人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)常見并發(fā)癥和意外的處理預(yù)案31830

1、-作者xxxx-日期xxxx人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)常見并發(fā)癥和意外的處理預(yù)案31830【精品文檔】人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)常見并發(fā)癥和意外的處理預(yù)案一、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致手術(shù)的徹底失敗，并造成患者的殘疾，多數(shù)感染病例最終需要再次手術(shù)去除假體和骨水泥，嚴(yán)重患者甚至死亡，常被稱為“災(zāi)難性的并發(fā)癥”。對人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染的處理重在預(yù)防措施的使用，防止感染發(fā)生，一旦發(fā)生感染，及早的診斷與治療。1.臨床表現(xiàn)人工關(guān)節(jié)感染的臨床表現(xiàn)常是多樣化的。一些人工關(guān)節(jié)置換術(shù)早期急性感染的臨床表現(xiàn)與一般化膿性感染一樣，急性炎癥的體征明顯，術(shù)后體溫持續(xù)性增高，患肢疼痛，尤其被動活動

2、關(guān)節(jié)時疼痛更劇，有些人工髖關(guān)節(jié)感染后可能只有關(guān)節(jié)疼痛而持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)病人可出現(xiàn)皮膚瘺管或局部有分泌物排出。早期急性感染的癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后3， 4周內(nèi)。晚期血源性人工關(guān)節(jié)感染常發(fā)生在成功的人工關(guān)節(jié)術(shù)后數(shù)月至數(shù)年。常見的感染源可來自齒部感染、泌尿系感染、皮膚感染等。病人可出現(xiàn)數(shù)天感染癥狀，而后發(fā)生晚期人工關(guān)節(jié)感染。晚期深部感染其臨床表現(xiàn)特殊，一般局部急性炎癥不明顯，常無紅、 腫、熱等表現(xiàn)，體溫和白細(xì)胞可以不高，但血沉較高，一般可達(dá)40500mm/h，甚至 100mm/h。人工關(guān)節(jié)慢性感染屬低毒性細(xì)菌感染。一般患者由術(shù)后開始即出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。常有休息時或夜間疼痛。有時術(shù)后早期有傷口愈合不良，淺層

3、感染或術(shù)后傷口引流管換除較晚的歷史。病人無全身或局部感染癥狀。有時血沉增快。影像學(xué)檢査：人工關(guān)節(jié)早期急性感染X 線片除可見軟組織腫脹外，無其他特殊表現(xiàn)。在人工髖關(guān)節(jié)假體周圍出現(xiàn)局灶性骨溶解缺損并迅速發(fā)展擴大，在假體柄周圍骨有明顯骨膜反應(yīng)，應(yīng)高度懷疑有感染存在。2.實驗室檢查對長期疼痛或松動的全髖關(guān)節(jié)置換的患者，應(yīng)行血沉及C反應(yīng)蛋白檢驗。當(dāng)血沉增快，C反應(yīng)蛋白增髙，而臨床表現(xiàn)疑有感染者，應(yīng)行關(guān)節(jié)穿刺抽液進行細(xì)菌學(xué)檢查。穿刺液行常規(guī)檢查，革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗。應(yīng)抽取三個標(biāo)本，如三者均為陰性則可除外感染。如三者均為陽性則可確定有感染存在。如有一標(biāo)本為陽性 則應(yīng)再行第二次穿刺，以確定診斷。為避

4、免假陰性，穿刺前應(yīng)停用抗生素4周。診斷人工關(guān)節(jié)感染的程序可確定如下：1.病史(發(fā)熱、疼痛)。2.體征(關(guān)節(jié)滲液、紅腫、關(guān)節(jié)積液等)。 3.血液化驗檢查（白細(xì)胞計數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白）。4關(guān)節(jié)穿刺(革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞 計數(shù))如為陽性則行手術(shù)處理，如仍為陰性而仍高度懷疑有感染者應(yīng)再次穿剌，或行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。3.治療人工關(guān)節(jié)假體感染一旦確定后，應(yīng)立即開始治療,治療方案的確定應(yīng)依據(jù)：細(xì)菌種類、抗生素敏感試驗、患者的年齡以及身體狀態(tài)、感染時間。1.單純抗生素治療 經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺行關(guān)節(jié)液培養(yǎng)及藥敏試驗后，對老年、疾病中晚 期、身體差以及不愿意接受手術(shù)治療的患者 單純選用敏感抗生素進行治療，但效果較差。 2

5、.切開清創(chuàng)引流 適用于早期感染患者,一般不超過24 48h，最晚也應(yīng)在術(shù)后3周以內(nèi)。此手術(shù)方法 不適用慢性感染者（感染時間超過4周）。手術(shù)后急性感染者可由原手術(shù)切口進人。如為血源性感染者則可用后外側(cè)切口，不要切開大粗隆。取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，并由靜脈輸入抗生素。將所有失活或炎性組織徹底清除，將人工髖關(guān)節(jié)脫位,如股骨頭為組合式，取下股骨頭及髖臼內(nèi)襯塑料杯，徹底清除炎性組織，特別注意邊緣及死角。并用大量生理鹽水沖洗。清創(chuàng)后創(chuàng)面應(yīng)無可見的感染組織。然后重新安裝上新的股骨頭及髖臼杯， 安裝灌注負(fù)壓引流管。術(shù)后抗生素生理鹽水 灌注沖洗57天，并靜脈滴注抗生素6周。本方法的關(guān)鍵在于早期徹底清創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)感染后越早

