(Word版)廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標(2014年版)

1、廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標（2014年版）第一部分 臨床護理質(zhì)量指標 指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注1.高危藥物外滲的發(fā)生率（%）或例次所有使用C類以上高危藥物的患者1.患者在靜脈輸液過程中，腐蝕藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織；2.依據(jù)中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會2012年3月公布的19類及13種高危藥品目錄。高危藥物外滲到發(fā)生率（%）=100 患者靜脈使用高危藥物發(fā)生外滲的例數(shù) 高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù) 或使用高危藥物發(fā)生外滲患者例次/月指標或例次下降2.輸血/輸液反應(yīng)例次所有使用輸血/輸液治療的患者1.患者在輸血過程中或之后，發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血

2、性和非溶血性兩大類臨床癥狀；2.符合根據(jù)醫(yī)療ICD10（國際疾病分類標準編碼）診斷標準。 輸血/輸液反應(yīng)的住院患者例次/月 例次下降3.非計劃拔管發(fā)生率（）或例次胃管 氣管插管 中心靜脈導(dǎo)管 引流管 尿管所有置管（胃管、氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管、尿管）的患者 1.非計劃拔管是指停留管道的患者，未達到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觯?.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P461判斷危險程度分類。1000=非計劃拔管發(fā)生率（） 置管病人非計劃拔管例次 導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)或：置管病人非計劃拔管例次/月指標或例次下降- 21 -指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注4.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）

3、發(fā)生率（）所有使用血管內(nèi)置管的住院患者1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌；2.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-2009)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號）3.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)。= 1000導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（） 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù) 患者中心

4、靜脈插管總?cè)諗?shù)指標下降5.尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)生率（）所有使用導(dǎo)尿管的住院患者1. 患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-2009) 和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南臨床診斷和病原學(xué)診斷標準。尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率（）= 1000 尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù) 患者尿道插管總?cè)諗?shù)指標下降6.手術(shù)相關(guān)肺部感染發(fā)生率（%）所有手術(shù)后患者,特別是胸部手術(shù)或術(shù)后未能及時活動的患者1.指住院患者手術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院感染；2.依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)診斷標準。如胸X片、血象、發(fā)熱等臨床癥狀發(fā)生下呼吸道感染的住院患者。手術(shù)相關(guān)肺部感染發(fā)生率

5、（%）= 100 肺部感染的總例數(shù) 住院手術(shù)患者的總數(shù)指標下降指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注7.患者入院前已有壓瘡（）所有入院的患者，包括患者有一處或多處的各級壓瘡的總例次1.入院時患者已有1-4級壓瘡或懷疑深部組織損傷、無法界定壓瘡；2.壓瘡評估護理記錄表；3.ICD10褥瘡診斷。= 患者入院前已有壓瘡（）1000 患者入院前已有壓瘡的總例數(shù) 住院患者人數(shù)指標下降8.壓瘡高風(fēng)險患者評估率（%）所有病情危重、意識障礙、癱瘓/截癱、感覺障礙；運動障礙；營養(yǎng)不良、貧血、浮腫、大小便失禁、出汗；導(dǎo)管、支架或石膏外固定者，醫(yī)源性限制體位，以及高齡老人等患者1.臨床護理技術(shù)規(guī)范P441壓

6、瘡危險因素評估表進行評估，分值屬高風(fēng)險患者；2.壓瘡危險因素評估表：包括Waterlow壓瘡危險因素評估表、Braden壓瘡危險因素評估表和Norton壓瘡危險因素評估表。壓瘡高風(fēng)險患者評估率（%）= 100 屬高風(fēng)險患者評估陽性例數(shù) 入院時評估高風(fēng)險患者人數(shù)指標上升指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注9.住院患者或高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率（）所有住院期間發(fā)生壓瘡患者，不包括手術(shù)中發(fā)生的壓瘡患者1.患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死；2.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P446壓瘡的分期進行判斷；3.醫(yī)學(xué)診斷（ICD10.L89）。=

