔細(xì)核對(duì)病人病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（側(cè)向）、手術(shù)標(biāo)識(shí)及手術(shù)用物等。4、檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括禁食、術(shù)前用藥、備皮情況、手術(shù)同意書、手術(shù)審批書、輸血同意書；病人須更換清潔病員服，貴重物品如飾品、手表、現(xiàn)金及假牙等勿帶入手術(shù)室；有傷口者更換敷料，有引流袋（如尿袋）者須更換后才能入手術(shù)室。5、與病房護(hù)士共同清點(diǎn)帶入手術(shù)室的物品（如病歷、x片）及藥品，病人私人物品不得帶入手術(shù)室。6、與患者家屬再次核對(duì)相關(guān)信息，做好環(huán)境介紹。7、在手術(shù)室交換廳給患者戴上手術(shù)帽

13、，再次核對(duì)。送入手術(shù)間，做好心理護(hù)理，約束病人。二、送病人1、送病人前，提前通知相關(guān)科室。擦干病人切口周圍血跡，固定好引流管，貼好標(biāo)示。為病人整理衣容。離開手術(shù)間時(shí)做好安全核查工作。2、重危病人運(yùn)送途中須有手術(shù)醫(yī)生陪同。3、與病房護(hù)士詳細(xì)交接并簽字。交接內(nèi)容：病人意識(shí)、病人術(shù)中情況、引流管、靜脈通道、出入液量、所帶物品、藥品及術(shù)后（麻醉后）注意事項(xiàng)等。并在交接記錄單上雙簽字。手術(shù)室術(shù)中輸血制度一、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請(qǐng)單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫(kù)。二、術(shù)中需輸血時(shí)，應(yīng)由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時(shí)聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，用取血箱取血，

14、以免發(fā)生差錯(cuò)。三、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)病人姓名、住院號(hào)、血型及輸血申請(qǐng)單等，取血人在血庫(kù)查對(duì)1次，麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士查對(duì)1次，輸血或加血者查對(duì)1次。四、按手術(shù)進(jìn)行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，立即停止輸血并保留余血備查。凡輸兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在兩代血之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。五、輸血畢，保留血袋24小時(shí)于冰箱內(nèi)，以備查對(duì)。六、輸血后將標(biāo)簽規(guī)范粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單備查，配血單上雙方簽字。七、輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單。八、建立取血登記本。九、輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)。手術(shù)室藥品管理制度一、手術(shù)室設(shè)立急救藥品柜，并指定一名護(hù)士專門負(fù)

15、責(zé)藥品管理。二、急救藥品兩班交接，查對(duì)清點(diǎn)并登記，每周專人查對(duì)清點(diǎn)。三、手術(shù)室護(hù)士對(duì)藥名，劑型，外觀等相似相近的藥品具有識(shí)別能力。四、有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品，肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。五、手術(shù)過(guò)程中使用的安瓿應(yīng)保留至手術(shù)結(jié)束，再次核對(duì)無(wú)誤后方可丟棄。搶救病人時(shí)使用的安瓿應(yīng)保留24小時(shí)方能丟棄。六、肌注、靜脈用藥須與外用藥分開放置，易燃易爆藥品、對(duì)人體有損害的藥品應(yīng)妥善保管，遠(yuǎn)離火源或人群，并寫有明顯警句提示他人。七、麻醉藥、劇毒藥和貴重藥必須上鎖，建立嚴(yán)格的領(lǐng)取制度，由麻醉護(hù)士管理，每天清理毒、麻藥處方和基數(shù)，發(fā)現(xiàn)不符及時(shí)查明原因。（或麻醉醫(yī)

16、生專人專柜專鎖管理），普通藥有基數(shù)，由管藥護(hù)士管理，每天下午3點(diǎn)鐘接藥并登記。八、需要低溫儲(chǔ)存的藥品應(yīng)置于冰箱內(nèi)保存，每周定期清理一次，保持冰箱內(nèi)整潔。九、藥品基數(shù)不應(yīng)太多，以免過(guò)期。一般常用藥品實(shí)行每天藥房發(fā)藥制，麻醉藥、貴重藥則根據(jù)每天使用情況領(lǐng)取。十、定期檢查藥品柜的基數(shù)，發(fā)現(xiàn)過(guò)期、變色、渾濁或標(biāo)簽?zāi)：磺宓乃幤穲?jiān)決銷毀丟掉，不得使用。手術(shù)室術(shù)中安全用藥制度1、 堅(jiān)持查對(duì)制度，給藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。三查：操作前查、操中查、操作后再查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、有效期。2、 手術(shù)中給藥多為口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)訴一遍確認(rèn)無(wú)誤后，雙人核查藥物正確，再和醫(yī)生確定醫(yī)囑無(wú)誤后方可

17、使用。三、手術(shù)室用藥要求快速、及時(shí)、準(zhǔn)確，搶救病人時(shí)更是分秒必爭(zhēng)，護(hù)士應(yīng)熟悉常用藥品的藥理作用、用途、劑量、用法、不良反應(yīng)和配伍禁忌，以利于及時(shí)搶救。四、搶救時(shí)用藥復(fù)述醫(yī)生口頭醫(yī)囑后給藥，空安瓿保留24小時(shí)，搶救結(jié)束后據(jù)實(shí)補(bǔ)記。五、用藥后要密切觀察病人用藥后反應(yīng)及病情變化。六、掌握正確的給藥途徑和使用方法，用藥前查看藥物皮試結(jié)果，陰性方可給藥。用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)，檢查液體的質(zhì)量，無(wú)誤后方可使用。七、液體內(nèi)加入藥品時(shí)，要標(biāo)明加入藥品的名稱和劑量。輸血時(shí)禁止加入其它藥物。八、在加壓輸血、輸液時(shí)，嚴(yán)密觀察，以防大量氣體進(jìn)入，形成空氣栓塞。九、搶救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充。應(yīng)保持一定的基數(shù)，定期