6、手術(shù)效果越好。4周以內(nèi)的感染清除成功率在70%。非骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換較難清除?？梢栽谏形垂情L入固定前將假體拔除，二期再置換。3，關(guān)節(jié)切除成形術(shù) 適用于年老體弱不能耐受大手術(shù)，既使行翻修手術(shù)后仍然不能行動者；再翻修手術(shù)后再次感染機會很大者，如免疫功能低下、類風(fēng)濕或糖尿病患者；長期使用激素者；同時伴有髖臼、股骨近端骨缺損者；重建術(shù)后又發(fā)生感染者，以及預(yù)期壽命不長者等。關(guān)節(jié)切除成形術(shù)在去除髖假體后，即不重新植入假體。將股骨頸切除至小粗隆處，在髖臼空腔內(nèi)填塞抗生素骨水泥，在股骨髓內(nèi)填入抗生素骨水泥珠鏈。也可在髖部空腔放置灌注負(fù)壓引流管縫合傷口。術(shù)后用抗生素溶液灌注沖洗57天并靜脈滴注抗生素6周。關(guān)節(jié)

7、成形術(shù)對感染的控制率在95%左右。其缺點是下肢缺損較多，下肢短縮，行走時跛行，但髖部伸屈功能活動尚好。4.一期假體去除，清創(chuàng)后再置換 一期再置換術(shù)是在仔細(xì)徹底清除病灶及大量生理鹽水沖洗的基礎(chǔ)上再次進行人工關(guān)節(jié)置換。 只適用于低毒性細(xì)菌的慢性感染病例，而在急性感染時不宜采用。革蘭陰性及鏈球菌感染也不適用。如傷口有竇道常有混合感染存在則為禁忌證。應(yīng)無嚴(yán)重骨缺損，不需植骨。術(shù)中用抗生素骨水泥固定，術(shù)后靜脈灌注抗生素6周。一期再置換的一般成功率在 70%80%，略低于二期再置換術(shù)。5.二期假體去除清創(chuàng)后再植術(shù) 是目前治療假體感染最常用的方法，徹底清創(chuàng)清除壞死物質(zhì)和異物后，然后全身應(yīng)用敏感抗生素6周，在

8、感染控制的基礎(chǔ)上，再次植人假體。凡不適用一期再置換術(shù)者，均可應(yīng)用二期再置換。二期再置換術(shù)中去除人工關(guān)節(jié)，徹底淸除病灶的手術(shù)方法與一期再置換術(shù)相同。在曠置期間，應(yīng)控制空腔感染及保持空腔間隙， 可在髖臼內(nèi)植入帶抗生素骨水泥，在股骨髓腔內(nèi)放入帶抗生素骨水泥鏈珠。也可以用帶抗生素骨水泥制成的模擬股骨頭抦，以保持空腔間隙。術(shù)后靜脈滴注抗生素6 周。依據(jù)患者情況，如血沉正常，關(guān)節(jié)穿剌細(xì)菌培養(yǎng)陰性即可進行再置換。不論是一期還是二期置換術(shù)，再次使用骨水泥植入假體時，應(yīng)在骨水泥中加入抗生素，如慶大霉素或第二代頭孢菌素、萬古霉素等。每袋骨水泥粉劑 (20g)加人第二代頭孢1. 21. 8g或萬古霉素0.5g。無論

9、何種手術(shù)都應(yīng)術(shù)中采用關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)大劑量灌注沖洗。術(shù)后進行持續(xù)灌注負(fù)壓吸引。4.預(yù)防措施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染來源于傷口細(xì)菌、手術(shù)過程中的污染或是其他部位的感染灶通過血源擴散所致。雖然原因不同，但與其他感染一樣具備三個條件：感染源、有利于細(xì)菌的繁殖環(huán)境以及全身或局部機體抵抗力的下降，所以在預(yù)防上應(yīng)針對這幾個方面。1、手術(shù)區(qū)域備皮問題（1）備皮的方法：術(shù)前采用脫毛劑或者是不去毛，進行皮膚清潔，降低切口感染率。（2）備皮的時間：術(shù)前30分鐘備皮，盡量接近手術(shù)的時間。（3）清潔皮膚：術(shù)前讓病人用抗菌的皂液洗澡，清潔皮膚2、住院時間縮短術(shù)前住院天數(shù)，降低感染的幾率，預(yù)防手術(shù)部位感染。3、氧分壓和手術(shù)部位感染

10、手術(shù)過程中，保證病人的血氧和給高濃度的氧氣，降低手術(shù)感染。4、體溫和手術(shù)部位的感染預(yù)防病人的低體溫的發(fā)生，預(yù)防手術(shù)部位感染。低體溫的預(yù)防方案應(yīng)該在手術(shù)前開始直到實施手術(shù)后的一段時間。提前30分鐘的手術(shù)室預(yù)熱、手術(shù)室的溫度控制、盡量減少暴露部位、盡量使用不脫塵且能保暖的毯子。從而讓患者的身體處在一個最佳狀態(tài)。所有感染病灶均應(yīng)及時診治，如牙齦炎、生殖泌尿系感染、皮膚潰瘍、 腳癬等。仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，對手術(shù)區(qū)域有牛皮癬史、局部手術(shù)史、感染史、及手術(shù)瘢痕嚴(yán)重者，應(yīng)作出正確的評估，以指導(dǎo)手術(shù)入路和操作的選擇。5、病人術(shù)前準(zhǔn)備對長期吸煙的病人，手術(shù)前30天開始戒煙，糖尿病適當(dāng)控制血糖，使空腹血糖達(dá)到11.