7、 住院患者或高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率（）1000 有一處或多處壓瘡的患者人數(shù) 入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)住院患者或高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率（）= 1000 有一處或多處壓瘡的患者人數(shù) 住院患者例數(shù)指標下降10.住院患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（）所有手術(shù)患者住院患者手術(shù)室發(fā)生壓瘡是指患者手術(shù)過程中局部組織受壓導(dǎo)致壓瘡。住院患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（）= 1000 有一處或多處壓瘡的患者例數(shù) 住院手術(shù)患者人數(shù)指標下降11.排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（）尿失禁大便失禁所有排便失禁患者，特別是失禁性皮炎高風(fēng)險患者：指24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄，如腹瀉、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已愈合

8、壓瘡留下的痕跡或顏色改變且無法恰當?shù)刈o理或無法自我照顧及溝通，例如：如廁依賴、轉(zhuǎn)移依賴、不能步行、洗澡依賴等老年患者1. 失禁性皮炎是指皮膚對糞便和（或）尿液暫時性或持續(xù)性刺激的炎癥反應(yīng)，可表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、水腫；嚴重滲出時可伴有水皰、糜爛或皮膚二次感染。失禁性皮炎發(fā)生的部位在會陰部、腹股溝、臀部、肛周、大腿內(nèi)側(cè)。詳見臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）第二版P448；2.依據(jù)美國國家壓瘡顧問小組頒布的實用性診斷工具、臨床護理文書規(guī)范失禁護理單、臨床護理技術(shù)規(guī)范）壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎鑒別要點：P448-P449；3.失禁性皮炎干預(yù)工具IAD-IT。= 排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（）1000

9、 失禁患者發(fā)生失禁性皮炎人數(shù) = 住院患者例數(shù)指標下降指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注12.跌倒/墜床高風(fēng)險患者評估率（%）1.年齡65歲的老年患者；2.臨床上有跌倒危險因素的患者1.跌倒/墜床高風(fēng)險是指具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、精神態(tài)狀異常、尿頻或經(jīng)常如廁或其它危險因素等患者；2.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P455，使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表得分45分的患者，使用Hendrich跌倒風(fēng)險模型工具評估人5分。100跌倒/墜床高風(fēng)險患者評估率（%）= 跌倒/墜床高風(fēng)險患者評估陽性例數(shù) 入院時高風(fēng)險患者總認識指標上升13.住院患者跌倒發(fā)生率（%）所有住院患者1.

10、跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類，包括以下兩類：從一個平面至另一個平面的跌落；同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒傾向）。住院患者跌倒發(fā)生率（%）= 100 住院患者的跌倒人次 入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)住院患者跌倒發(fā)生率（%）= 100 住院患者的跌倒人次 住院患者例數(shù)指標下降指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注14.住院患者或高風(fēng)險患者跌倒/墜床傷害程度，分別統(tǒng)計各級占的比例1.所有發(fā)生跌倒的住院患者；2.所有高風(fēng)險住院患者依據(jù)美國病人安全事故

11、的嚴重程度級別患者安全性事件的分級(national patient safety agency，NPSA)：無：沒有傷害；輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療的患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害，如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、心搏驟停；死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。住院患者或高風(fēng)險患者跌倒/墜床傷害比例= 患者跌倒墜床傷害嚴重度 （輕、中、重、死亡） 跌倒/墜床總?cè)藬?shù)住

12、院患者或高風(fēng)險患者跌倒/墜床傷害比例 患者跌倒墜床傷害嚴重度= （輕、中、重、死亡） 首次評估高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)指標下降15.住院患者誤吸高風(fēng)險評估率（%）所有誤吸高風(fēng)險住院患者1. 誤吸高風(fēng)險患者是指高齡、腦血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放療后及使用鼻飼老年患者?；颊哂屑韧∈?，存在意識、飲食狀態(tài)、吞咽功能、口腔粘膜情況等潛在風(fēng)險因素的患者。（參照護理管理工作規(guī)范臨床護理文書規(guī)范第二版）；2.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版洼田飲水試驗和反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）作為床邊簡易吞咽功能篩查工具判斷吞咽疑有障礙的患者。100100= 住院患者誤吸高風(fēng)險評估率（%）100 誤吸高風(fēng)險患者評