18、檢查、定位排列、定位存放，隨時(shí)使用登記。十、高危藥品標(biāo)識(shí)醒目，單獨(dú)存放。十一、手術(shù)室外用消毒劑較多，護(hù)士必須了解每種消毒劑的用法、有效濃度、消毒的時(shí)間以及對(duì)人體和物品有無(wú)損害的特點(diǎn)，同時(shí)指導(dǎo)其他有關(guān)人員正確使用。十二、術(shù)前30分鐘使用的抗生素必須要有臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單，并有皮試結(jié)果及護(hù)士簽名。若使用了的必須在醫(yī)囑執(zhí)行單上登記并入病歷保留。術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行制度特別說(shuō)明1、 術(shù)中，由主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，由巡回護(hù)士執(zhí)行并應(yīng)復(fù)誦1遍，會(huì)同另1人核對(duì)藥名、濃度、劑量，再次和醫(yī)生確定醫(yī)囑核對(duì)無(wú)誤后方可使用。2、 用藥后，應(yīng)保留空瓶，以備核對(duì)，待手術(shù)結(jié)束后方可棄去。3、 執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應(yīng)在病歷醫(yī)

19、囑欄內(nèi)做好記錄，同時(shí)告知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。手術(shù)物品清點(diǎn)制度一、手術(shù)開始前器械護(hù)士整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料等數(shù)目每次2遍，做到核查-記錄，巡回護(hù)士將數(shù)字準(zhǔn)確記錄在器械清點(diǎn)單上，術(shù)中臨時(shí)增加的器械或敷料應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。當(dāng)關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前巡回護(hù)士、器械護(hù)士應(yīng)再次清點(diǎn)記錄單上各物品并與術(shù)前登記的數(shù)字核對(duì)無(wú)誤，縫合至皮下時(shí)，再清點(diǎn)1次。二、清點(diǎn)物品前巡回護(hù)士應(yīng)將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶徹底清理，于手術(shù)開始前全部送出手術(shù)間。三、器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回術(shù)中使用過(guò)的器械，收回縫扎線的殘端，醫(yī)師不應(yīng)自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得堆放在手術(shù)區(qū)。四、深部手術(shù)填入紗布

20、、紗墊或留止血鉗時(shí)術(shù)者應(yīng)及時(shí)報(bào)告助手或器械護(hù)士防止遺漏，以便清點(diǎn)。若做深部膿腫或多發(fā)膿腫切開引流時(shí)創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引流物應(yīng)將其種類、數(shù)量記錄于術(shù)中護(hù)理記錄單上術(shù)畢手術(shù)醫(yī)師再將其記錄于手術(shù)記錄內(nèi)取出時(shí)應(yīng)與記錄單數(shù)目相符。五、體腔或深部組織手術(shù)時(shí)宜選用顯影紗布紗墊。六、凡手術(shù)臺(tái)上掉下的器械、敷料等物品均應(yīng)及時(shí)揀起放在固定地方未經(jīng)巡回護(hù)士允許任何人不得拿出室外。術(shù)中輔診檢查制度一、凡術(shù)中需進(jìn)行有關(guān)輔診檢查如攝片、造影、穿刺活檢、冰凍切片、超聲與內(nèi)窺鏡檢查等，均應(yīng)手術(shù)前一日由主管醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系，做好充分準(zhǔn)備，指派專人配合。二、術(shù)中進(jìn)行輔診檢查時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助做好聯(lián)系和準(zhǔn)備工作，并注意無(wú)菌管理。

21、輔診人員進(jìn)入手術(shù)間前，應(yīng)按規(guī)定更換服裝，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。三、檢查操作完畢后，及早做出報(bào)告，以縮短手術(shù)等待時(shí)間。四、洗手護(hù)士須注意臺(tái)上無(wú)菌管理，若標(biāo)本需冰凍切片者，巡回護(hù)士應(yīng)盡快將標(biāo)本及檢驗(yàn)單交與專人管理人員，專人管理人員及時(shí)送檢。半小時(shí)取回冰凍報(bào)告交手術(shù)醫(yī)生查看，嚴(yán)禁電話聽病檢結(jié)果。手術(shù)室交接班制度一、晨間交接班制度1、每日7：55交班，由夜班護(hù)士向全體護(hù)士交前日手術(shù)、急診、搶救工作及當(dāng)日手術(shù)準(zhǔn)備、更改情況。向器械護(hù)士交手術(shù)用畢器械，向敷料護(hù)士交接敷料使用情況。交手術(shù)室安全借物及儀器設(shè)備破損維修能否正常使用情況2、交班時(shí)如有未完成的手術(shù)應(yīng)按術(shù)中交班制度詳細(xì)交接。3、值班者須按統(tǒng)一模式使用醫(yī)學(xué)

22、術(shù)語(yǔ)填寫交班本，字跡整齊清晰，準(zhǔn)確真實(shí)。4、護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)天工作及傳達(dá)有關(guān)通知。5、參加交班的全體人員必須服裝整齊安靜認(rèn)真地聽取晨會(huì)所交的所有問(wèn)題以便做好準(zhǔn)備。二、術(shù)中交接班制度1、手術(shù)過(guò)程中，在允許的前提下做好臺(tái)上臺(tái)下護(hù)士的交接班工作。2、洗手護(hù)士在交接時(shí)應(yīng)清楚講明手術(shù)目前狀況，針線使用情況，敷料使用情況，如屬于最后交接時(shí)必須嚴(yán)格交接所有敷料和器械的數(shù)量。如出現(xiàn)問(wèn)題交不清的由交班者負(fù)責(zé)，接不清的由接班者負(fù)責(zé)。3、暫時(shí)交接班的護(hù)士要盡快處理自己的問(wèn)題盡快返回自己的崗位。任何時(shí)刻交接班的護(hù)士都必須嚴(yán)格按照洗手規(guī)則洗手上臺(tái)。4、原則上大手術(shù)中途不允許洗手護(hù)士交接班，特殊情況需請(qǐng)示后視情況決定。手術(shù)室