11、2mmol/L以下。 6、合適的消毒劑進行皮膚消毒用碘酒、酒精分別從中心向外周進行消毒，范圍要足夠大。足夠大的目標(biāo)是超過切口，而且在必要時保證新的手術(shù)切口或引流需要。7、外科預(yù)防用藥（1）正確選擇抗生素手術(shù)切口感染的微生物排在第一位的是金黃色葡萄球菌。因為它是皮膚上的一個常駐菌。因而預(yù)防手術(shù)切口感染，首先選擇的就是應(yīng)該針對金黃色葡萄球菌有效的抗菌藥物。（2）正確的使用時間在術(shù)前半小時到1個小時之內(nèi)給藥，使得切皮的時候，局部組織濃度達(dá)到有效的殺菌濃度，如果手術(shù)超過了3個小時，術(shù)中應(yīng)再追加一次。8、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的無菌原則1.所有手術(shù)人員均常規(guī)刷手，洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘關(guān)節(jié)上10c

12、m，穿背遮蓋式手術(shù)衣，戴雙層手套。2.鋪巾后應(yīng)在會陰處將無菌巾邊緣粘貼或縫在皮膚上以防止術(shù)中滑動。3.使用皮膚保護膜，不能遺留裸露部分，特別是會陰部皮膚。4.正確使用置換器械，手術(shù)中盡量達(dá)到無接觸技術(shù)。5.規(guī)范手術(shù)技術(shù)，術(shù)中輕柔操作，減少組織創(chuàng)傷,盡量縮短手術(shù)時間，徹底止血防止術(shù)后血腫形成，術(shù)者使用雙層手套.術(shù)中不斷沖洗傷口，用脈沖沖洗器效果更佳，徹底止血，嚴(yán)密縫合，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后置負(fù)壓引流管。6.手術(shù)室嚴(yán)格管理，減少人員流動，采用百級層流手術(shù)室。7.不使用快速滅菌方法對手術(shù)器械進行滅菌處理。9、 術(shù)后預(yù)防 術(shù)后注意體位護理，防止發(fā)生褥瘡，預(yù)防血腫形成，對迅速增大的血腫應(yīng)及時在無菌的條

13、件下切開引流；如傷口愈合不良，持續(xù)滲液者，應(yīng)警惕有否感染的可能，必要時也需切開引流；防止血源途徑感染，對術(shù)后任何部位的感染，都應(yīng)及時處理。二、神經(jīng)損傷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的神經(jīng)損傷較少見，神經(jīng)損傷多由手術(shù)操作不當(dāng)所致，具體機制有：直接損傷，如電凝灼傷，骨水泥的熱燒傷；壓迫損傷，如局部血腫擠壓；牽拉損傷。1. 坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)損傷 在人工髖關(guān)節(jié)置換中造成坐骨神經(jīng)和腓 總神經(jīng)損傷的因素依次是：牽拉損傷；直接損傷;血腫形成和術(shù)后髖脫位。1.保守治療：患肢石膏托固定，防止足 下垂或馬蹄畸形，若為股骨頭脫位直接壓迫 損傷應(yīng)及早復(fù)位?？蓱?yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，大多數(shù)病人神經(jīng)功能會有較滿意的恢復(fù)。2.手術(shù)探查：若

14、為臀下血腫壓迫所致坐 骨神經(jīng)損傷，應(yīng)行早期切開減壓術(shù)；如果傷后 6周仍沒有神經(jīng)恢復(fù)跡象或神經(jīng)損傷系骨水泥、螺釘壓迫所致，應(yīng)及時手術(shù)探査。2.預(yù)防1.一般情況下術(shù)中不必常規(guī)顯露坐骨神經(jīng)，但在髖臼內(nèi)凸畸形,股骨極度外旋，股骨頭頸嚴(yán)重短缺和返修術(shù)，特別是先天性髖臼發(fā)育不良的病例，手術(shù)中分離出坐骨神經(jīng),并加以保護。2.在神經(jīng)附近盡量少用電凝止血。3.切除后關(guān)節(jié)囊時要非常小心，勿傷及距此部甚近的坐骨神經(jīng)。4.用骨水泥固定髖臼時，鉆孔不得過深，以防穿透內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，一旦穿透應(yīng)在骨孔內(nèi)塞入骨塊，防止骨水泥燒傷或擠壓神經(jīng)。5.術(shù)后制動和肢體鍛煉時，勿壓迫腓骨小頭，以免腓總神經(jīng)受損。 2. 股神經(jīng)損傷致股神經(jīng)損傷

15、的原因依次為：髖臼前板拉鉤使用不當(dāng)過度牽拉；骨水泥螺釘和 血腫壓迫；拉鉤和行關(guān)節(jié)囊切除時的直接損傷。1.處理 對骨水泥、血腫及螺釘所致 壓迫應(yīng)早期手術(shù)探査，解除壓迫；對無持續(xù) 性機械壓迫者，可保守治療，如果傷及6周仍無恢復(fù)者，應(yīng)手術(shù)探查。2.預(yù)防：髖臼前放置拉鉤時，勿用力過大，以減輕對髂腰肌腱的牽拉；在股神經(jīng)附近慎用電刀切開或止血；徹底止血，以防在股三角形成血腫；前關(guān)節(jié)囊切除時，將關(guān)節(jié)囊前的肌肉剝開，牽向內(nèi)側(cè)保護。三、血管損傷在人工髖關(guān)節(jié)置換中大血管損傷多見于肌肉萎縮， 有嚴(yán)重屈曲攣縮的病人和翻修術(shù)中，被損傷的血管以髂外血管、股血管為多。 直接損傷，髖臼處理不當(dāng)，研磨過深或臼底骨水泥固定孔鉆的

