美國ACSTQIPTBI管理實踐指南.doc

1、頁眉美國 ACS TQIP TBI 管理實踐指南簡介顱腦外傷（ TBI）往往給公共衛(wèi)生和社會經濟帶來嚴重后果。在美國，據(jù)統(tǒng)計每年急診就診或在院的患者中約有250 萬與 TBI 有關，其中約有50000 多人死于TBI，有相當比例的TBI 患者遭受暫時或永久性殘疾。據(jù)估計，TBI每年對美國經濟造成的負擔超過 760 億美元，且花費在殘疾及勞動力喪失保障方面的費用要遠高于急救治療費用。關于急性TBI 的管理，目前設計嚴密的對照研究數(shù)據(jù)甚少。雖然基于循證醫(yī)學的TBI 管理指南已經出版，但是這些指南所依賴的臨床研究的質量限制了指南的推薦強度和使用范圍。 TQIP 腦外傷管理實踐指南采用了目前已有的、最

2、可靠的證據(jù)，對于研究證據(jù)不足的某些方面，則采用專家們一致公認的經驗和觀點。GCS 評分的應用要點：格拉斯哥昏迷評分（GCS ）是評估意識障礙程度的可靠工具；對 GCS 評分必須進行規(guī)范的評估和記錄；必須記錄每一項的評分（睜眼、言語、運動）；GSC 總分（ 3-15 ）對患者的輕重分類及預后評價意義重大。四十年前Teasdale和 Jennett首先發(fā)明了GCS 評分， GCS 評分能由輕到重全方位評估患者意識障礙；現(xiàn)在GCS 評分在臨床和科研中被國際廣泛采用。GCS 評分的目的在于評估三個不同項目的反應：睜眼反應（E）、言語反應（ V ）、運動反應（M ）（表 1）。對于個別患者，所有項目及總

3、分都要作出具體報告，例如E4V4M5 ，GCS 總分 13 。GCS 總分（ 3-15 ）與分組比較水平密切相關，并且為患者的分類及預后提供了一個有用手段/ 方式。輕型腦外傷13 分，中型腦外傷9-12 分，重型腦外傷8 分。若 GCS 評分被麻醉原因或者其他混淆因素影響致不能評估的，該原因應當被如實記錄。雖然經常這么做，但是1 分不應當被記錄，因為真正的1 分之差是無法評估的，伴隨時間變化的GCS 評分曲線將會有助于對早期變化的監(jiān)測。既要對患者自然狀態(tài)下的反應進行評估，又要對其在刺激狀態(tài)下的反應作出評估。對于嚴重意識障礙的患者，運動方面的評分具有良好的鑒別能力，但是在輕度腦損傷患者中睜眼反應

4、及言語反應具有重要意義。因此，各個項目（睜眼、言語、運動）之間提供了互補的信息。GCS 評分的優(yōu)勢在于它涵蓋了廣泛的意識障礙區(qū)間，并且具有廣泛的適用性，為監(jiān)測意識狀態(tài)變化提供了重要工具。評估和記錄的標準化至關重要，以便反應伴隨時間作出的變化，以及和其他醫(yī)護人員交接。自然反應是患者在無任何刺激狀態(tài)下首先被觀察到的反應。首先，對患者進行言語的呼喚，如要求患者服從命令并同時觀察其是否對此作出反應，例如睜開眼睛等等。如果患者對此沒有反應，則給予一個刺激引出反應。刺激的位置（中樞或外周）應該是標準化且一致的。給運動反應打分，只需觀察上肢的運動，而不必觀下肢。頁腳頁眉表 1. 格拉斯哥昏迷評分。分類與運轉

5、要點：對于格拉斯哥評分（ GCS ） 13 的患者，應快速將其從現(xiàn)場直接送往創(chuàng)傷急救系統(tǒng)中可用的最高等級的創(chuàng)傷中心，以進行緊急神經外科評估與干預。對于復合傷（ GCS 評分 15 ）、顱腦以外其它部位中度至重度創(chuàng)傷、及簡明創(chuàng)傷評分（ AIS3 ）的患者，應快速將其送往既定創(chuàng)傷系統(tǒng)中最高等級的創(chuàng)傷中心，以進行緊急神經外科與多學科評估與干預。正確的現(xiàn)場分類對疑似腦外傷（TBI）的患者而言極為重要。伴TBI 的創(chuàng)傷患者需快速液體復蘇、精準的手術策略及危重管理能力以減少繼發(fā)性腦損傷。美國疾控中心 （ CDC ）2011 年創(chuàng)傷患者現(xiàn)場分類指南指導EMS 供應商將頁腳頁眉所有格拉斯哥昏迷評分（GCS ）