23、護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度一、科室建立事故、差錯(cuò)登記本由本人及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果，護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查定期討論和總結(jié)。二、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)積極采取搶救措施以減少和消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。三、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)責(zé)任者要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)護(hù)理部，重大事故要立立即報(bào)護(hù)理部。差錯(cuò)事故責(zé)任者應(yīng)在3天內(nèi)提交書面檢查材料。四、發(fā)生差錯(cuò)事故的各種有關(guān)記錄、化驗(yàn)單及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管不得擅自涂改、銷毀并保留病人的標(biāo)本以備鑒定研究之用。五、差錯(cuò)事故發(fā)生后按性質(zhì)情節(jié)輕重，分別組織全科、有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)、汲取教訓(xùn)、改進(jìn)工作、并確定差錯(cuò)事故性質(zhì)，提出處理

24、意見。六、發(fā)生差錯(cuò)事故的個(gè)人如不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞，事后被發(fā)現(xiàn)按情節(jié)給予處理。七、為弄清事實(shí)真相應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見并討論，允許本人參加發(fā)表意見，決定處分時(shí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育以達(dá)到幫助提高的目的。危重病人搶救工作制度 一、一切以病人為中心，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，保證搶救工作的順利進(jìn)行。二、各類搶救儀器功能良好，器材完好適用，各種搶救用物配套完整，且隨時(shí)處于備用狀態(tài)三、搶救車內(nèi)物品、藥品統(tǒng)一規(guī)范放置，用后隨時(shí)補(bǔ)充。搶救車專人管理，在每次搶救后負(fù)責(zé)檢查，并且每日清點(diǎn)并記錄。專人每周抽查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月抽查一次，并有記錄。四、定期進(jìn)行各種急救理論知識(shí)和實(shí)際操作的培訓(xùn)，并列入考核內(nèi)容。五、遇有搶救病人

25、，立即通知值班醫(yī)生，并充分利用現(xiàn)有人力，進(jìn)行搶救。若遇到大批傷員，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，通知應(yīng)急小組成員加班。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭(zhēng)，進(jìn)行初步的緊急處理：安置好病人臥位、打開氣道，給予吸氧，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予藥物進(jìn)行搶救。洗手護(hù)士備好手術(shù)所需器械，密切配合手術(shù)醫(yī)生，注意各器械的完整性，同事做好各器械的清點(diǎn)。六、準(zhǔn)確記錄病情、搶救過(guò)程、時(shí)間及所用的各種搶救藥物。七、原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況若需執(zhí)行口頭醫(yī)囑，須兩人核對(duì)，并要重復(fù)一次，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。保留安瓿，作為核對(duì)藥品及補(bǔ)開醫(yī)囑的證據(jù)。八、做好搶救后的清理、補(bǔ)充、檢查工作，并做好病人家屬的安撫工作。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前/術(shù)后訪

26、視制度一、術(shù)前訪視手術(shù)前一日由巡回護(hù)士到病房查閱病歷全面了解患者情況,去病房看望病人。1、了解病人的情況一般情況生命體征、身高、體重、有無(wú)感染征、有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、有無(wú)過(guò)敏或特殊體質(zhì)、有無(wú)假牙及隱形眼鏡、女性是否在月經(jīng)期、心理狀態(tài)等。病史包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史。其他生活習(xí)慣(吸煙量、飲酒量)、生活史、社會(huì)背景(職業(yè)、社會(huì)地位等)、性格接受手術(shù)的態(tài)度對(duì)醫(yī)療的協(xié)助程序。2、 對(duì)病人進(jìn)行心理溝通解除患者的焦慮。確認(rèn)患者自我介紹說(shuō)明訪視的目的。告知手術(shù)的目的、意義、重要性以及術(shù)前準(zhǔn)備的必要性。告知從入手術(shù)室到離開手術(shù)室的大體過(guò)程手術(shù)時(shí)的體位等。說(shuō)明病員服裝與自己服裝的不同。詢問(wèn)患者的不安和擔(dān)心的事情。

27、給予病人激勵(lì)的話語(yǔ)。與患者交流的同時(shí)對(duì)一般狀態(tài)進(jìn)行觀察以便確認(rèn)患者有無(wú)口唇、甲床、皮膚顏色的改變有無(wú)聽力、語(yǔ)言等的障礙。告知術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意和配合的事項(xiàng)。二、術(shù)后回訪：1、術(shù)后第2天巡回護(hù)士到病房隨訪患者,收集術(shù)后患者對(duì)手術(shù)間溫度、體位舒適度、術(shù)野暴露情況、護(hù)士操作等方面意見,便于改進(jìn)工作2、 了解病人術(shù)后有無(wú)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3、 就病人現(xiàn)有的不適給予問(wèn)侯和疏導(dǎo)，虛心聽取意見和建議。手術(shù)標(biāo)本管理制度一、標(biāo)本存放1、術(shù)前主刀和巡回護(hù)士均應(yīng)分別填寫病理申請(qǐng)單和標(biāo)本袋內(nèi)容，并認(rèn)真核對(duì)信息.2、若標(biāo)本做冷凍切片病理檢查時(shí)洗手護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本交與巡回護(hù)士保持標(biāo)本的干燥新鮮，貼上標(biāo)簽，注明科別

28、、病人姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、采取部位、填寫病理送檢單中術(shù)中所見，與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后交與標(biāo)本管理人員，連同標(biāo)本由專人送病檢室，面交病理科相關(guān)人員。3、一般病理檢查標(biāo)本由洗手護(hù)士交給主刀手術(shù)醫(yī)生，由主刀手術(shù)醫(yī)生填寫病檢單上和病檢標(biāo)本登記表，核對(duì)無(wú)誤后放在標(biāo)本專用箱交與標(biāo)本管理人員。3、標(biāo)本固定液必須是10%福爾馬林溶液（4%甲醛溶液）有效期為一周。固定液配置后需注明濃度、時(shí)間及配置人。4、選擇型號(hào)合適的標(biāo)本袋確定其完整性，固定液必須是標(biāo)本的5倍以上，標(biāo)本名稱與病檢單必須一致。5、標(biāo)本登記本不允許涂改，如填寫錯(cuò)誤用紅色水性筆寫上“取消”,簽上名字”，并提行重新登記。二、標(biāo)本送檢1、每天下午4時(shí)由