16、過深，骨水泥過量使用或髖臼前方骨質(zhì)缺陷,造成骨水泥擠人骨盆，骨水泥侵蝕，熱損傷，螺釘使用不當(dāng)刺傷髂外靜脈，導(dǎo)致腹膜后大血腫；壓迫損傷，如拉鉤壓迫、肢體延長 或反復(fù)脫位易造成髂外動、靜脈及其分支的損傷。2.處理術(shù)中損傷血管導(dǎo)致大出血 時，應(yīng)顯露血管，暫時阻斷以減少致命性的大出血，然后修復(fù)血管損傷；偶見術(shù)后骨盆內(nèi)出血可通過使用血管造影確診，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)栓塞得到控制者；后期懷疑有血管栓塞，動靜脈瘺，假性動脈瘤等并發(fā)癥者；也可應(yīng)用DSA，査清部位和性質(zhì)，進行處理。3.預(yù)防 術(shù)中安置髖臼前扳拉鉤時， 應(yīng)放在髖臼前柱的上方；利用較多的腰大肌 纖維保護血管；術(shù)中操作要準(zhǔn)確，盡量減少反復(fù)使髖關(guān)節(jié)脫位的動作；髖白研

17、磨不得過深，固定髖臼螺釘放在髖臼后方，長度適中；肢體或髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮嚴(yán)重者，不宜一次暴力矯正過多；對翻修術(shù)病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍骨盆正側(cè)位片，雙斜正位片，并行CT及血管造影等，以明確髖臼周圍主要血管與返 修髖臼假體、骨水泥的對應(yīng)位置關(guān)系，防止術(shù)中血管意外損傷。四、血腫形成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血腫形成常影響骨質(zhì)愈合，并增加感染的機會。 較小的血腫宜保守治療，局部制動，使用預(yù)防性抗生素；如果血腫較大，或進行性增大，張力髙，局部劇痛，甚至出現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹者，應(yīng)盡快在無菌條件下，行切開血腫清除，結(jié)扎血管，閉合傷口，放置引 流,對血腫自發(fā)引流者，用無菌紗布換藥，待傷口愈合I如血腫表面皮膚壞死者,及時淸除，閉合傷口

18、，必要時植皮。2.預(yù)防 術(shù)中仔細(xì)止血，傷口中常規(guī) 放置引流管；術(shù)前停用非留體類鎮(zhèn)痛消炎 藥物、激素等，減少術(shù)中及術(shù)后出血。五、脫位和半脫位脫位與半脫位是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后5周內(nèi)發(fā)生的脫位稱為早期脫位, 6周以后的脫位，稱為晚期脫位，術(shù)后23年后發(fā)生的脫位多因外傷所致。 假體位置不當(dāng)，增加了脫位與半脫位的傾 向；股骨與髖臼緣的撞擊，置人髖臼假體后，髖臼周圍骨贅或溢出的骨水泥，會起到杠桿的支點作用，造成關(guān)節(jié)脫位；I有效股骨頸縮短：如果髖臼置人太高或太偏內(nèi)，或者股骨頸長度過短，股骨柄假體置入呈內(nèi)翻位,股骨近端骨質(zhì)去除過多，都可造成髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織張力減低，容易脫位；髖關(guān)節(jié)周圍

19、肌力差,關(guān)節(jié)囊松弛,以往多次手術(shù)造成髖關(guān)節(jié) 周圍大量瘢痕組織，或手術(shù)引起髖關(guān)節(jié)廣泛軟組織松弛；術(shù)后肢體長度恢復(fù)不當(dāng)；術(shù)后麻醉作用尚未消退，肌力未恢復(fù)時搬動病人時姿勢不當(dāng)，屈曲內(nèi)收牽引患肢；術(shù)后6 周內(nèi)過度的屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)或伸直位過度內(nèi)收和外旋患髖，可分別引起后脫位或前脫位。2.治療 早期脫位，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)立即在麻醉下或不需麻醉，行手法整復(fù)。經(jīng)X線檢查證實確已復(fù)位后，用髖人字石膏固定在屈曲20度，外展20度，輕度旋轉(zhuǎn)位（前脫位為輕度內(nèi)旋位，后脫位為輕度外旋位）6周。手術(shù)切開復(fù)位，對于整復(fù)失敗者，復(fù)位后仍反復(fù)脫位者，假體置入位置有明顯錯誤者，應(yīng)針對其原因，施行手術(shù)，加強防止再脫位

20、的措施，如： 改變假體的不當(dāng)位置；清除髖臼周圍有損髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的骨水泥、骨贅等；更換不合適的假體；增加髖關(guān)節(jié)外展肌力；保留假關(guān)節(jié)囊，重新縫合；髂腰肌止點外移，防止外旋。術(shù)后用髖人宇石膏固定612周。3.預(yù)防 術(shù)中正確掌握關(guān)節(jié)的位置， 特別是髖白，應(yīng)外翻40度，若股骨假體頸干角較大者，應(yīng)增大至55度60度，前傾15度，股骨假體置入要靠近大粗隆，與股骨干平行，盡量恢復(fù)原頸干角，頭前傾角5度10度；徹底清除髖臼周圍骨贅或溢出的骨水泥；股骨頸截骨要維持適當(dāng)?shù)拈L度，以維持髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力；盡量保留關(guān)節(jié)周圍 軟組織，避免不必要的損傷，加強縫合；對大轉(zhuǎn)子截骨實行置換者，大轉(zhuǎn)子固定要牢固； 對軟組織松弛、

