以商業(yè)健康保險(xiǎn)完善基本醫(yī)療保障體系

1、以商業(yè)健康保險(xiǎn)完善基本醫(yī)療保障體系 總理在今年的政府工作報(bào)告中涉及“加強(qiáng)社會建設(shè)和保障改善民生”這一問題時(shí)指出，“經(jīng)濟(jì)越發(fā)展，越要重視加強(qiáng)社會建設(shè)和保障改善民生?！蓖瑫r(shí)他還著重強(qiáng)調(diào)，要“發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會保障體系中的作用?！倍t(yī)療保障體系包括基本醫(yī)療保障、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療社會救助三個(gè)層次，基本醫(yī)療保障是主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療社會救助是兩翼。其中，商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保障體系不可或缺的重要組成部分。現(xiàn)階段，積極發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)作用，對完善我國醫(yī)療保障體系、提高民眾健康保障水平，具有十分重要的意義。 2011年全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長楊金生就落實(shí)總理“發(fā)

2、揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問題，接受了記者的采訪。 我國醫(yī)療保障體系存在很多突出問題 楊金生委員首先介紹說，我國醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療社會救助三個(gè)層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運(yùn)行成本較高、運(yùn)行效率偏低。而且，我國醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計(jì)與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門各自為政，

3、比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險(xiǎn)由保監(jiān)會管理,另外還有公費(fèi)醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費(fèi)，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動性增強(qiáng)和建設(shè)全國通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。 再者，目前我國醫(yī)療成本控制機(jī)制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門缺乏控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的動力，過度醫(yī)療、過度耗材等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫(yī)療費(fèi)用平均增速高出gdp平均增速近7個(gè)百分點(diǎn)；據(jù)估算，

4、我國醫(yī)療費(fèi)用增長部分的20%30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С觥＿@既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。 發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善醫(yī)療保障體系建設(shè) 楊金生委員認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)除具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行社會風(fēng)險(xiǎn)管理、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要功能，能夠在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。 因此，楊金生委員針對發(fā)展商

5、業(yè)健康保險(xiǎn)，完善我國醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個(gè)觀點(diǎn) 首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機(jī)制上進(jìn)一步明確三個(gè)層次保障制度中政府部門、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他社會力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)等市場機(jī)制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個(gè)分開”，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險(xiǎn)等第三方管理機(jī)制，不斷提高商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。 其次是要積極發(fā)展各類

6、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認(rèn)為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時(shí)，明確政府部門在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司承辦，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。 三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業(yè)健康保險(xiǎn)，尤

7、其是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接的，實(shí)現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計(jì)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)管理的針對性；同時(shí)，有助于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實(shí)精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價(jià)的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為進(jìn)一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。 最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)

8、用的制約作用”。楊金生委員說，商業(yè)健康保險(xiǎn)積極地與社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費(fèi)等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。 推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行第三方管理服務(wù) 楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案，加快推進(jìn)社會醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價(jià)值的典型經(jīng)驗(yàn)。但是，在新醫(yī)改實(shí)施過程中，也有一些部門認(rèn)為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨(dú)立完成，忽視市場機(jī)制的作用，對引入商業(yè)健康保險(xiǎn)

9、經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進(jìn)程，楊金生委員提出了自己的幾點(diǎn)建議 第一、按照政府工作報(bào)告中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進(jìn)一步清晰界定政府醫(yī)保部門和商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)方面的不同職責(zé)范圍，加快推進(jìn)政事分開，明確政府職責(zé)，積極鼓勵(lì)和大力引進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，

10、提高服務(wù)水平，增進(jìn)社會民眾的福祉。同時(shí)，明確各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理等創(chuàng)新實(shí)踐。 第二、盡快制定商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法，明確界定商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)和保險(xiǎn)保障基金等。同時(shí)，優(yōu)先鼓勵(lì)實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。 第三、完善現(xiàn)行醫(yī)保基金管理政策，明確允許可以從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤秊閰⒈Ｈ藛T投保補(bǔ)充醫(yī)

11、療保險(xiǎn)或向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付委托管理服務(wù)費(fèi)。同時(shí)，調(diào)整相關(guān)財(cái)政稅費(fèi)政策，對商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。 最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。通過引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運(yùn)行機(jī)制，將相關(guān)政府部門從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進(jìn)政事分開、加強(qiáng)行政部門建設(shè)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是

12、積極貫徹落實(shí)“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。 二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理平臺、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、服務(wù)隊(duì)伍、運(yùn)行機(jī)制和專業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制、費(fèi)用審核報(bào)銷、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、搭建管理平臺等方面的投入成本。 三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過積極引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，既可以加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕

13、參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費(fèi)用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺和直接結(jié)算機(jī)制，大大簡化參保群眾的報(bào)銷流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實(shí)處，真正形成并實(shí)現(xiàn)人力資源和社會保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康管理平臺實(shí)現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。 四是有利于加快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系框架統(tǒng)一的進(jìn)程。積極引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，可以有效整合基本醫(yī)療保障服務(wù)資源、提高資源使用效率；打破制度分割、促進(jìn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化和社會公平正義，為加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系統(tǒng)一框架建設(shè)奠定較好的基礎(chǔ)。 五是有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展