29、護(hù)士與標(biāo)本送檢人員核對(duì)后簽字確認(rèn)， (1)按照標(biāo)本登記的順序，將標(biāo)本依次放在標(biāo)本專用箱。(2)病理單與標(biāo)本查對(duì)：病理單上的病理號(hào)是否與標(biāo)本容器上的病理號(hào)一致；送檢標(biāo)本與填寫的標(biāo)本是否一致；多個(gè)組織標(biāo)本是否分別放置；液體是否沒(méi)過(guò)標(biāo)本。(3)標(biāo)本登記本與病理單查對(duì)，查對(duì)標(biāo)本登記情況。(4)清點(diǎn)送檢標(biāo)本份數(shù)，登記并簽字。(5)檢查標(biāo)本箱門是否關(guān)好。2、送標(biāo)本：防止標(biāo)本混淆。3、與病理科交接標(biāo)本(1)按照標(biāo)本登記、放置的順序，與病理科收查人員一起查對(duì)標(biāo)本。(2)標(biāo)本準(zhǔn)確無(wú)誤后，病理科收查人員要在標(biāo)本登記本上登記標(biāo)本個(gè)數(shù)并簽名。(3)遇有不合格的標(biāo)本，及時(shí)與病房醫(yī)生聯(lián)系或帶回處理。(4)用后將標(biāo)本存放箱

30、擦干凈。(5)遇到意外情況，要及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。三、下午4點(diǎn)后至次日8點(diǎn)及周末，標(biāo)本固定后須上鎖，嚴(yán)防丟失。手術(shù)室門禁管理制度對(duì)于來(lái)手術(shù)室進(jìn)行檢查、來(lái)訪及其他非手術(shù)人員實(shí)施登記審批制度：建立登記本；登記內(nèi)容包括姓名、單位、事由及日期；登記范圍包括檢查、來(lái)訪、其他非手術(shù)人員、節(jié)假日本室人員。護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)審批，門衛(wèi)人員認(rèn)真執(zhí)行，保存好登記本一、 嚴(yán)格控制人員的進(jìn)出，門崗必須根據(jù)“手術(shù)安排表”上的名單核對(duì)手術(shù)人員，登記并發(fā)放衣柜鑰匙。二、 手術(shù)科室人員不得擅自帶手術(shù)器械進(jìn)入手術(shù)室使用。三、 手術(shù)科室需要公司人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的手術(shù)，須手術(shù)科室術(shù)前填寫醫(yī)療器械人員進(jìn)入手術(shù)室申請(qǐng)表，器械處審核廠商人員身份、資格

31、，經(jīng)外科臨床部批準(zhǔn)后交手術(shù)室，方可批準(zhǔn)其進(jìn)入手術(shù)室。四、 醫(yī)療公司必須承擔(dān)與手術(shù)器材質(zhì)量相關(guān)的醫(yī)療責(zé)任。五、 手術(shù)室門衛(wèi)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行職責(zé)。六、 門崗工作人員應(yīng)對(duì)進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員進(jìn)行更換著裝的知道。七、 門崗工作人員對(duì)進(jìn)入手術(shù)間的人員進(jìn)行嚴(yán)格控制，對(duì)不符合要求的人員一律不得放行。八、 手術(shù)結(jié)束后手術(shù)醫(yī)生不得穿洗手衣回病房，門崗嚴(yán)格控制。九、 夜班門崗工作人員做好拖鞋的清洗消毒晾干工作。手術(shù)室參觀制度一、凡本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或外來(lái)參觀者，必須憑手術(shù)參觀牌，方可進(jìn)手術(shù)室參觀。科主任及手術(shù)指導(dǎo)醫(yī)師除外。二、參觀者需遵守手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度。三、參觀者須更換手術(shù)室

32、備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進(jìn)人，外出時(shí)更換外出鞋，穿外出衣。四、參觀者只得參觀指定的手術(shù)，不得任意出入其它手術(shù)間。五、參觀時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌原則，距離手術(shù)無(wú)菌區(qū)域30cm以上。六、保持室內(nèi)清潔、安靜，不準(zhǔn)吸煙。七、參觀后離開手術(shù)間前應(yīng)將參觀用物歸原。八、凡系直系親屬手術(shù)，一律不準(zhǔn)參觀。九、夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴(yán)格控制，每臺(tái)進(jìn)修生2人，實(shí)習(xí)生1人。主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)、巡回護(hù)士有權(quán)管理。十、除本院及進(jìn)修人員能上臺(tái)手術(shù)外，其余（包括國(guó)內(nèi)專家能上臺(tái)手術(shù)者）人員一律需要醫(yī)務(wù)科同意，方可進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)室手術(shù)間管理制度一、所有參加手術(shù)人員均應(yīng)遵守本制度。二、手術(shù)間內(nèi)保持肅靜，談話僅限與手術(shù)有關(guān)之內(nèi)容，做到

33、說(shuō)話輕、走路輕、取放物品輕。三、手術(shù)開始后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)間的門，嚴(yán)禁隨意打開，手術(shù)人員在手術(shù)進(jìn)行中不得進(jìn)入污物走道。四、手術(shù)間物品應(yīng)做到“三定一整齊”即定位、定數(shù)、定期檢查，所有物品擺放整齊，保持清潔，私人物品一律不得攜入。五、手術(shù)通知單上的主刀醫(yī)生及助手才能進(jìn)入手術(shù)間，參觀人員須持參觀證才可進(jìn)入手術(shù)間。六、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，若無(wú)意違反或經(jīng)他人指出應(yīng)立即無(wú)條件糾正。七、手術(shù)進(jìn)行中，巡回護(hù)士不得擅自離開手術(shù)間，如必須暫離開，應(yīng)告知洗手護(hù)士和麻醉醫(yī)師。八、手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)入手術(shù)室之前，應(yīng)妥善安排好病房工作，以免手術(shù)中因病房其他工作的干擾而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。九、手術(shù)完畢，患者未離開手術(shù)間前，醫(yī)生、護(hù)士不得