21、張力低的患者應(yīng)選用長頸型人工股骨頭；術(shù)后搬動病人要采用正確姿勢,保持髖關(guān)節(jié)伸直,外展，旋轉(zhuǎn)中立位； 術(shù)后6周內(nèi)避免過度屈髖、內(nèi)收，穿防外旋鞋，置患肢于外展中立位。六、假體無菌性松動假體松動是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生松動，輕者可無任何癥狀，重者常引起疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙,可直接影響假體的使用壽命，嚴(yán)重者需行返修術(shù)。 假體松動可發(fā)生在髖臼側(cè)，也可發(fā)生在股骨柄側(cè)，前者多發(fā)生在置入10年以后，股骨柄的松動多發(fā)生在術(shù)后510年。為降低假體的松動率，應(yīng)努力提高假體的設(shè)計、假體固定技術(shù)，包括骨床的準(zhǔn)備，骨水泥技術(shù)及假體的插入技術(shù)。 骨水泥技術(shù)的改進，對減少股骨柄松動率的效果較為明顯，但對髖臼

22、假體的松動率作用不大。1.假體松動的診斷 床表現(xiàn) 如果出現(xiàn)假體移位或下 沉、固定螵釘斷裂、股骨柄變形斷裂、多孔層脫落等情況，診斷假體松動并不困難。但多 數(shù)情況下診斷十分困難?？赏ㄟ^對病人的隨訪、觀察X線片假體周圍透亮帶的進展過程及病人臨床癥狀的變化情況。發(fā)現(xiàn)病人常訴髖關(guān)節(jié)疼痛，如果僅為股骨假體松動，則疼痛多發(fā)生在大腿，而單純髖臼松動則疼痛多為臀部。疼痛多為逐漸發(fā)生，行走時加重，特別 與一定姿勢有關(guān)。臨床約有一半病人在活動 中髖關(guān)節(jié)有不同程度的彈響，且常出現(xiàn)在體 位改變時，彈響過后部分病人疼痛可減輕。 體格檢査中可見關(guān)節(jié)周圍壓痛、髖關(guān)節(jié)活動受限，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時疼痛，患側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肢體短縮等 2

23、 . X線診斷 當(dāng)假體周圍透亮帶寬度 超過2mm，病人表現(xiàn)有下肢疼痛癥狀，休息時緩解，負(fù)重時加重，單足站立征陽性，即可診斷假體松動。假體松動患者并不都有臨床癥狀，通過假體柄和骨水泥在髓腔內(nèi)的位移， 有些可重新獲得穩(wěn)定，而變得不再松動，因而可無臨床癥狀。但對這些沒有臨床癥狀，X線卻明確提示假體松動的患者必須嚴(yán)密觀察，以免延誤手術(shù)時機3.預(yù)防 嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的選擇；注意全身情況，術(shù)前積極治療原發(fā)病與合并癥，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。2，假體配伍不當(dāng) 人工關(guān)節(jié)配伍不當(dāng)會直接影響人工關(guān)節(jié)的功能與松動率。預(yù)防 采用金屬對聚乙烯，陶瓷對陶瓷的配伍，摩擦力小，是目前公認(rèn)效果較好的配伍方法。3.骨水泥固定型假體松動

24、的因素 (1)骨水泥準(zhǔn)備不當(dāng)：骨水泥填塞過遲，失去流動性能，無法滲入到骨小梁間隙中； 骨水泥量不足，骨水泥與骨床之間有許多血液、破碎組織，阻止骨水泥與骨床的接觸； 攪拌骨水泥時，混入大量氣泡、血塊或碎屑 等,這些因素勢必不同程度的影響骨水泥的固定強度，承載應(yīng)力時，容易發(fā)生界面松動及骨水泥斷裂現(xiàn)象。(2)骨水泥固定股骨柄假體松動的技術(shù)原因：在假體插入股骨髓腔過程中，股骨柄于內(nèi)翻位插入，柄端穿透股骨皮質(zhì)；骨水泥聚合過程中假體的來回晃動；柄體未能完全插人，近段裸露范圍過大，缺乏骨組織支撐等。（3）骨水泥固定髖白假體松動的技術(shù)原因：髖臼加深研磨時不夠或髖白后上壁有缺損，使髖臼假體后上方缺乏必要的骨組織

25、支撐，或在植入過程中發(fā)生髖臼假體的旋轉(zhuǎn)。髖臼磨鉆角度不當(dāng)髖髖臼后上緣磨削過多，使髖白假體外上緣支持不牢易發(fā)生松動。 髖臼磨削過深，磨掉了軟骨下骨，使松質(zhì)骨裸露，髖臼假體易向內(nèi)側(cè)移位，甚至穿破臼底突入骨盆。對骨水泥的加壓不足：使用骨水泥固定髖臼時加壓不足，骨水泥與骨之間不能產(chǎn)生良好鑲嵌作用，達(dá)不到骨水泥與骨組織之間緊密結(jié)合的效果?；蚣訅哼^大,容易使骨水泥從髖臼緣處外溢，同時使得髖臼假體底部與髖臼骨組織直接接觸、髖臼假體體外圍骨水泥分布不均,影響應(yīng)力分布；骨水泥在髖臼窩內(nèi)分布不勻或骨水泥過少,不能將假體固定在髖臼窩內(nèi)：髖臼置人位置錯誤：骨水泥在固化過程中假體移動，使交界面間有血流等滲入或形成間隙。