6、低于 13 分的所有患者或任意程度TBI（GCS 15 ）伴顱外損傷（AIS 3 ）的患者送往具備可快速提供明確治療的專家、工作人員及設施的最高等級創(chuàng)傷中心（通常為一級或二級創(chuàng)傷中心）。盡管有這些指南，資料顯示不管是有或沒有創(chuàng)傷中心的地區(qū)，TBI 患者的受傷等級顯著被低估及錯誤分類。在一些需較長運輸時間（1 小時）的偏遠地區(qū)，只能到級別較低的創(chuàng)傷中心（三級、四級或非指定醫(yī)院），那里只能提供初始復蘇治療。這些醫(yī)院應該有適當?shù)念A先設定的飛機/ 路面運輸流程與協(xié)議，以便能夠將TBI 患者立刻轉移至既定創(chuàng)傷系統(tǒng)中可用的最高等級的中心。目標導向治療一些臨床指標可作為TBI 目標導向治療的一部分；其中的部

7、分目標（如CPP 、 ICP 、 PbtO 2）對 ICU 中的患者具有更高的意義，而其他標準則適用于所有TBI 患者。應維持充足的氧飽和及血碳酸正常，存在明顯肺部問題（如：急性呼吸窘迫綜合征）的患者可能需關注與肺部有關的指標；應密切監(jiān)視收縮壓（SBP）及平均動脈壓以避免低血壓；體溫管理的目標為正常體溫，中心體溫應維持在38 以下；需將電解質維持在正常范圍內。關注TBI 患者的血鈉水平具有重要意義，應避免血鈉過低，因為血鈉過低可能會加重腦水腫，TBI 患者還可能出現(xiàn)尿崩癥（DI）或抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH ）。因此，應密切監(jiān)視患者的血清鈉與滲透度水平，高血糖癥與低血糖癥不利于 TB

8、I 患者；應密切監(jiān)測所有患者的血糖水平，尤其在已知或疑似糖尿病患者中，在開始營養(yǎng)之后應更密切監(jiān)測血糖水平。在 TBI 患者中貧血與凝血障礙為常見情況，因此應密切監(jiān)視。對于TBI 患者血紅蛋白輸注閾值，各家標準不一。近期的一項隨機臨床試驗對比了TBI 之后的兩個血紅蛋白輸注閾值（7g/dl與 10g/dl），研究顯示兩組的神經系統(tǒng)功能評價并無差異；但10g/dl的閾限與較高的不良事件發(fā)生率有關，結果支持將7g/dl的輸注閾限作為最佳實踐建議。 TBI 患者早期就應評估凝血功能，包括使用INR 確定藥物性的、醫(yī)源性的還是創(chuàng)傷后早期凝血功能障礙。使用新的凝血功能評估工具（血栓彈力圖、ROTEM 或血

9、小板功能評估）可為目標導向治療提供額外信息，以逆轉凝血功能障礙。表 2. 治療目標。顱內壓檢測要點：ICP 監(jiān)測很重要，但其不能替代神經系統(tǒng)查體和影像學檢查。頁腳頁眉對昏迷（ GCS 評分 8 分）或者最初CT 影像提示存在結構性腦損傷的患者（推薦）行ICP 監(jiān)測。對于昏迷患者，但無結構性腦損傷的證據(jù)，或早期CT 影像未提示高顱壓（基底池受壓或消失），通常不推薦ICP 監(jiān)測；若病情無進展，患者可復查CT 予以觀察，而不需行ICP 監(jiān)測。對 GCS 評分 8 分，存在結構性腦損傷且病情進展風險很高（存在大面積/ 多發(fā)腦挫傷，凝血功能障礙）的患者，推薦進行 ICP 監(jiān)測。對因顱外損傷需行急診手術、

10、 機械通氣； CT 掃描證實或臨床表現(xiàn)提示病情持續(xù)進展的患者推薦進行ICP 監(jiān)測。ICP 監(jiān)測的優(yōu)選方法為腦室外引流（external ventricular drain，EVD ），因其既可以用于診斷（測量ICP），又可以用于治療 （可以引流 CSF）。ICP 升高提示預后不良。 此外，腦灌注壓 （CPP ）作為受 ICP 影響的變量 （等于平均動脈壓 -顱內壓），是腦血流量的重要標志；CPP 升高有助于血流灌注及氧合作用的重建。ICP 監(jiān)測除了可以測量 CPP 以外，還能對即將發(fā)生的如：挫傷/ 血腫增大，腦水腫加重等結構性腦功能紊亂和術后并發(fā)癥提供早期預警。關注 ICP 的增高，將指導進行

11、及時的CT 及其它檢查、及時的干預和有針對性處理。ICP 監(jiān)測仍是重型 TBI 管理中的關鍵組成部分；近期的研究已強調在TBI 的治療中需要更加強調使用ICP 監(jiān)測的必要性。作為迄今為止最大的ICP 監(jiān)測方面的研究，來源于參與ACSTQIP 醫(yī)院的觀察數(shù)據(jù)顯示： ICP 監(jiān)測的利用率與住院低死亡率相關。其他未被采納的院內制度也被證實和預后改善相關。在南美進行的唯一一項隨機對照研究對 TBI 患者通過 ICP 監(jiān)測使 ICP 20mmHg 的治療方式和通過影像學檢查及神經系統(tǒng)查體指導的治療方式進行了對比。兩組結果比較雖然未見差異，但并不支持在TBI 的治療中終止ICP 監(jiān)測；相反，其結果證實了通