34、擅自離開，應(yīng)注意保護(hù)患者，嚴(yán)防發(fā)生墜床，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士和麻醉醫(yī)師要一起將患者抬上平車，等患者安全離開手術(shù)間后方可離開。十、感染手術(shù)間門上應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志，所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)嚴(yán)格按照隔離技術(shù)要求實(shí)施手術(shù)，并在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。十一、認(rèn)真作好手術(shù)間的物品管理，確保工作質(zhì)量。手術(shù)室值班室管理規(guī)定一、進(jìn)入值班室后需換下工作衣，不得穿洗手衣褲或手術(shù)衣睡覺。二、起床后要整理好值班室床單、被子及桌面。三、節(jié)約水電，離開時(shí)關(guān)燈、拔掉電源，便后沖洗并關(guān)閉水龍頭。四、保持值班室及盥洗間清潔。五、注意安全，防火防盜，隨時(shí)關(guān)門。六、值班室內(nèi)不得吸煙、進(jìn)食、會(huì)客。七、非值班人員不得在值班室逗留及留宿。手術(shù)室護(hù)士

35、準(zhǔn)入制度一、經(jīng)過(guò)不少于二個(gè)月的手術(shù)室專業(yè)培訓(xùn)合格的注冊(cè)護(hù)士。有較強(qiáng)的綜合業(yè)務(wù)技術(shù)能力，敏銳精細(xì)的觀察能力和突出的應(yīng)變能力，會(huì)運(yùn)用肢體語(yǔ)言與病人的交流，并會(huì)對(duì)自我情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)和自控。二、掌握無(wú)菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關(guān)護(hù)理操作規(guī)程。掌握感染手術(shù)器械的處理。三、了解空氣層流手術(shù)室的性能，能根據(jù)要求調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度、濕度和層流室的風(fēng)速。熟悉手術(shù)室環(huán)境、布局及基本設(shè)備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。四、熟練掌握基礎(chǔ)器械的名稱、用途，能熟練操作正確的刷洗、上油與打包；熟知各專科敷料單的名稱和折疊方法。五、熟練掌握手術(shù)室各項(xiàng)基本操作（包括展開無(wú)菌臺(tái)、穿脫無(wú)菌手術(shù)衣和手套、洗手方法等。）及專

36、科手術(shù)的配合。六、掌握手術(shù)標(biāo)本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準(zhǔn)確的填寫各類護(hù)理記錄單（接送病人記錄、術(shù)中護(hù)理記錄單）。七、每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。手術(shù)室交接班制度一、手術(shù)室護(hù)理人員實(shí)行24小時(shí)值班，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格遵照護(hù)士長(zhǎng)安排和手術(shù)通知，對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)護(hù)理工作。二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。三、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。交班者必須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過(guò)的物品。四、接班中如發(fā)現(xiàn)器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

37、，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。五、晨會(huì)集體交班由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告，要求做到交班本上要寫清，口頭要講清，如交待不清不得下班。六、交班內(nèi)容：1、手術(shù)間的固定物品，常備器械、各貴重儀器等。2、手術(shù)總數(shù)，擇期手術(shù)量及急癥手術(shù)量，急癥手術(shù)術(shù)中情況。3、交接班者共同巡視檢查手術(shù)房間，是否達(dá)到清潔、整齊的要求及各項(xiàng)工作落實(shí)情況。外來(lái)醫(yī)療器械管理制度一、手術(shù)前管理1、常規(guī)手術(shù)器械要求在術(shù)前一日下午1點(diǎn)鐘以前送到手術(shù)室，由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)后，再由手術(shù)室固定人員和供貨商共同清點(diǎn)器械。 2、外來(lái)器械均送中心供應(yīng)室進(jìn)行去污、烘干、上油、高壓滅

38、菌等程序。包內(nèi)正確放置化學(xué)指示卡，包外粘貼指示膠帶、標(biāo)識(shí)牌、標(biāo)識(shí)內(nèi)容，包括器械名稱，使用醫(yī)生姓名、滅菌日期、有效期、操作人等。二、手術(shù)中管理1、骨科手術(shù)多是一類手術(shù)，洗手護(hù)士應(yīng)提前熟悉手術(shù)步驟和器械操作使用。2、植入手術(shù)器械必須進(jìn)行生物檢測(cè)，合格后方可使用。所有結(jié)果均需保存存檔。3、嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，在使用c型x光機(jī)時(shí)注意無(wú)菌操作嚴(yán)格保護(hù)傷口。三、手術(shù)后管理1、手術(shù)后器械按骨科手術(shù)器械送供應(yīng)室清洗流程進(jìn)行清洗。2、傳染性疾病手術(shù)后按相應(yīng)的處理方法處理，防止交叉感染。3、手術(shù)室不負(fù)責(zé)保管外來(lái)器械，手術(shù)結(jié)束后由器械商取走。4、建立植入物登記本，登記外來(lái)器械的名稱、規(guī)格、廠家、供貨商及患者姓名等信息

39、。手術(shù)室無(wú)菌物品管理制度一、手術(shù)室潔凈區(qū)域內(nèi)設(shè)立無(wú)菌物品存放間，并且有專人管理無(wú)菌間，凡是經(jīng)過(guò)滅菌的物品才能進(jìn)入無(wú)菌間。二、經(jīng)過(guò)滅菌的物品應(yīng)標(biāo)有物品名稱、滅菌日期、滅菌指示標(biāo)識(shí)、有效期和簽名。三、進(jìn)入無(wú)菌間內(nèi)的物品包裝完整并且無(wú)破損和潮濕。四、所有無(wú)菌物品未受污染且在有效期內(nèi)均可使用。五、進(jìn)入無(wú)菌間內(nèi)的物品應(yīng)按有效期的先后順序，存放于干燥、無(wú)塵通風(fēng)良好的貨架上。無(wú)菌間內(nèi)擱物架應(yīng)距地面20-25cm，距墻壁5cm，距天花板50cm。六、無(wú)菌物品使用應(yīng)遵循先進(jìn)先用的原則，無(wú)菌物品使用前確認(rèn)其有效期七、植入物及植入性手術(shù)器械在生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。八、所有無(wú)菌包在使用之前，均應(yīng)檢查外部和內(nèi)部的化學(xué)