13、估陽性例數(shù) 入院時評估誤吸高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù) 指標上升指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注16.住院患者或高風(fēng)險患者誤吸發(fā)生率（）1. 所有住院患者；2.誤吸高風(fēng)險患者1.患者進食（或非進食）時，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流進入咽喉腔及氣管內(nèi)；2.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)；3.醫(yī)學(xué)診斷：ICD10.W78.900（吸入胃內(nèi)物）等。住院患者或高風(fēng)險患者誤吸發(fā)生率（）1000= 住院患者發(fā)生誤吸例數(shù) 住院患者總?cè)藬?shù)住院患者或高風(fēng)險患者誤吸發(fā)生率（）= 100 住院患者發(fā)生誤吸例數(shù) 高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)指標下降16.1誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率： 首次（）兩次或

14、以上（%）所有發(fā)生誤吸住院患者1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)；實驗室檢查影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查結(jié)果；2.ICD10.W78.951（誤吸并發(fā)窒息）。誤吸并發(fā)窒息首次發(fā)生率（）= 1000 住院患者首次并發(fā)窒息例數(shù) 住院患者誤吸總?cè)藬?shù)誤吸并發(fā)窒息兩次或以上發(fā)生率（%） = 100 住院患者兩次或以上并發(fā)窒息例數(shù) 住院患者誤吸總?cè)藬?shù)指標下降16.2誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率首次（）兩次或以上（%）同上1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示肺部出現(xiàn)炎癥；實驗室檢查、纖維支氣管鏡；2.醫(yī)學(xué)診斷ICD10.J69等吸入性肺炎。誤吸并發(fā)

15、肺炎首次發(fā)生率（）= 1000 老年住院患者首次并發(fā)肺炎例數(shù) 老年住院患者誤吸例數(shù)誤吸并發(fā)肺炎兩次或以上發(fā)生率（%）= 100 老年住院患者兩次或以上并發(fā)肺炎例數(shù) 老年住院患者誤吸例數(shù)指標下降17.患者走失高風(fēng)險患者評估率（%）所有走失高風(fēng)險的住院患者1.走失高風(fēng)險患者是指65歲的老年患者、老年性腦萎縮、智障、嚴重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥或一些代謝紊亂、藥物中毒有精神癥狀的患者；2.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版P88簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評估得分范圍進行判斷患者認知功能障礙程度。 100= 患者走失高風(fēng)險患者評估率（%） 走失高風(fēng)險住院患者評估陽性例數(shù) 住院高風(fēng)險患者

16、例數(shù)指標下降18.患者走失發(fā)生率（）所有住院的患者走失是指意識或定向障礙的患者，被動地失去方向，不能返回原治療場所，給自己帶來安全威脅的狀態(tài)。臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版P4371000= 患者走失高風(fēng)險患者評估率（%） 住院患者的走失例數(shù) 住院患者例數(shù)指標下降19.患者足下垂的發(fā)生率（）所有住院期間患者1000患者走失高風(fēng)險患者評估率（%）= 患者發(fā)生足下垂例數(shù) 住院患者總例數(shù)指標下降第二部分 ?？谱o理質(zhì)量指標一、新生兒護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注1.住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生率（%） 所有住院新生兒數(shù)1.醫(yī)學(xué)診斷:燒傷和腐蝕 ICD10 (T20-T32) ；2.發(fā)生燒傷或燙

17、傷的直接原因:包括使用溫箱、輻射臺、紅外線加熱過度、水溫過高等。= 住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生率（%）100 新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù) 住院新生兒的總?cè)藬?shù)2.鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）所有使用鼻塞新生兒鼻中隔壓傷是指新生兒由于鼻中隔受壓，出現(xiàn)局部潮紅、瘀黑，甚至發(fā)生潰爛、缺損的癥狀。= 鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）100 發(fā)生鼻中隔壓傷總例次 使用鼻塞新生兒的總?cè)藬?shù)胃導(dǎo)管、胃管等。二、產(chǎn)科護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注3.產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）所有住院分娩產(chǎn)婦總數(shù)1.產(chǎn)后出血是指陰道分娩后24小時內(nèi)失血量500ml，剖宮產(chǎn)者失血量1000ml；出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時