12、過有創(chuàng) ICP 監(jiān)測或通過反復的臨床查體和影像學檢查來識別顱內壓增高的重要性。此項研究同時挑戰(zhàn)了目前被廣為接受的對所有患者都固定地將ICP 調整到 20mmHg 的觀念。目前被接受的顱內壓警戒值為20mmHg，并將可以接受的 20-25mmHg 范圍作為顱內高壓治療的臨界值。目前正進行中的研究提示， 此閾值可能還取決于患者個體因素。個性化治療模式應當基于患者的損傷類型，并依賴日益強大的先進神經監(jiān)測技術。ICP 測量的金標準是通過腦室外引流（ EVD ），外接壓力 - 容量傳感器。檢測器置于腦室中央，能測量全腦ICP 并能發(fā)揮通過腦脊液引流降低顱內容量的治療優(yōu)勢。腦實質內ICP 監(jiān)測也是可靠的方

13、法，但不能進行腦脊液引流。某些情況下，也可將探頭置于硬膜下或硬膜外，但二者均是ICP 測量最不準確的方法。顱高壓的管理要點：顱內壓僅僅是個宏觀壓力指標，并不能確定顱內壓升高的具體機制。其它的神經監(jiān)測及大腦自動調節(jié)功能的評估可能有助于個體化治療；推薦采用“三層”顱內壓（ICP ）管理方法，利用多方面的治療措施來應對不同的機制。層級越高則治療強度越大，帶來的并發(fā)癥越多；如果在同一級（層）中，未能有效控制ICP/CPP ，應該及時迅速進入到下一級（層）的治療方案；反復的CT 復查及神經系統(tǒng)檢查以排除遲發(fā)性損傷并進一步指導治療。由于顱內壓（ICP ）升高背后往往不是單一的病理生理因素，所以管理十分復雜

14、。顱內壓（ICP ）升高與多種機制有關，包括：腦水腫（細胞內、細胞外）、腦靜脈回流受阻、腦充血（自動調整功能喪失、血管擴張）、占位效應（血腫增大）和腦脊液循環(huán)障礙。顱內壓是一個宏觀壓力指標，多種機制均可引起顱內壓升高。神經系統(tǒng)多模式監(jiān)測如腦組織氧分壓（PbtO 2 ）、頸內靜脈氧飽和度（SjvO 2 ）、腦血流量（ CBF ）、腦血管自動調節(jié)功能和其他參數(shù)可能有助于制定一個更個體化的治療方法。我們推薦的“分層”顱內壓（ICP ）管理方法，利用多方面的治療措施來應對不同的機制。層級越高則治療強度越大，帶來的并發(fā)癥越多。頁腳頁眉顱內壓的三層管理流程：第一層（ TIER1）：a.床頭抬高30 度（反

15、 Trendelenburg體位可改善腦靜脈回流）；b. 推薦給予氣管插管患者短效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（比如，異丙酚、芬太尼、咪達唑侖）；c. 腦室外引流管只能間斷性開放，除非進行附加的顱內壓監(jiān)測，并不推薦持續(xù)性腦室外引流，因為當引流處于開放狀態(tài)，并不能反應實際的顱內壓；d. 有必要反復得進行 CT 檢查和神經系統(tǒng)檢查，用以排除挫傷血腫的進展和指導治療。如果經過上述處理，ICP 持續(xù) 20-25mmHg則進入第二層。第二層（ TIER2）：a. 有腦實質顱內壓監(jiān)測的患者，應考慮行腦室外引流術，間斷性進行腦脊液引流。b. ICP 升高的情況下，可間斷性給予高滲性治療（譯者注：甘露醇、高滲鹽等），不得作

16、為常規(guī)治療長期使用。甘露醇應給予間斷快速輸注（0.25-1g/kg），輸注甘露醇進行滲透性利尿時需要特別注意低容量的發(fā)生；需要監(jiān)測血清鈉離子濃度和滲透壓（每6h ），如果血漿滲透壓大于320mOsm/L，則需要停止輸注甘露醇；在有明確低血容量證據(jù)的情況下，停止使用甘露醇。3%的高滲性鹽水或其他濃度的高滲性鹽水（如23.4% 高滲性鹽水30ml ）應給予間斷快速輸注（3%的高滲性鹽水0.5h 輸入 250ml ）；需要監(jiān)測血清鈉離子濃度和滲透壓（每6h ），當血清鈉離子濃度160mEq/L需要停用。a.需要評價腦血流自動調節(jié)功能（見第10 章），如果喪失自動調節(jié)功能，則應該降低腦灌注壓（CPP

17、）（不低于 50mmHg）以降低ICP 。其他的神經監(jiān)測技術如PbtO 2、 SjvO 2、 CBF 可以幫助確定最佳的CPP 。b.在無腦缺氧的前提下，將PaCO 2 維持在 3035mmHg，其他的神經監(jiān)測技術（比如，PbtO 2，SjvO 2 ，CBF ）可以幫助確定最佳的PaCO 2 。c. 重復的 CT 檢查和神經系統(tǒng)的體格檢查是必要的，用以排除挫傷血腫的進展和指導治療。d. 當以上所有措施仍然無法降低 ICP 并恢復 CPP 時，可以采用試驗性治療：靜推肌松藥，如有效，則應該給予持續(xù)輸注肌松藥（第三層）。如果 ICP 持續(xù) 20-25mmHg則進入第三層。第三層（ TIER3）：a