26、人工髖臼小，髖臼窩過大，特別是在返修術(shù)中常有髖臼內(nèi)骨質(zhì)缺損，如單憑增多骨水泥填補骨缺損面而不修復(fù)髖臼本身，易松動。髖臼假體放置不當(dāng)，常見于髖臼發(fā)育不良者行人工全髖置換術(shù)時,不能找到真臼而在高而淺的假髖臼上固定髖臼假體，易于松動。預(yù)防：骨水泥的單體加入粉劑后應(yīng)用力攪拌或真空攪拌，使單體和氣泡盡可能排出，成面團狀不粘手套時可以使用；使用先進的骨水泥技術(shù)，內(nèi)容包括：徹底清除髖臼窩軟組織或股骨髓腔內(nèi)的骨；在股骨髓腔內(nèi)相當(dāng)于股骨假體遠(yuǎn)端處置入一骨栓，或骨水泥栓，或在髖臼底部鑿一個倒錐形孔 以使骨水泥充注其中，在插人假體時使骨水泥與骨床之間保持一定壓力；用骨水泥槍采用逆行注入法注入骨水泥，使骨水泥在股骨髄

27、腔內(nèi)分布均勻。在髖臼部分則應(yīng)在臼窩內(nèi)呈鼎足狀分布墊三塊3mm大小骨塊，使 髖臼內(nèi)骨水泥保持一定厚度;為了減低骨 水泥填塞時骨髄腔的壓力，減少脂肪栓塞的發(fā)生率、填塞骨水泥時在骨髓腔內(nèi)留置一長塑料管吸引，而且能排出空氣，可預(yù)防或減少空氣栓塞，吸出血液，增加骨水泥的固定作用。4.非骨水泥固定型假體松動的操作技術(shù)因素 器械不配套：器械不全貿(mào)然進行手術(shù)；使用假體不當(dāng);手術(shù)操作未按非骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)的要求。這都是引起松動的重要因素。預(yù)防:非骨水泥固定關(guān)節(jié)置換中，使用的假體應(yīng)與器械嚴(yán)格配套,否則置入假體達(dá)不到緊密壓配，生成骨質(zhì)不能長人假體表面的孔中，手術(shù)者應(yīng)事先熟悉器械的使用方法.為使術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定,關(guān)節(jié)

28、活動良好，步態(tài)接近正常,術(shù)中選擇大小合適的人工關(guān)節(jié)是關(guān)鍵之一；這就需要術(shù)前準(zhǔn)備各種規(guī)格的試模及人工關(guān)節(jié)，消毒后以便術(shù)中選用；非骨水泥固定全部假體對制作工藝要求十分嚴(yán)格，如珍珠面假體要求裸露在假體表面的小球應(yīng)超過半球，否則固定不牢.假體尺寸應(yīng)齊全以適應(yīng)不同病人、不同髓腔類型的需要， 應(yīng)用不合適的假體是造成術(shù)后松動的重要原因。手術(shù)操作嚴(yán)格按非骨水泥固定全髖關(guān)節(jié)的要求，達(dá)到緊密壓配的要求，匹配的含義是假體與骨床之間的間隙小于1mm，或完全密貼，而骨床質(zhì)量必需良好，使假體能座落在健康的皮質(zhì)骨或質(zhì)量好的松質(zhì)骨上，以獲得置入后即可穩(wěn)定的效果。5，軟組織松解不充分 對陳舊性病例，由于患髖關(guān)節(jié)長期病廢，內(nèi)收肌

29、有不同程度的攣縮，影響肢體的外展功能。術(shù)前未牽引改善攣縮的軟組織,未行必要的內(nèi)收肌切斷術(shù).預(yù)防:作術(shù)前骨牽引；作內(nèi)收肌切斷術(shù)，使外展功能有明顯好轉(zhuǎn)，并可減少術(shù)后脫位。6.股骨矩長度保留不足 股骨矩是股骨上段內(nèi)部負(fù)重結(jié)構(gòu)的重要組成部分，人工股骨頭置人后，股骨頭假體負(fù)重時，其柄部受到很大的彎矩，而平衡這一彎矩的力,主要作用于抦根部內(nèi)側(cè)和柄尖部的外側(cè)，其中柄尖部在股骨干外側(cè)皮質(zhì)獲得支撐，而柄根部的穩(wěn)定有賴于股骨矩的完整。若股骨矩長度不足，則易發(fā)生松動。預(yù)防：截除股骨頭時應(yīng)測量小粗隆與股骨頸截面的距離。股骨頸的截骨面最好在小粗隆上11. 5cm，保留股骨矩的完整，可以防止股骨頭假體的下沉陷入股骨上段。

30、 對一些股骨頭頸縮短的病例，安放有困難時，應(yīng)選用短頸的人工股骨頭假體,而不應(yīng)過多地將股骨矩切除，以免發(fā)生人工股骨頭下沉。七、疼痛 疼痛是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的癥狀，其原因有:早期疼痛，多因手術(shù)創(chuàng)傷所致；術(shù)后兩周后重新出現(xiàn)的下肢疼痛要根據(jù)疼痛出現(xiàn)的時間、誘因、部位、性質(zhì)、加重或減輕的因素，有無放射性疼痛及實驗室檢査等，認(rèn)真區(qū)別是由于假關(guān)節(jié)本身的因素，如松動、感染、異位骨化、假體失敗和骨折等所致疼痛，還是由于關(guān)節(jié)外病變，如脊柱疾患，神經(jīng)性病變，滑囊炎和轉(zhuǎn)子不連接而引起的髖關(guān)節(jié)，腹股溝和稞區(qū)疼痛。此點對疼痛的處理至關(guān)重要。2，治療 對早期疼痛，給予止痛劑；減輕關(guān)節(jié)活動強度，多可緩解；對晚期疼痛，在