18、出血多，宮縮好時出血少；或按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；孕婦可出現(xiàn)休克的癥狀、體征；2.醫(yī)學(xué)診斷: 陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病 (ICD-10:O72.1伴O62.0-O62.2)；3.失血量判斷方法：采用稱重法、面積法、容積法、休克指數(shù)法。依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版P212）的標準。產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）= 100 發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù) 住院分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)指標下降3.1產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）所有住院陰道分娩產(chǎn)婦總數(shù)1.產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血指陰道分娩后2小時內(nèi)失血量500ml，多為胎盤娩出后陰道流血較多，出現(xiàn)低血壓癥狀甚至失血性休克等臨床表現(xiàn)； 2.醫(yī)學(xué)診斷: 陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)

19、致產(chǎn)后出血疾病 (ICD-10:O72.1伴O62.0-O62.2)、產(chǎn)間(分娩)出血（ICD-10:067.801）、分娩期內(nèi)出血（ICD-10:067.951）；3.觀察及判斷方法：對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)每半小時觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血量；統(tǒng)計分娩及產(chǎn)后2小時陰道總出血量。依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版P213）的標準。= 產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）100 陰道分娩后2小時內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù) 陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)指標下降3.2產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）所有住院分娩產(chǎn)婦總數(shù)1.產(chǎn)后出血是指陰道分娩后24小時內(nèi)失血量500ml，剖宮產(chǎn)者失血量1000ml；出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝

20、塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；或按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克的癥狀、體征；2.醫(yī)學(xué)診斷: 陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病 (ICD-10:O72.1伴O62.0-O62.2)；3.觀察及判斷方法：產(chǎn)婦術(shù)后2小時內(nèi)每0.5h、6小時內(nèi)每1h、陰道分娩產(chǎn)房觀察2h后病房4小時內(nèi)每1h觀察宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道出血等；以后每2-4h觀察陰道出血量。24小時內(nèi)班班根據(jù)評估觀察記錄，并統(tǒng)計產(chǎn)后24小時陰道總出血量。依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版P213）的標準。= 產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）100 產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù) 分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)指標下降4.使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率

21、（%）使用催產(chǎn)素的孕婦1.催產(chǎn)素并發(fā)癥是指產(chǎn)婦使用催產(chǎn)素后，出現(xiàn)急產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂為主的臨床表現(xiàn)；2.醫(yī)學(xué)診斷：由于使用催產(chǎn)素后導(dǎo)致分娩伴子宮強直性收縮，子宮(病理性)收縮環(huán)急產(chǎn)母親或產(chǎn)程、分娩并發(fā)在胎兒應(yīng)激反應(yīng)的生物化學(xué)證據(jù)、胎兒宮內(nèi)缺氧(ICD-10:O68.351-伴O68.951- O62.404- O62.301- P20.901)；3.觀察及判斷方法：觸診子宮收縮強度，宮縮過頻（5次/10分鐘），胎兒宮內(nèi)窘迫，電子胎兒監(jiān)護胎心率和宮縮強度均有變化。依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版P189）的標準。= 使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）100 使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦例數(shù) 使用催產(chǎn)素產(chǎn)婦總

22、人數(shù)指標下降5.陰道分娩新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（%）所有陰道分娩活嬰數(shù)1. 陰道分娩新生兒產(chǎn)傷是指分娩過程中因機械因素對胎兒或新生兒造成的損傷；2.醫(yī)學(xué)診斷：產(chǎn)傷引起的頭顱血腫、顱骨骨折、股骨的產(chǎn)傷、其他長骨的產(chǎn)傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒面神經(jīng)損傷、新生兒臂叢神經(jīng)損傷(ICD-10:P10.951- P13.051- P13.251- P13.351- P13.401- P11.301- P14.301) ； 3.觀察及判斷方法：臨床新生兒檢查的體征表現(xiàn)及臨床X線檢查結(jié)果。依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版P208）的標準。100 陰道分娩新生兒產(chǎn)傷例數(shù)陰道分娩新生兒 = 產(chǎn)傷發(fā)生率（%） 所有陰道分娩活嬰數(shù)指標