18、. 在第一層和第二層治療方案無效或或者因藥物并發(fā)癥的存在而無法采用時，可行單側去骨瓣減壓術或雙側去骨瓣減壓術。b. 如果通過快速推注肌松藥試驗有效，則可持續(xù)輸注肌松藥。根據(jù)外周神經刺激器以滴定輸注的劑量，保證連續(xù)四次刺激下至少存在兩次抽搐。肌松的同時必須給予鎮(zhèn)靜（譯者注：沒有鎮(zhèn)靜的肌松可能會給患者帶來巨大的痛苦）。頁腳頁眉c. 對積極治療無效的惡性顱內高壓的患者，可以給予麻醉劑量的巴比妥或異丙酚誘導昏迷，但是此治療必須先給試驗性治療，只有那些給藥后顱內壓下降的“有反應者”，方可持續(xù)使用巴比妥或異丙酚。大劑量使用這些藥物時，低血壓是最常見的副作用，此時必須確保精確的容量復蘇，同時可能還需要使用血

19、管升壓藥物/ 正性肌力藥物。延長或大劑量使用異丙酚可以導致異丙酚輸注綜合征。持續(xù)EEG 監(jiān)測可用于調整輸注劑量，以達到腦電爆發(fā)抑制狀態(tài)。d.低溫治療（36 ）目前不推薦作為TBI 起始治療方案，但在合理使用第三層的ICP 控制方案的努力失敗后，低溫治療可以作為后備的“挽救性”的治療方案。高級神經功能監(jiān)測要點：a. 高級神經功能監(jiān)測與腦血流自動調節(jié)功能評估可能有助于更加個體化的治療方案的制定。b.顱內壓（ intracranial pressure，ICP ）與腦灌注壓（cerebral perfusion pressure， CPP ）正常時，腦組織供氧障礙仍有可能發(fā)生。d.監(jiān)測腦血管壓力反應

20、指數(shù)（pressure reactivity index，PRx ）與腦血流量（cerebral blood flow， CBF ）可以反映腦血流自動調節(jié)能力，有益于個體化ICP 及 CPP 管理目標的確定。創(chuàng)傷性腦外傷（ traumatic brain injury， TBI）是一類有著高度個體差異的疾病。單獨應用顱內壓監(jiān)測并不能全面評估所有潛在的腦損傷；確保腦血供和氧供是腦外傷治療中的重要目標。多項研究表明腦組織氧分壓（braintissue oxygen tension， PbtO 2）降低與頸內靜脈氧飽和度降低（SJvO 2 50% ）預示著 tbi 患者預后不良。特別應該注意的是：即

21、使在顱內壓與腦灌注壓都正常的時候，腦組織仍可能發(fā)生缺氧。新近完成的一項關于pbto 2的前瞻性隨機對照臨床II 期試驗對 ICP 導向性診療方案與 PbtO 2 ICP 導向性診療方案在TBI患者治療中的效果進行了比較。結果證實，PbtO 2ICP 導向性診療方案顯著縮短了腦缺氧的時間，降低了腦缺氧的發(fā)作程度；與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義。PbtO 2 ICP 導向性診療方案使ICP 患者死亡率降低了 10% ，在 6個月時， PbtO 2ICP 導向性診療方案組患者死亡率和神經功能評估結果均顯著好于對照組。腦血流自動調節(jié)功能是腦血管自身具備的在全身血壓發(fā)生變化時保持腦血流動力學穩(wěn)定，維持相對

22、恒定的CBF的能力。血壓較低時，通過腦血流自動調節(jié)，可避免繼發(fā)性腦缺血損傷的發(fā)生；當血液瘀滯于顱內時，通過腦血流自動調節(jié)將顱內壓力保持在合適的水平。在重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU ）內，腦血流自動調節(jié)功能可通過監(jiān)測 PRx 與 CBF 以及經顱多普勒超聲進行評估。PRx 是平均動脈壓（ mean arterial pressure，MAP ）和 ICP 之間的回歸曲線的斜率，可以用來建立患者個體化的CPP 閾值，當患者腦血流自動調節(jié)能力受損（PRx0.13 ）時，應該維持CPP 在較低水平（50-60mmHg ）；而對于腦血流自動調節(jié)能力正常（PRx0.13 ）的

23、患者， cpp 可維持在相對較高的水平。當采用cbf監(jiān)測時，自動調節(jié)能力可通過補液試驗來進行評估。腦血流自動調節(jié)能力正常的患者當map 升高時，其cbf水平變化不大，相反，而當腦血流自動調節(jié)能力受損時，map 升高可引起 cbf 升高。 一旦了解了自動調節(jié)功能狀態(tài)，即可設定CPP 的個體化目標。以此類推，經顱多普勒超聲與補液試驗也可用于評估腦血流自動調節(jié)能力。手術策略要點：頁腳頁眉a.創(chuàng)傷性血腫必須在神經功能惡化之前清除，不論初始GCS 評分的多少；b. 開顱手術的目的是達到充分減壓；c. 若血腫被確定為昏迷的原因，腦外傷患者到急診后應立即手術；d. 去骨瓣減壓術可以有效控制顱內壓，但在改善預