40、指示標(biāo)簽以確保滅菌效果。九、無(wú)菌間內(nèi)溫度保持22-24，濕度50-60%。十、所有一次性無(wú)菌物品必須達(dá)到滅菌水平，并且禁止重復(fù)使用。十一、無(wú)菌間內(nèi)采取濕式清掃。手術(shù)室患者壓瘡管理制度一、術(shù)前估計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，如斷肢再植等。二、 術(shù)前訪視手術(shù)患者，認(rèn)真評(píng)估患者皮膚、年齡、身體狀況、手術(shù)時(shí)間等。如有壓瘡高危因素，應(yīng)根據(jù)情況做好必要的準(zhǔn)備。三、巡回護(hù)士接病人時(shí)仔細(xì)檢查患者皮膚情況，已發(fā)生壓瘡或皮膚損傷，應(yīng)請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生和臨床科室護(hù)士確認(rèn)，并在損傷患者交接記錄單上詳細(xì)描述，并請(qǐng)病房護(hù)士簽字。四、術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡防范安全管理措施，避免損傷患者發(fā)生壓瘡。五、如術(shù)中發(fā)生壓瘡，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，科室填寫壓瘡上

41、報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。六、科室應(yīng)及時(shí)組織學(xué)習(xí)討論，不斷完善損傷患者壓瘡的防范措施，杜絕壓瘡的發(fā)生七、術(shù)中保護(hù)好病人容易形成壓瘡的部位，為病人做好保暖工作，術(shù)中不能過(guò)度牽拉患者，以免皮膚受過(guò)大的摩擦力。八、若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的按摩。九、填寫好壓瘡登記表存檔。手術(shù)室職業(yè)防護(hù)制度一、 急診未進(jìn)行傳染病檢測(cè)的患者入室行手術(shù)時(shí)均按感染性手術(shù)處理，均應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。二、 術(shù)中所用器械，物品均應(yīng)嚴(yán)密消毒滅菌處理。三、 手術(shù)備有防護(hù)鏡，塑料圍裙，長(zhǎng)筒靴等防護(hù)措施，參與感染手術(shù)的人員均穿戴完畢方可進(jìn)行工作。四、 感染手術(shù)完畢工作人員應(yīng)更換清潔手術(shù)衣，鞋，口罩，帽子，清洗雙手后才能參加其他工作。五、 術(shù)中

42、發(fā)生銳器傷應(yīng)立即按規(guī)范處置傷口，如病員由感染性疾病處理傷口后及時(shí)填銳器傷登記表并上報(bào)院感辦，按職業(yè)暴露流程規(guī)范處理。六、 消毒劑、麻醉藥的接觸由于手術(shù)室工作中消毒隔離非常重要，因此護(hù)士每日必須與大量的化學(xué)消毒劑打交道，而這些消毒劑不論是揮發(fā)到空氣中還是與皮膚黏膜的接觸，都可以對(duì)人體造成慢性傷害。手術(shù)室消毒劑的使用應(yīng)盡可能以新型低毒、無(wú)害的消毒劑取代老式的消毒劑。配置消毒液應(yīng)了解其理化性質(zhì)，戴口罩及手套，定時(shí)通風(fēng)，積極做好預(yù)防措施。規(guī)范麻醉藥品的使用方法，減少麻藥的外泄。七、 血液體液的污染手術(shù)室的工作性質(zhì)使得手術(shù)室的醫(yī)生和護(hù)士過(guò)多的與患者體液血液接觸。手術(shù)患者中存在較多的傳染病患者，如肝炎、結(jié)

43、核、艾滋等，手術(shù)中又存在較多的利器、銳器，手術(shù)節(jié)奏快，稍不留意就可能出現(xiàn)刺傷，進(jìn)而被感染。必須規(guī)范手術(shù)室內(nèi)的各項(xiàng)防范用品的使用。將一次性手套多處放置，在可預(yù)見于患者體液、血液接觸時(shí)及時(shí)取用。正確地使用利器盒，安取刀、針等使用針持，用過(guò)的注射器不回套。在進(jìn)行可能發(fā)生血液噴濺的手術(shù)時(shí)，醫(yī)生要戴防護(hù)眼鏡。八、 儀器設(shè)備的危害手術(shù)室較其他科室的設(shè)備儀器多許多，如：電鉆、電刀、x線、腔鏡等。這些設(shè)備在極大提高手術(shù)水平的同時(shí)，也為手術(shù)室的護(hù)士帶來(lái)了安全隱患，如電損失、噪音、輻射等。平時(shí)要注重儀器設(shè)備的保養(yǎng)以減少儀器出現(xiàn)意外。不使用存在安全隱患的儀器（如老化的設(shè)備，一次性物品的反復(fù)使用）。孕期護(hù)士應(yīng)避免安排

44、參加造影，透視等含有放射線的工作。九、 提高醫(yī)生和護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)學(xué)習(xí)關(guān)于乙肝、丙肝、hiv、結(jié)核等傳染病方面的知識(shí)，了解各種病毒的傳播方式及如何采取防護(hù)措施。重視洗手環(huán)節(jié)。如手破損應(yīng)用防水敷料包扎并戴手套，防止開放性傷口被患者血液污染。掌握銳器損傷后的處理程序，同時(shí)注重上報(bào)，以得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)與治療。十、減少不良習(xí)慣的養(yǎng)成，合理地排班，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間工作。手術(shù)室患者跌倒報(bào)告制度一、科室建立跌倒墜床登記本。二、患者不慎跌倒或墜床后，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估患者病情，同時(shí)馬上通知醫(yī)生，如果病情允許的情況下將病人搬到床上，給予安慰；如果病情不允許立即同醫(yī)生進(jìn)行處理，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于跌倒