23、下降5.1陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率(%)所有陰道分娩活嬰數(shù)1.陰道分娩新生兒骨折是指胎兒在經(jīng)陰道分娩過程中釀成的骨折，多因胎兒體重過大、臀位產(chǎn)、助產(chǎn)等經(jīng)陰道分娩難產(chǎn)所致；2.醫(yī)學(xué)診斷：產(chǎn)傷引起的顱骨骨折、產(chǎn)傷致新生兒鎖骨骨折、產(chǎn)傷引起的脊柱骨折、其他長骨的產(chǎn)傷(ICD-10: P13.051- P13.401- P11.552- P13.351）；3.觀察及判斷方法：依據(jù)臨床X線、新生兒檢查的體征表現(xiàn)。依據(jù)中華婦產(chǎn)科學(xué)（曹澤毅編人民衛(wèi)生出版社2004.11第2版）的標準。= 陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率(%)100 陰道分娩新生兒骨折例數(shù) 陰道分娩活嬰數(shù)指標下降5.2足月新生兒（陰道分娩）重度窒息

24、發(fā)生率（%）所有足月新生兒（陰道分娩）活嬰數(shù)1.足月新生兒（陰道分娩）重度窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾??；2.醫(yī)學(xué)診斷：經(jīng)陰道分娩的足月新生兒出現(xiàn)的重度窒息(ICD-10:P21.001)；3.判斷方法：新生兒出生時阿氏評分1分鐘3分。依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版P183）的標準。100= 足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率(%) 足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù) 足月新生兒（陰道分娩）活嬰數(shù)指標下降5.3新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率（%

25、）所有陰道分娩活嬰數(shù)1.新生兒臂叢神經(jīng)損傷是指臂叢神經(jīng)行經(jīng)鎖骨與第一肋之間時被胸鎖筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下經(jīng)過，當外力使第一肋骨喙突間的距離加寬時，臂叢神經(jīng)受強力牽拉而損傷；2.醫(yī)學(xué)診斷：新生兒臂叢神經(jīng)損傷(ICD-10:P14.301)；3.觀察及判斷方法：依據(jù)臨床新生兒檢查及神經(jīng)反射測試診斷。依據(jù)助產(chǎn)學(xué)（王席偉編人民衛(wèi)生出版社2011.4第1版P227的標準。新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率（%）= 新生兒（陰道分娩）臂叢神經(jīng)損傷例數(shù)100 陰道分娩活嬰數(shù)指標下降6陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）所有陰道分娩產(chǎn)婦1.陰道分娩尿潴留是指產(chǎn)婦68h不能自行排尿或排尿不暢致尿液殘存；2.醫(yī)學(xué)診斷：產(chǎn)

26、間尿潴留、產(chǎn)褥期無尿(少)(產(chǎn)后尿潴留) (ICD-10:O75.801- O90.453)；3.判斷方法：觸診膀胱上移于恥骨聯(lián)合上方可觸及，臨床腹部B超檢查或患者需采取導(dǎo)尿術(shù)排尿。依據(jù)婦產(chǎn)科護理學(xué)（鄭修霞編人民衛(wèi)生出版社2008.11第4版P167的標準。100陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）= 陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù) 陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)指標下降三、ICU護理指標名稱 選擇 對象 判斷及依據(jù) 計算公式改善標準備注7.ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（）CIU中所有使用中心靜脈置管的患者定義：感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管。留置中心靜脈導(dǎo)管患者的細菌血癥或真菌血癥和至少1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性

27、，具備感染的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等）；除血管導(dǎo)管外沒有其他明顯的感染源。= ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（）1000 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的例數(shù) 使用血管導(dǎo)管患者的總?cè)諗?shù)使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）指標下降8使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）所有使用呼吸機的患者正確臥位是指使用呼吸機的患者抬高床頭（30-45）或半坐臥位。禁忌癥者除外，如休克、頸椎或脊柱創(chuàng)傷、ARDS俯臥位時等）。1000= 使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生人數(shù) 所有使用呼吸機的患者總?cè)藬?shù)指標下降四、血透護理指標名稱 選擇 對象 判斷及依據(jù) 計算公式改善標準備注9.患者血壓控制合格率（%）所有維持