24、后方面存在不確定性。腦外傷患者常見硬膜外血腫（ EDH）、硬膜下血腫（ SDH）、腦挫傷、腦內血腫（ ICH ）等，當這些病變大到足以引起對大腦的占位效應時，最常用的處理方式是血腫或挫傷灶清除；清除血腫的手術應盡快進行。若血腫被確定為昏迷的原因，這些患者到急診后應立即手術。在院患者因遲發(fā)或進展性的血腫引起神志退步的，需盡快手術清除血腫，以防止進一步的神經功能惡化，手術要求充分減壓；試圖對固態(tài)的血腫進行鉆孔引流是無效的。目前已有一些基于循證依據(jù)的手術方面的指南，但在這方面缺乏高質量的隨機對照研究，限制了其推薦的級別。在一般情況下，顱內壓增高的CT 證據(jù)，如中線移位5 毫米和 / 或基底池受壓或消

25、失是有占位效應的創(chuàng)傷性病變是否需要手術的指證。即使患者的 GCS 評分較高，但是血腫擴大或者其周圍腦組織的水腫有可能造成神經功能惡化時，應盡早清除血腫。后顱窩病變的手術干預應當更積極。近年來越來越多的學者向于進行大骨瓣去除的減壓性顱骨去除術（DC ）。有時去除骨瓣的原因是由于血腫清除后發(fā)生了廣泛性腦水腫，另一些情況下，術者會考慮到即將出現(xiàn)的廣泛腦水腫，先發(fā)制人的進行去除骨瓣。還有些情況下，如果顱內壓開始上升，起初保守治療的患者會被行去骨瓣減壓術。最近的一項研究顯示對藥物難以控制的顱內壓增高以及彌漫性腦損傷患者，進行去骨瓣減壓術的臨床療效提出質疑，隨機對照的 DECRA 試驗表明，雖然接受去骨瓣

26、減壓術可以有效降低患者ICP ，但是其六個月后的神經功能結局較保守治療組更糟。然而，有批評認為這項試驗的兩組基線不一致、對照組的藥物治療存在差異、手術組的高交叉率、 隨訪時間過短 （六個月） ，研究結論頗受爭議；重型顱腦外傷是否應用去骨瓣減壓術目前仍然是一個爭論的熱點。顱骨凹陷性骨折，如果其凹陷的深度大于相鄰顱骨的內板，特別是骨折位于影響容貌的重要部位如額部時，通常需要進行整復手術。開放性骨折最好進行外科治療以預防感染，但在特定情況下可以嘗試非手術治療，這些情況包括硬膜撕裂、存在嚴重污染或感染的證據(jù)、或損傷額竇。一般情況下，跨矢狀竇的顱骨凹陷骨折因為存在高風險的不可控制的出血，不建議手術。營養(yǎng)

27、支持要點：一旦患者血液流動穩(wěn)定，營養(yǎng)支持應盡早開始，理想的情況是在受傷的24-48 小時之內開始；患者情況允許時，建議首選腸內營養(yǎng)；首選幽門后喂養(yǎng)方法，因為這種喂養(yǎng)方式可以降低肺炎發(fā)生率；應在損傷后7 天內建立全熱卡的營養(yǎng)支持。腦外傷患者在損傷后1 周至數(shù)月表現(xiàn)出高代謝和高分解代謝狀態(tài)。營養(yǎng)支持應盡早開始，通常只要患者血流動力學穩(wěn)定，沒有明顯的胃腸道問題即可開始。研究表明早期的營養(yǎng)支持可以降低感染和死亡率，對“早期”的最常用的定義，是損傷后24-48 小時內，這一定義已被一些指南采納。美國腦外傷基金會制定的指南中建議在損傷后7 天內建立全熱卡營養(yǎng)支持，這一建議可作為補充。在考慮營養(yǎng)支持時，建議

28、使用腸內營養(yǎng)；如果腸外營養(yǎng)的使用不可避免，必須頻繁監(jiān)測血糖以確保正常。最近的一項薈萃分析指出幽門后喂養(yǎng)與肺炎發(fā)生率顯著降低相關，分析也同樣顯示幽門后置管飼養(yǎng)的患者死亡率和機械通氣時間有下降的趨勢。頁腳頁眉氣管切開要點：如腦外傷患者持續(xù)意識不清，就應當考慮氣管切開，有利于減少機械通氣時間，并減少肺部感染及呼吸機相關性肺損傷的風險；氣管切開的相對禁忌癥：顱內高壓、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重的呼吸衰竭；所有的顱腦外傷患者，若預期短期不能獲得意識改善，應在傷后8 天內盡早行氣管切開術ICU 內的機械通氣應當作為重型顱腦外傷（3-8 分）患者傷后治療過程的重要組成部分。如果這類患者的意識狀態(tài)持續(xù)低下，就應當