45、（墜床）后造成的不良后果，并認(rèn)真記錄患者跌倒（墜床）的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程，病人回病房后要進(jìn)行隨訪追蹤。三、當(dāng)班護(hù)士立即向護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部上報(bào)患者發(fā)生跌倒（墜床）的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并登記（夜間通知院總值班）。四、發(fā)生跌倒（墜床）后各種有關(guān)記錄應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。五、發(fā)生跌倒（墜床）后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員，進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定性質(zhì)，提出處理意見。六、患者發(fā)生跌倒（墜床）后當(dāng)班護(hù)士如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。七、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析患者發(fā)生跌倒（墜床）原因，并制定出防范措

46、施。八、為了實(shí)現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以處罰為手段的護(hù)理“不良事件”自愿報(bào)告機(jī)制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。手術(shù)室工人制度 手術(shù)室工人須在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行工作，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，其具體內(nèi)容如下;一、 常規(guī)方面：1、 協(xié)助手術(shù)病人的接送，接送病人前檢查平車的性能，學(xué)會(huì)平車接送法正確轉(zhuǎn)運(yùn)病人（如用平車時(shí)動(dòng)作輕柔，加床檔并且使用約束帶避免病人發(fā)生意外等）2、 接病人時(shí)要核對(duì)病人術(shù)前準(zhǔn)備情況（如病人的著裝、貴重物品交家屬等），進(jìn)入手術(shù)室后與手術(shù)室護(hù)士作好交接班。3、 嚴(yán)格服從手術(shù)室安排，根據(jù)手術(shù)室護(hù)士安排決定接送

47、病人順序。同時(shí)分清疾病的輕重緩急，途中發(fā)現(xiàn)病人有意外情況立即與手術(shù)室聯(lián)系。4、 嚴(yán)格分清病人通道及醫(yī)護(hù)人員通道，明確手術(shù)室三區(qū)的劃分。5、 負(fù)責(zé)各類物品進(jìn)入手術(shù)室的轉(zhuǎn)運(yùn)工作。二、 衛(wèi)生處置方面：1、 拖帕分區(qū)域分開使用和放置，同時(shí)保持各手術(shù)間的清潔狀態(tài)。2、 嚴(yán)格醫(yī)療垃圾分類，嚴(yán)禁私自處理，產(chǎn)生二次感染和污染環(huán)境，同時(shí)參與科室相關(guān)感染知識(shí)培訓(xùn)（如：各種消毒液的配置，手術(shù)間的終末處理等）3、 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度，分清清潔、有菌和無(wú)菌，作好潔污分流工作。4、 無(wú)菌包的轉(zhuǎn)送需用專用轉(zhuǎn)送車，注意無(wú)菌包的完整性及清潔度，若發(fā)現(xiàn)污染或疑是污染均需重新滅菌。三、 培訓(xùn)方面：定期參加科室各類相關(guān)知識(shí)培

48、訓(xùn)，以提高自身的工作能力，學(xué)會(huì)七步洗手法。四、 獎(jiǎng)懲制度方面：每月定期或者與平時(shí)不定期的督查相結(jié)合，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行獎(jiǎng)懲，加強(qiáng)工人的責(zé)任心，提高工作的積極性。手術(shù)室一次性物品管理制度一、嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院的制度進(jìn)行一次性物品的購(gòu)入，需經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理部門的嚴(yán)格把關(guān)和審定。二、 所有進(jìn)入手術(shù)室的物品均應(yīng)達(dá)滅菌水平。手術(shù)中使用的一次性物品要應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好使用前的細(xì)菌抽檢和監(jiān)測(cè)，合格后可使用，手術(shù)室嚴(yán)格把好溫濕度和包裝、產(chǎn)品質(zhì)量、消毒滅菌情況。三、手術(shù)室專人負(fù)責(zé)：有計(jì)劃請(qǐng)領(lǐng)，嚴(yán)禁手術(shù)醫(yī)生將一次性物品私自帶入手術(shù)室。領(lǐng)取物品時(shí)要逐項(xiàng)檢查，包括產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、生產(chǎn)廠家

49、等。一次性物品外、中、內(nèi)層包裝均要完好無(wú)損，各層包裝封面標(biāo)識(shí)清楚，不合格者拒收或更換。四、高值耗材應(yīng)由手術(shù)室專人加鎖，專人發(fā)放，設(shè)立專用登記，日查基數(shù)，月查效期，按效期擺放專人發(fā)放，防止物品積壓或不足，及時(shí)滿足外科醫(yī)生需要，嚴(yán)防過(guò)期、遺失。醫(yī)生特殊要求應(yīng)提前通知手術(shù)室并在手術(shù)通知單上備明。使用每天專人檢查登記，防止漏收多收耗材費(fèi)用。同時(shí)遵循將近期物品先用的原則，保障了合格率和物品供應(yīng)。五、按醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，使用后的一次性物品，應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一的無(wú)害化處理或毀型，不得隨意丟棄。不得重復(fù)使用，銳利的物品、血液及其他有機(jī)物污染的物品應(yīng)單獨(dú)專門處理，有效預(yù)防院感發(fā)生。手術(shù)室特殊感染手術(shù)管

50、理制度氣性壞疽、破傷風(fēng)、炭疽、阮毒等特殊病原體所致感染，屬引流物一分泌物隔離，對(duì)高溫、干燥、消毒劑都有強(qiáng)大抵抗力。手術(shù)室病人都有較深的手術(shù)傷口存在易受到感染，故在做這類外科特異性感染手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，以絕對(duì)保護(hù)其它手術(shù)病員和工作人員的安全健康。一、特殊病原體感染手術(shù)前，必須通知感染管理科，感染科派專人全程參與手術(shù)的監(jiān)督指導(dǎo)工作。二、手術(shù)通知單上必須注明隔離種類和感染診斷。三、手術(shù)在負(fù)壓手術(shù)間或普通隔離手術(shù)間進(jìn)行。室內(nèi)設(shè)備力求簡(jiǎn)單、實(shí)用，并掛“隔離”標(biāo)記。四、參加手術(shù)人員要有明確分工，避免混亂。手術(shù)器具，如手術(shù)衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及輸液裝置等，盡可能采用一次性物品。術(shù)中需要