28、性血透患者患者血壓控制合格率（%）血壓控制合格是指透析前的血壓控制在140/90 mmHg內(nèi)(血壓的判斷標準需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個體化差異)。依據(jù)（K/DOQI HD 2006指南）= 100 血壓控制達到理想標準例次 維持性血透患者總例次指標上升10.患者營養(yǎng)狀況合格率（%）同上1.透析患者營養(yǎng)狀況是一個綜合判斷的過程、任何單個的指標都不能充分精確的反映患者的營養(yǎng)狀況。2.觀察及判斷方法患者營養(yǎng)狀況的判斷評估包括對患者飲食史、攝入改變、體重史、尿毒癥癥狀、人體測量、血清生化檢驗、社會文化背景等的綜合評估。依據(jù)牛津透析手冊（第2版P256）的標準及K/DOQI HD 2006指南。

29、生化指標可以提示營養(yǎng)不足。國際常用營養(yǎng)生化標準：血清白蛋白4.0g/dl； 依據(jù)k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)。國內(nèi)常用營養(yǎng)生化標準：白蛋白3.5 g/dl，略低于國外標準。血清白蛋白也是一個很好的預(yù)測終末期腎臟病患者死亡率的指標。依據(jù)臨床檢驗診斷學(xué)?；颊郀I養(yǎng)狀況合格率（%）= 100 患者血清白蛋白合格人數(shù) 維持性血透患者總?cè)藬?shù)指標上升11.透析充分性達標率（%）同上1.充分透析是指通過透析最大程度提高患者生活質(zhì)量、減少合并癥、幫助患者保持生活和工作的能力。2.觀察及判斷方法：患者身心健康狀況患者營養(yǎng)狀況小分子清除率（尿素動力學(xué)模型）超濾充分性血

30、壓控制蛋白分解代謝率貧血、酸中毒及骨病控制。其中主要客觀評價指標kt/v1.20（URR65%）,適用于每周三次每次4h透析的規(guī)律透析患者，已進入維持性透析1個月以上患者。依據(jù)牛津透析手冊（第2版P119）的標準及K/DOQI HD 2006指南。透析充分性達標率（%）= 100 維持性患者透析充分性合格人數(shù) 維持性血液透析患者總?cè)藬?shù)指標上升kt/v值低于預(yù)期主要原因?qū)嶋H血流低于處方值透析時間縮短通路再循環(huán)透析器凝血血樣采集有技術(shù)性錯誤外周組織尿素向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移12.患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（）同上1. 血管通路感染是指血液透析靜脈留置導(dǎo)管或者自體動靜脈內(nèi)瘺、

31、人造血管等發(fā)生感染。大多發(fā)生在人造血管瘺和靜脈置管中。動靜脈內(nèi)瘺的感染較為少見。主要是格蘭氏陽性細菌菌血癥。2.觀察及判斷方法導(dǎo)管局部感染：穿刺部位 2CM 內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于 2CM 、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、壓痛，伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（ CLABSI ）：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓，而無明顯的其他感染來源；血流感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征

32、象好轉(zhuǎn)，可認為是 CLABSI 的間接證據(jù)。內(nèi)瘺感染局部表現(xiàn)：表淺皮膚炎癥、蜂窩織炎或膿腫、竇道形成。炎癥可侵蝕血管，破潰后引起大出血、局部炎癥可引起血栓形成，內(nèi)瘺閉塞。全身癥狀如發(fā)熱、白細胞升高、菌血癥、和膿毒血癥多見于導(dǎo)管感染。出現(xiàn)全身癥狀時需與其他疾病引起的菌血癥如肺炎、隧道炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎及機器水質(zhì)污染相鑒別。依據(jù)：2011CDC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南以及王玉柱血液凈化通路，郁正亞透析用血管通路建立手冊（第1版P73）患者留置導(dǎo)管感染發(fā)生率（）= 1000 血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染人數(shù) 所有血透患者留置導(dǎo)管總?cè)諗?shù)患者留自身內(nèi)瘺或人造血管感染發(fā)生率（）= 1000 患者自