29、行氣管切開術，以保證患者的呼吸道通暢，使患者易于脫機，并且可以減少肺部感染和呼吸機相關性肺損傷的風險。氣管切開術沒有絕對的禁忌癥；相對的禁忌癥包括顱內高壓、血流動力學不穩(wěn)定，以及嚴重的呼吸衰竭且要求較高的氧分壓（50% ）和呼吸末正壓通氣（10cmH 2 O ）的患者。對于需較長時間使用機械通氣的患者，行氣管切開術，有利于減少對口咽的刺激，方便吸痰護理，同時也可以促進早期脫機。美國外科醫(yī)師協(xié)會質量控制機構的一項最新前展性配對研究表明，氣管切開可以縮短重型顱腦外傷患者的住院時間。這項觀察性研究表明早期（ 8 天之內）行氣管切開術與延遲（大于 8 天）行氣管切開術相比，在縮短機械通氣時間、 ICU

30、 住院日以及總住院日等方面具有統(tǒng)計學意義。這項研究同樣也表明早期氣切與較低的肺部感染、深靜脈血栓形成及褥瘡的風險相關。二次手術的時機要點：對于顱內高壓尚未控制的患者，應當考慮盡可能延遲其它部位非顱腦手術；對于需要骨科手術的腦外傷患者，至少要在顱內壓穩(wěn)定后24 48 小時進行；應避免腹腔鏡手術；全麻過程中應密切監(jiān)測各項生命體征數(shù)據(jù)避免高ICP 、低血壓、缺氧及高、低碳酸血癥；重型顱腦外傷首選靜脈全麻；高顱壓患者應避免局麻。對于重型顱腦外傷，尚未有大型前瞻性的研究告訴我們顱腦以外合并傷的手術最佳時機；各學科之間的密切溝通是決定最佳手術時機的關鍵。為了避免腦二次損傷，麻醉過程中應當密切監(jiān)測以避免低血

31、壓、缺氧、及高、低碳酸血癥。單次的低血壓即可使死亡率翻倍，低血壓合并缺氧死亡率高達 75% 。如 ICP 監(jiān)測中，需保持 CPP 60mmHg 。由于吸入麻醉對 ICP 有不利的影響，優(yōu)先選擇靜脈麻醉；顱內壓高壓患者禁用局麻。骨科手術的時機選擇（主要是長管骨手術）似乎對重型顱腦外傷患者的預后并沒有影響，因此有如下列規(guī)定。在病情初步穩(wěn)定的基礎上，贊成在損傷控制的理念下，先行骨外固定，二期再次手術。這樣做在某種程度上使“神經系統(tǒng)二次打擊現(xiàn)象”最小化，這一現(xiàn)象往往由炎癥反應，低血壓，缺氧、高/ 低碳酸血癥和顱高壓等誘發(fā)，而上述誘因是骨科手術非常常見的合并癥。 脊柱骨折 - 脫位手術時機的選擇決定于脊

32、柱穩(wěn)定性是否遭受破壞和脊髓損傷是否需緊急脊髓減壓。頁腳頁眉對于頑固性顱高壓的患者，除非危及生命，不建議合并傷的手術。有剖腹手術或開剖胸手術指征即應執(zhí)行，同樣應遵循損傷控制總原則，避免二次腦損傷。腹腔鏡檢查，特別是早期一般應避免，因為它引起腹腔壓力的同時也引起高碳酸血癥。當然，高碳酸血癥對神經功能的遠期預后的不良影響尚有爭議。一旦患者病情穩(wěn)定，ICU 的常規(guī)手術操作，例如氣管切開術和經皮內鏡胃造口術可以執(zhí)行。藥物預防靜脈血栓的時機要點：腦外傷患者是靜脈血栓栓塞（VTE）高危人群，比例高達20-30% ；大多數(shù)TBI 患者應在72 小時后考慮靜脈血栓栓塞預防，對顱內出血風險低并且多次復查CT 提示

33、顱內情況穩(wěn)定的患者實施早期藥物血栓預防（72 小時）似乎是安全的；因進展性顱內出血而不能行藥物預防的高?；颊撸蛘吣切┠X外傷合并下肢長管骨骨折或骨盆骨折的患者，應考慮預防性放置下腔靜脈（IVC ）濾器。TBI 患者是靜脈血栓栓塞（VTE）高危人群，即使是有些患者采用了非藥物的預防方法，靜脈血栓比例仍高達20-30% 。盡管有如此高的風險，醫(yī)生們通常寧愿接受靜脈血栓栓塞事件的風險增高，也不愿接受TBI 繼發(fā)的顱內出血潛在的可能性增加，從而錯誤的推延藥物靜脈血栓栓塞預防。決定何時啟動藥物預防的挑戰(zhàn)在于確定顱內出血進展的風險已經足夠低。有證據(jù)表明：受傷后推延預防靜脈血栓栓塞時間4 天將大幅增加栓塞的