31、弄清疼痛原因的基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同情況，予以相應(yīng)的處理。3. 預(yù)防 手術(shù)操作應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，減輕創(chuàng)傷；術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)要循序漸進,強度不宜過大；預(yù)防感染、異位骨化、骨折等引起疼痛的手術(shù)并發(fā)癥；向病人交待清楚術(shù)后可出現(xiàn)短時間疼痛，尋求在心理上和行動上的合作。八、骨折在人工髖關(guān)節(jié)置換過程中或術(shù)后，均可發(fā)生骨折,骨折發(fā)生的部位依次是股骨、髖臼和恥骨支。髖臼和恥骨支骨折發(fā)生率低，且多為裂縫骨折，如用髖臼銼研磨髖臼，或骨鑿修整時，可發(fā)生髖臼邊緣骨折,對骨質(zhì)疏松病人，用髖臼銼時用力過大，可引起髖臼中央型骨折，對這些骨折缺損的處理用骨水泥或植骨修復(fù)即可，如有髖臼后上緣骨折，術(shù)后負(fù)重時間應(yīng)延遲至812周。(一)術(shù)中

32、股骨骨折術(shù)中股骨骨折多發(fā)生在髖關(guān)節(jié)脫位時、股骨假體置人髓腔準(zhǔn)備和假體插人及髖關(guān)節(jié)復(fù)位的三個環(huán)節(jié)。（1）在髖關(guān)節(jié)脫位過程中，如股骨周圍軟組織松解不夠，股骨頸尚未暴露，暴力牽拉， 旋轉(zhuǎn)股骨近端；髖臼邊緣的骨贅沒切除，阻礙脫位，骨贅較大，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，或髖臼內(nèi)突畸形等，造成髖關(guān)節(jié)活動受限，在這些情況下強行脫位，均可引起骨折。(2)在股骨髓腔準(zhǔn)備和股骨假體抦插入過程中，如髓腔銼或假體較大時易引起股骨骨折，特別是生物型固定的假體和返修術(shù)的患者，更易發(fā)生，這類大多從股骨頸殘端向股骨近端延伸呈裂隙狀，插入股骨的髄腔銼或髄腔鉆及股骨假體柄置人呈內(nèi)翻位，可穿透骨外后側(cè)骨皮質(zhì)。2.處理 術(shù)中一且發(fā)生骨折，應(yīng)擴大手術(shù)

33、野，暴露骨折部位，確認(rèn)骨折類型和程度， 并采用相應(yīng)的措施處理：近端假體周圍骨折,若為無移位的裂隙骨折，穩(wěn)定性好，不用特殊處理,臥床休息即可，病人可早期下地，扶拐不負(fù)重活動，812周多自行愈合：對不穩(wěn)定的近端假體周圍骨折，可用鈦合金捆綁帶將骨折端束緊后，仍用標(biāo)準(zhǔn)柄長的柄體或改用長柄假體。如果使用骨水泥固定假體， 注意防止骨水泥擠入骨折間隙，以免影響骨折愈合I遠(yuǎn)端假體周圍骨折，則應(yīng)采用長柄柄體，結(jié)合使用鈦合金捆綁帶或鋼板螺釘內(nèi)固定，形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱固定器處理此類骨折，搡作簡便，效果好；對髓腔準(zhǔn)備過程中骨皮質(zhì)穿透者， 在骨水泥填塞，假體柄置入之前先用一骨片填塞骨缺損孔隙;如在假體骨水泥固定之后，

34、傷口閉合之前發(fā)現(xiàn),應(yīng)去除髓外所有的骨水泥，以防由此引起假體松動和疼痛，有皮質(zhì)穿透的病例，負(fù)重時間應(yīng)推遲至術(shù)后612周； 對假體遠(yuǎn)處骨折，可采用鋼板、螺釘內(nèi)固定，為防止近端應(yīng)力集中，近端可改用金屬環(huán)或鋼絲捆綁。3.預(yù)防 對髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織要徹底松解，關(guān)于脫位嚴(yán)禁在股骨頸尚未暴露時,強行牽拉，扭轉(zhuǎn)股骨近端；在作髖關(guān)節(jié)后脫位時，可部分切斷闊筋膜張肌，臀大肌止點和臀中肌后緣的緊張部；髖臼邊緣的骨贅必須切除，如骨贅較大，或關(guān)節(jié)活動度較小，或髖臼內(nèi)突畸形的病人，可先截斷股骨頸，再取出股骨頭；假體長度要合適，不能太長； 股骨柄假體置入位置要正確，切勿在內(nèi)外翻 位插入；先由小而大的插入試模，滿意后再置入假體

35、；脫位復(fù)位時術(shù)者與助手的動作協(xié)調(diào)一致，不能強扭患肢遠(yuǎn)端復(fù)位。 (二)術(shù)后股骨骨折晚期股骨干骨折,可發(fā)生在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)。 術(shù)后肢體活動量增多所致應(yīng)力增髙；高速損傷；廢用性骨質(zhì)疏松； 手術(shù)所致骨皮質(zhì)缺損：廣泛的異位骨化2.治療(1)牽引治療：對生物固定型，遠(yuǎn)端假體周圍骨折，對假體穩(wěn)定性影響不大，可進行牽引治療。假體遠(yuǎn)處骨折一般也可采用牽引治療。(2)切開復(fù)位內(nèi)固定：對假體遠(yuǎn)處骨折必要時施行此法治療。(3)分期治療：對術(shù)后假體周圍骨折可分期治療，先行牽引使骨折愈合后，進一步檢查假體有無松動，如有再行假體翻修術(shù)。3.預(yù)防 手術(shù)操作要嚴(yán)格按照要求進行，防止任何可造成骨缺損的操作；術(shù)后 肢體活動量一定