33、身內(nèi)瘺或人造血管感染人數(shù) 患者自身內(nèi)瘺或人造血管總?cè)諗?shù)指標下降13.內(nèi)瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）同上1.內(nèi)瘺或人造血管堵塞（栓塞）是指內(nèi)瘺、人造血管等血管通路中血栓形成、常發(fā)生于血管狹窄處。早期血栓是指手術(shù)后30天內(nèi)血管通路內(nèi)血栓形成。晚期血栓形成是指手術(shù)后30天以上、動靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成熟并使用后發(fā)生的血栓。2.觀察及判斷方法：血管通路震顫和雜音減弱或消失沿自體動靜脈內(nèi)瘺靜脈走行可觸及血栓形成（條索狀物、靜脈不可壓縮）人造血管通路動脈端搏動增強、移植血管內(nèi)壓力（靜脈回流壓）逐漸升高再循環(huán)分數(shù)增加大于20%，透析效率降低、透析時間延長恒定流速下回血壓力升高通路側(cè)肢體水腫。依據(jù)K/DOQI

34、 HD 2006指南和郁正亞透析用血管通路建立手冊（第1版P64）?；颊邇?nèi)瘺或人造血管堵塞發(fā)生率（%）= 1000 患者內(nèi)瘺或人造血管堵塞人數(shù) 患者內(nèi)瘺或人造血管總?cè)諗?shù)指標下降五、手術(shù)護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注14.手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤發(fā)生例數(shù)（例）所有手術(shù)患者手術(shù)患者、手術(shù)部位或手術(shù)方式錯誤；2.依據(jù)手術(shù)安全核查表；3.依據(jù)“手術(shù)室護理安全質(zhì)量目標”。每月發(fā)生的總例數(shù)。 無發(fā)生14.1手術(shù)患者身份信息正確率（%）所有手術(shù)患者護士確認手術(shù)患者唯一身份標識：患者手腕帶所寫的姓名、住院號與手術(shù)同意書、手術(shù)通知單、手術(shù)安排表的信息完全一致。手術(shù)患者身份信息正確率（%）

35、= 100 每月手術(shù)患者身份信息正確人數(shù) 每月手術(shù)患者總例數(shù)指標上升14.2手術(shù)部位標識正確率（%）所有手術(shù)患者手術(shù)患者到達手術(shù)室時，手術(shù)室護士與患者或家屬共同查看即將手術(shù)患者的身體切口的劃線標記與手術(shù)同意書填寫的手術(shù)部位一致。手術(shù)部位標識正確率（%）= 100 每月手術(shù)部位標識正確例數(shù) 每月需手術(shù)部位標記患者總?cè)藬?shù)指標上升14.3手術(shù)同意書內(nèi)容合格率（%）所有手術(shù)患者= 100手術(shù)患者到達手術(shù)室時，手術(shù)室護士核對手術(shù)同意書所寫內(nèi)容正確且無漏項。包括：姓名、年齡、性別、住院號、科別、疾病診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、醫(yī)生簽名、患者或家屬簽名。手術(shù)同意書內(nèi)容合格率（%） 每月患者手術(shù)同意書正確例數(shù)

36、每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)指標上升14.4 TIME OUT正確執(zhí)行率（%） 抽查TIMEOUT執(zhí)行的總例數(shù)TIME OUT正確執(zhí)行100TIMEOUT正確執(zhí)行率（%）= 是指手術(shù)開始前，由巡回護士主導(dǎo)，在麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生的參與下，三方依次核查患者身份姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。 每月抽查TIMEOUT執(zhí)行正確例數(shù) 每月抽查TIMEOUT執(zhí)行的總?cè)藬?shù)指標上升15.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）所有手術(shù)患者手術(shù)過程中異物遺留是指由于各種原因?qū)е碌氖中g(shù)相關(guān)物品術(shù)后遺留患者體內(nèi)，主要指紗布、器械等。每月發(fā)生的總例數(shù)。無發(fā)生15.1術(shù)中物品清點不符發(fā)生率（%）所有手術(shù)患者術(shù)