34、風險，所以平衡這些風險是至關重要的。有一種方法是頭顱CT 確保腦損傷已經穩(wěn)定再開始預防。在幾項研究中，藥物預防推延到傷后24-72 小時復查頭顱CT 結果較前穩(wěn)定時。此時，預防使用低分子量肝素（ LMWH ）似乎是安全的 （譯者注：因為可以快速使用魚精蛋白中和）。對于那些接受了血腫清除術的患者，建議等頭部CT 結果穩(wěn)定之后再開始預防。為了客觀評估進展風險并指導預防用藥的時機，Berne （伯恩）等人研究出Berne-Norwood改良標準（表3）。根據(jù)此標準，傷后24 小時頭顱CT 結果穩(wěn)定（也就是沒有改變），然后醫(yī)生開始預防，這似乎是安全的；達到中度風險的標準或24 小時內病情進展，預防用藥

35、應推延至72 小時后；如果72 小時后頭部CT 結果穩(wěn)定，那么藥物預防導致出血進展的風險可能較低。管理高度風險的患者可能是最具挑戰(zhàn)性的，因為很多這樣的患者被排除在觀察性研究之外，制定策略難以有數(shù)據(jù)參考。表 3. 改良 Berne-Norwood標準。頁腳頁眉可回收的下腔靜脈濾網(wǎng)特別適用于VTE 極高危人群（如合并下肢長管骨骨折或骨盆骨折患者），當血栓風險降低后再取出濾網(wǎng)。同時，若下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，可考慮放置下腔靜脈濾網(wǎng)。一些中心對于ICP 監(jiān)測的患者以及開顱的患者，只要CT 片提示顱內情況穩(wěn)定，即開始使用低分子肝素，盡管這一方法仍未被研究證實可靠。兒童顱腦創(chuàng)傷的管理要點：轉運顱腦

36、創(chuàng)傷患兒至小兒創(chuàng)傷救治中心可有效降低患兒致殘率和死亡率；如果難以做到，則應該將患兒轉運至有能力救治兒童患者的成人創(chuàng)傷救治中心。小兒顱腦創(chuàng)傷救治方案應必須結合適應其年齡的生理學特點。小兒顱腦創(chuàng)傷各方面的救治從院前到入院后都應貫徹最優(yōu)化治療。轉運顱腦創(chuàng)傷患兒至小兒顱腦創(chuàng)傷救治中心可以降低患兒致殘率及死亡率；如果難以做到，則應該將患兒轉運至有經驗的成人創(chuàng)傷救治中心。對收治兒童的成人顱腦創(chuàng)傷救治中心而言，建議建立一套完整的兒童TBI 救治流程。院前和院內的的任何環(huán)節(jié)都需要預防缺氧和低血壓，因為不同年齡的兒童有不同的血壓及機械通氣參數(shù)，所以按照年齡來設定參數(shù)非常重要。小兒顱腦創(chuàng)傷方面設計合理的對照研究數(shù)

37、據(jù)非常有限?！皨胗變骸和扒嗌倌甑募毙灾匦惋B腦創(chuàng)傷醫(yī)療指南”旨在綜合回顧關于小兒顱腦創(chuàng)傷診治的各方面文獻數(shù)據(jù)。這個指南在 2012 年更新，提供了基于目前已有研究下關于小兒顱腦創(chuàng)傷方面詳細的診療方案。不同年齡在血壓方面的生理數(shù)據(jù)不同，顱內高壓的分層管理及上文提到的手術管理策略同樣適用于兒童。老年顱腦創(chuàng)傷的管理頁腳頁眉要點：既往的認知功能、聽力或視力障礙可使存在顱腦創(chuàng)傷的老年患者的神經病學評估復雜化，從患者家屬或護理人員處獲得患者受傷之前的信息非常重要；抗凝劑藥及抗血小板藥物可加劇顱腦創(chuàng)傷的嚴重性，拮抗這些藥物的藥效（如果可行的話），是一個重要的早期管理的目標；高齡與腦創(chuàng)傷后更高的死亡率、更差

38、的預后相關，然而，單純的年齡因素，不應被當做影響治療決策的合理原因。從患者或家屬處收集資料非常有用，既往疾病可嚴重影響高齡顱腦創(chuàng)傷的患者。另外，老年患者常用的一些藥物（如抗凝劑及抗血小板藥物），會加重病情或影響評估。隨著越來越多新型抗凝劑的使用（如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群等），拮抗的方法也在不斷的變化。有人報道了一系列案例，成功的利用氨甲苯酸和八因子旁路活性抑制劑 （ FEIBA）來逆轉達比加群 （有或無血透），用凝血酶原復合物（ PCC ）成功拮抗達利伐沙班/ 阿哌沙班。建議每個中心結合自身的專長建立迅速逆轉抗凝劑的方案。有關老年人抗凝拮抗方面的更多信息，請參閱ACSTQIP 老年顱腦創(chuàng)