51、室外物品時(shí)，應(yīng)用專線電話通知，并由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出。手術(shù)完畢后工作人員應(yīng)特別注意手部的清潔消毒。五、運(yùn)送患者的平車應(yīng)鋪一條大單，將患者整個(gè)包裹起來(lái)。設(shè)專用感染卡，以提示工作人員采取隔離方法。術(shù)后應(yīng)盡快將其送回隔離病房或恢復(fù)室。途中避免不必要的停留。用過(guò)的大單裝入黃色醫(yī)療廢物袋雙層扎緊（或注明特殊感染標(biāo)記）后運(yùn)送洗衣房消毒、清洗，必要時(shí)還要進(jìn)行滅菌處理。六、謝絕參觀及實(shí)習(xí)，減少傳播和擴(kuò)散機(jī)會(huì)。七、手術(shù)后的處理：（一）對(duì)手術(shù)間的環(huán)境和用過(guò)的物品必須進(jìn)行嚴(yán)格的清潔、消毒和滅菌。（二）凡手術(shù)患者接觸過(guò)和用過(guò)的器具、臺(tái)面均用高效消毒劑洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再處理。（三）對(duì)重復(fù)使用的物品，

52、在手術(shù)室內(nèi)裝入黃色醫(yī)療廢物袋，并注明標(biāo)志，加封后按雙袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供應(yīng)中心先滅菌再清洗、包裝滅菌。經(jīng)二次滅菌后作細(xì)菌監(jiān)測(cè)，無(wú)致病菌方可再使用。（四）所有用過(guò)的一次性物品，應(yīng)集中放于黃色醫(yī)療廢物袋，加封后用雙袋法送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)經(jīng)高壓滅菌后交醫(yī)廢處理中心。（五）手術(shù)臺(tái)、推車、儀器等設(shè)備均應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)，用消毒液擦拭消毒。（六）手術(shù)中使用的器具等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干凈，包裹滅菌。（七）參與手術(shù)人員應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)脫去手術(shù)衣、鞋套并裝入黃色醫(yī)療廢物袋，經(jīng)淋浴、更衣后方可離去。（八）一次性銳利器具、針頭、刀片等應(yīng)裝入防水耐刺的容器中，密封后再送到醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。（九）若接受手

53、術(shù)者為傳染病患者，發(fā)生職業(yè)暴露事件后，嚴(yán)格按照我院職業(yè)暴露事件規(guī)定及處置流程進(jìn)行局部處理和預(yù)防治療等。十、朊毒體感染病人，手術(shù)室嚴(yán)格按照我院特殊感染手術(shù)消毒隔離措施處理。手術(shù)室消毒隔離制度1、 認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。按規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)室。進(jìn)更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。2、 嚴(yán)格劃分三個(gè)區(qū)：非限制區(qū)（污染區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）。3、 手術(shù)間物品擺放整齊，清潔無(wú)灰塵，無(wú)血跡，私人物品及書報(bào)一律不準(zhǔn)帶入手術(shù)間，嚴(yán)禁在手術(shù)間內(nèi)做敷料打包。4、 認(rèn)真執(zhí)行消毒規(guī)范，按規(guī)定規(guī)格打包，下排氣壓力滅菌最大包體積不得超過(guò)30cm30cm25cm；預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌的物品

54、包體積不得超過(guò)30cm30cm50cm、各種敷料包、器械包均放滅菌指示卡，包外貼3m膠帶，進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)（膠帶長(zhǎng)度按要求）。敷料包不超過(guò)5kg；金屬包不超過(guò)7kg。5、 滅菌包應(yīng)儲(chǔ)存在無(wú)菌物品柜內(nèi)，有效期為7-10天，過(guò)期應(yīng)重新消毒，布類敷料包皮無(wú)殘缺破損及縫補(bǔ)，不潮濕。6、 醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)檢查外包裝的完整性及滅菌日期。無(wú)菌包打開后雖未使用，視為污染，必須重新滅菌。7、 手術(shù)過(guò)程中，工作人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，靜脈輸液做到一人一針一管一帶。麻醉物品應(yīng)當(dāng)一用一消毒，一次性醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。8、 嚴(yán)格執(zhí)行器械洗消流程，手術(shù)器具及物品應(yīng)先去污染，酶洗、沖洗、再消毒滅菌，有關(guān)節(jié)、縫

55、隙、齒槽的器械，應(yīng)盡量張開或拆開，確保器械的潔凈度，以保證清洗效果和滅菌質(zhì)量；對(duì)腔鏡的清洗消毒、滅菌做好記錄。9、 每月做空氣培養(yǎng)一次，潔凈手術(shù)室空氣培養(yǎng)按級(jí)別分為百級(jí)13點(diǎn)、千級(jí)9點(diǎn)、萬(wàn)級(jí)7點(diǎn)、十萬(wàn)級(jí)5點(diǎn)式，暴露時(shí)間為30分鐘。10、 每日對(duì)使用中的消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并能熟練掌握配制方法。11、 手術(shù)室手術(shù)間嚴(yán)格衛(wèi)生、消毒制度。每日手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行濕式擦拭清潔消毒，墻體表面擦拭高度為22、5m，未經(jīng)清潔消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。每周1次徹底衛(wèi)生清掃，使用的掃帚、拖把嚴(yán)格按區(qū)分開。12、 手術(shù)室設(shè)立隔離手術(shù)間，專用于急診、傳染病和感染病人手術(shù)；傳染病人或隔離病人的手術(shù)通知單上，應(yīng)注明“急診”、“某種感染”或“某種化驗(yàn)結(jié)果