36、要限制，防止應(yīng)力性骨折； 避免任何的高速外傷；預(yù)防廢用性骨質(zhì)疏松。九、下肢深靜脈血栓形成深靜脈血栓是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 下肢靜脈血栓形成的因素： 靜脈血流滯緩，血流速度減慢后，血液中的細(xì)胞成分停滯在血管壁上，最終形成血栓。術(shù)前臥床時間長，術(shù)中病人制動，麻醉后周圍靜脈舒張，術(shù)后臥床，石膏制動和膝下襯墊等均可使下肢深靜脈血流減慢；靜脈壁損傷，扳拉鉤對股靜脈的挫傷、撕裂傷及術(shù)中過多的使用電燒，特別是電燒尖端接觸扳拉鉤，易使血管壁燒傷而破壞，誘發(fā)深靜脈血栓;血液高凝狀態(tài)，大手術(shù)本身，某些周身疾病，失血過多或輸血過量均可引起血液高凝狀態(tài)，進而引起深靜脈血栓。2.臨床表現(xiàn)與診斷 大部分下發(fā)

37、生 在術(shù)后124天之間，以前4天為多，先發(fā)生在小腿靜脈叢，逐漸向上發(fā)展。絕大多數(shù)病人癥狀較輕，當(dāng)病人單純感到不適，小腿部模糊的痛感或不適，或后期有低熱時應(yīng)懷疑DVT的發(fā)生，并進行必要的輔助檢測：靜脈造影，具有較高的敏感性和特異性，但靜脈造影是一種有創(chuàng)檢査，會增加病人痛苦，可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，不宜作為常規(guī)檢查;多普勒超聲檢查，是一種簡便有效無創(chuàng)傷性檢査，簡便易行，對大靜脈血栓形成有特殊意義，但沒有靜脈造影敏感；核素靜脈造影，可動態(tài)顯示DVT形成擴展的全過程，克服了靜脈造影的缺點，能同時完成周圍靜脈檢査和肺灌注造影，缺點是準(zhǔn)確性稍差;放射性核素檢查，為一種無創(chuàng)檢査，操作簡單，靈敏度高，準(zhǔn)確性好，能了

38、解血栓的演變過程，但具有不能發(fā)現(xiàn)陳舊性血栓，不適用于檢査骨盆鄰近部位的血栓和有可能傳播病毒性疾病的缺點。3.治療 抬高患肢，臥床休息10天左右?？鼓委?，常用抗凝藥物為肝素和華法林，用法是先靜脈給予肝素100150U/ kg，然后給予維持量1015U/(kgh)，使部分凝血酶原時間（APTT）控制在正常值22.5倍以下水平。如果血栓不再擴延，改用華法林持續(xù)36個月。溶栓治療，常用藥物有鏈激酶和尿激酶，療效不肯定，可引起傷口出血。靜脈血栓取出術(shù),適用于范圍局限，病期在48h以內(nèi)的原發(fā)性髂股靜脈血栓。下腔靜脈網(wǎng)成形術(shù)，該手術(shù)在于可預(yù)防致命的肺栓塞的發(fā)生。適用于DVT病人因某些原因不能采用保守治療，

39、通過藥物治療無效，不能控制血栓蓃延，下肢深靜脈血栓已擴展到下腔靜脈且并發(fā)肺栓塞，小型肺栓塞反復(fù)發(fā)作者。輔助方法，長期服用丹參， 阿司匹林等。4.預(yù)防 術(shù)后早期抬髙小腿，鼓勵病人作踝、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，盡早下地，使用抗栓塞的襪子或彈力繃帶,壓迫下肢淺靜脈，使用下肢靜脈泵；對高危病人盡可能采用硬膜外麻醉;有使下肢血管舒張，增加血流的作用；藥物預(yù)防，可用的藥物有低分子右旋糖酐、華法林、低分子肝素等。肺栓塞的預(yù)防：肺栓塞是導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因，發(fā)生時間絕大多數(shù)在術(shù)后23周。 肺栓塞的病人部分沒有任何癥狀，少數(shù)可有突發(fā)性呼吸短促、青紫、心動過速，低熱 等，臨床診斷困難，動脈血氣分析為一種篩選手段。對已確診的肺栓塞，應(yīng)即行氣管切開，插管，大劑量應(yīng)用抗凝、溶栓藥物治療，以及使用循環(huán)支持藥物,并做好一切搶救準(zhǔn)備。十、異位骨化人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化是指髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中出現(xiàn)骨化，其發(fā)生率為3% 53%，臨床上有癥狀的如疼痛及功能明顯受限的為2%7%。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化的主要因素有：創(chuàng)傷，術(shù)中關(guān)節(jié)周圍軟組織長時間牽拉損傷；術(shù)中骨碎片未清除干凈，進入周圍軟組織中；有些并發(fā)癥如感染及髖關(guān)節(jié)脫位可增加異位骨化的發(fā)生率； 個體素質(zhì)和髖關(guān)節(jié)原發(fā)病變，如強直性脊柱炎和嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后異