39、傷（TBI）管理指南。老年顱腦創(chuàng)傷 （ TBI）患者之前存在的癡呆， 認知能力下降， 或聽力、 視覺的缺失， 通常使神經系統(tǒng)的評估復雜化。從患者家屬或護理人員處獲得患者受傷之前的信息非常重要，這些既往的疾病狀態(tài)可以做為參考的基線。診斷評估患者處于何種水平是十分重要的。一項研究發(fā)現(xiàn)，在老年人輕型腦損傷患者中，14%的患者頭部CT 上可發(fā)現(xiàn)腦損傷的證據(jù)，其中有20% 的患者需要手術干預。因此，美國急診醫(yī)師推薦所有年齡65 歲的輕型顱腦外傷的患者需行頭顱CT。關于老年患者因顱腦外傷（TBI）產生顱高壓的緊急處理的證據(jù)尚不足，但有證據(jù)表明，顱內的空間因年齡增大而增大，這一點使顱內壓（ICP ）相對較低

40、，帶來的是顱內灌注壓（CPP ）偏高。此外，眾所周知，大腦自動調整能力和壓力反應指數(shù)隨年齡的增長而下降，既往罹患疾病和長期服用藥物在老年TBI 患者中十分常見，而這些可使診治復雜化。關于老年患者最理想腦灌注壓（CPP ）閾值，尚缺乏基于研究證據(jù)的推薦（譯者注：歐洲推薦70-90mmHg）。顯而易見，隨著年齡的增加，顱腦創(chuàng)傷的后遺癥和死亡率均會增加。所有類型的顱腦外傷都如此，而GCS 9 分的患者更是如此。盡管多數(shù)預后不良，仍有30% 的老年重型顱腦外傷患者可以存活。顱腦外傷后醫(yī)療護理的積極性極大地影響著轉歸，可能的原因是，不同地區(qū)條件和文化背景影響了患者所能接受的治療，其中很多死亡的發(fā)生是因為

41、在家屬在早期就作出撤除生命支持治療的決定。當前，由于缺少足夠的預后評判工具，很難對患者作出定論，將來是否可能得到真正意義上的康復。不要武斷的以年齡作為決定是否姑息治療的門檻，而是要圍繞患者的傷情，既往疾病的嚴重程度，并尊重患者傷前的愿望這幾個方面，詳細與家人和上級醫(yī)生討論再作出決策。結局的預判及生命支持的撤離要點：嚴重腦外傷患者應該在傷后 72 小時接受全面的治療；不能把年齡作為單一考慮的原因而做出有限治療的決定；對不同患者使用預后評估模型時一定要慎重，特別是需要做出姑息治療決定的時候；頁腳頁眉強烈建議各醫(yī)院依據(jù)國家認可的標準制定腦死亡診斷流程。重型顱腦外傷患者，其定義是指受到嚴重的顱腦外傷、

42、同時具有死亡和長期重殘高度風險的患者。該類患者入院后必須盡快制定出相應的治療方案，有些醫(yī)生建議對那些入院后患者GCS 評分、瞳孔反射、年齡、及神經影像學表現(xiàn)等參數(shù)評估后認為的預后極差、康復無望的患者考慮姑息性治療。已經有人開發(fā)了適用于不同人群的數(shù)學模型，這些模型可以推算出患者的整體發(fā)展趨勢以預測預后。目前普遍獲得認可的有IMPACT 和 CRASHT BI 兩個預后評判系統(tǒng)。臨床醫(yī)生對每一位患者進行預后評判時仍應保持慎重，因為這些系統(tǒng)的建立是源于針對特定患者群體的研究、通過統(tǒng)計學檢驗和設計而成，醫(yī)生們總會過分相信系統(tǒng)評判的準確性，而忽視了對系統(tǒng)內存在的其可信區(qū)間及內在變量的不確定性。不同的研究

43、覆蓋了不同的神經重癥病癥，包括自發(fā)性顱內出血、心跳驟停后的全腦缺血、以及重度顱腦外傷等，這些研究發(fā)現(xiàn)早期自身原因導致姑息治療 （比如“尊嚴死”簽署者或家屬簽字停藥的患者） ，與更差的預后有關，這一結果與疾病本身特征無關。另外有研究發(fā)現(xiàn)顱腦外傷患者超早期對其長期預后做出精準評判常常很難做到（尤其在損傷后第一個 24 小時）。所以上述研究結果讓人們越來越關注一個現(xiàn)象，即那些沒有得到積極治療的患者預后惡劣，其實是一種“自我實現(xiàn)預言”。考慮到以上情形，一致倡導在損傷后 72 小時內所有重型顱腦外傷患者應該接受全方位積極治療，盡管給出的這個時間窗有些武斷，但它給出了一個能對早期干預的有效性，及其存活可能性作出評判的最短期限，那些出現(xiàn)腦死亡或事先家屬聲明放棄的情形不在此列；而了解神經功能恢復的預后，則需要更長的治療與觀察期。孤立的考慮年齡因素，不應該作為姑息治療的正當理由。州法律對腦死亡的臨床實施標準有最終的決定權，然而臨床腦死亡標準既然已經確定，就應該在臨床中得到實施。特別要強調的是，診斷為腦死亡的患者都具有出對中樞性疼痛刺激無反應、腦干反射缺失、無自主呼吸等表現(xiàn)，除了這些確證試驗外，同時也需要進行一些其他臨床檢查，如腦電圖或腦血流評估等，除非沒有此類相關檢查條件。最后強烈建議醫(yī)院根據(jù)全國統(tǒng)一標準的制定腦死亡診斷流程。腦外傷的