37、中物品清點不符是指手術(shù)器械、物品于手術(shù)操作過程中遺失或手術(shù)結(jié)束后清點與術(shù)前不符。術(shù)中物品清點不符發(fā)生率（%）= 100 每月發(fā)生的總例數(shù) 每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)指標下降16.手術(shù)標本遺失發(fā)生例數(shù)（例）所有手術(shù)留取標本遺失例數(shù)手術(shù)標本遺失是指：標本丟失；因標本未及時送檢而無法檢驗；手術(shù)護士未妥善保管術(shù)中切下的手術(shù)標本或交接不清楚導(dǎo)致標本去向不明，尋找未果。每月發(fā)生的總例數(shù)。無發(fā)生16.1手術(shù)標本留置不合格率（%）所有手術(shù)留取標本總例數(shù)手術(shù)標本留置不合格率（%）= 100手術(shù)標本留置不合格是指：手術(shù)病理標本送檢核對單項目未執(zhí)行或漏執(zhí)行；不符合“手術(shù)室護理安全質(zhì)量目標”要求。 每月發(fā)生的例數(shù) 每月總手術(shù)總

38、人數(shù)指標下降16.2手術(shù)標本漏送的發(fā)生率（%）所有手術(shù)例數(shù)手術(shù)標本漏送是指：快速冰凍病理標本未做到立即送檢；常規(guī)病理標本未按送檢時間要求送檢。100= 手術(shù)標本漏送的發(fā)生率（%） 每月發(fā)生的例數(shù) 每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)指標下降六、急診護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注17.接診護士分診準確率（%）急診護士接診分診的總例數(shù)1.分診準確是指分診護士對急診患者的病情分級或疾病隸屬?？频呐袛鄿蚀_，使患者在合適的時間到達合適的區(qū)域獲得恰當?shù)闹委煟?.依據(jù)衛(wèi)生部急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿）、當?shù)匦l(wèi)生行政部門分診標準和醫(yī)院的分診標準。100= 接診護士分診準確率（%） 接診護士分診準

39、確的例數(shù) 急診護士接診分診的總數(shù) 指標上升18.急性心肌梗死綠色通道平均停留時間合格率（%）所有急性ST段抬高心肌梗死病例數(shù)1.AMI的診斷標準是必須至少具備下列3條標準中的2條:缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變。按心電圖是否有ST段抬高，AMI分為急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死；2.此處決定性治療指的是溶栓或PTCA；3.依據(jù)急性心肌梗死臨床路徑2011中華醫(yī)學(xué)會急性心肌梗死診斷和治療指南：溶栓治療患者在就診后30分鐘內(nèi)開始；急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)：患者在就診后90分鐘內(nèi)開始；4.護理準備工作不足導(dǎo)致患者治療時間大于規(guī)定的停留時間。

40、急性心肌梗死綠色通道平均停留時間合格率（%） 急性ST段抬高心肌梗死進入急診至100= 獲得決定性治療超過規(guī)定時間的例數(shù) 急性ST段抬高心肌梗死病總?cè)藬?shù)指標上升第三部分 護理工作質(zhì)量指標指標名稱選擇對象 判斷及依據(jù) 計算公式 改善 標準 備注1.查對制度落實合格率（%）所有查對制度的總條款1.查對制度包括醫(yī)囑查對、服藥、注射、輸液查對、手術(shù)患者查對、配血與輸血查對、飲食查對等制度；2.至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，有唯一身份標識；3.依據(jù)護理管理工作規(guī)范患者安全查對制度P61，不符合“確立查對制度，識別患者身份”要求，或漏項；4.不符合5項查對制度的要求，或執(zhí)行不到位。= 查對制度落實合格率（%）100 查對制度不合格條款數(shù) 檢查查對制度的總條款指標上升統(tǒng)計時間為每月一次2.不良事件報告處理符合率（%）所有不良事件的報告及處理1.依據(jù)不良事件報告處理制度， 不良事件報告不符合要求，有漏報、重復(fù)多報、瞞報等，或未做正確處理；2.不符合妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的要求。= 不良事件報告處理符合率（%）100 不良事件報告處理不合格數(shù) 檢查總次數(shù)指標上升3.使用藥物錯誤的發(fā)生率（）或發(fā)生例數(shù)（例）所有使用靜脈治療的住院患者護士未遵循醫(yī)囑及或臨床護理技術(shù)規(guī)范給藥原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