脊髓損傷臨床診療方案2015版.doc

1、痿?。ㄍ鈧圆煌耆约顾钃p傷）中醫(yī)診療方案一.診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2002 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。1）有典型脊柱骨折外傷史，于傷后立即發(fā)病。2）以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈弛緩，痿軟無(wú)力，甚至肌肉萎縮、癱瘓為主癥。3）西醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力降低，肌萎縮，或肌電圖、肌活檢與酶學(xué)檢查，符合神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)相關(guān)疾病診斷者。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2011 年美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)制定的脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“ASIA”進(jìn)行診斷。A完全性骶段（ S4-5）無(wú)任何運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能保留B不完全性損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全性損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)

2、功能，但大部分關(guān)鍵肌肌力3 級(jí)以下D不完全性損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且大部分關(guān)鍵肌肌力大于或等于3 級(jí)E正常運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能正常（二）證候診斷臨床癥狀分主癥與次癥。主癥：肢體痿軟、肢體麻木、大便不調(diào)（秘結(jié)或失禁），小便不調(diào)（癃閉或失禁）。次癥：見(jiàn)下列證型描述。辨病辨證依據(jù)：主癥及影像學(xué)檢查為辨病依據(jù)，主癥必備其一,次癥為辨證參考。（1） 瘀血阻絡(luò)證除主癥及或然癥外，還具有：局部腫脹，痛有定處，或有皮下瘀斑，腹脹，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。（2） 氣虛血瘀證除主癥及或然癥外，還具有：傷處腫痛，肌肉萎縮，面色淡白，腹脹，氣短乏力，心悸自汗。舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。（3） 脾胃虛弱證除

3、主癥及或然癥外，還具有：肌肉萎縮，神倦，氣短自汗，食少腹脹，面色少華。舌淡，苔白，脈細(xì)緩。word 完美格式（4） 肝腎虧虛證除主癥及或然癥外，還具有：病久肌肉消減，形瘦骨立，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌紅絳，少苔，脈細(xì)數(shù)。（5） 氣血兩虛證除主癥及或然癥外，還具有：面色蒼白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸怔忡，飲食減少，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱或虛大無(wú)力。二. 治療方案（一）辯證論治 瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)推薦方藥：桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地，加減：若瘀血疼痛明顯者，可加用三七粉、蒲黃、五靈脂，香附等。或具有同類功效的中成藥。 氣虛血瘀證治法：健脾益氣，活

4、血通絡(luò)推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍（去土）、川芎、紅花、桃仁加減：伴有下肢腫脹可加雞血藤、牛膝、姜黃、地龍、元胡、水蛭等。或具有同類功效的中成藥。 脾胃虛弱證治法：健脾益氣，升陽(yáng)舉陷推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。人參、白術(shù)、山藥、扁豆、茯苓、薏苡仁、陳皮、砂仁、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、附子等。加減若氣虛明顯，可加用黃芪，或加大人參用量，或中氣下陷明顯，可加用升麻；若苔膩濕濁困阻中焦，可加用砂仁、白豆蒄、小茴香等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 肝腎虧虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精推薦方藥：補(bǔ)腎健髓湯或益髓丹。熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子、菟絲子、牛

5、膝、杜仲。加減：若久病陰損及陽(yáng)，癥見(jiàn)怕冷，陽(yáng)痿，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈沉細(xì)無(wú)力者，可加補(bǔ)骨脂、肉桂、附子、肉蓯蓉、巴戟天等溫腎壯陽(yáng)。或具有同類功效的中成藥。 氣血兩虛證word 完美格式治法：健脾益胃，益氣養(yǎng)血推薦方藥：八珍湯加減。當(dāng)歸、熟地、川芎、山萸肉、人參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、防風(fēng)、浮小麥等。加減：若以血虛為主，眩暈心悸明顯者，可加大地、芍用量，以氣虛為主，氣短乏力明顯者，可加大參、術(shù)用量，兼見(jiàn)不寐者，可加酸棗仁、五味子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃ǘ└鶕?jù)脊髓損傷（不完全性）患者不同功能障礙采用不同的康復(fù)治療方法：1.運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療（1）功能訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練：其重點(diǎn)是肌力達(dá)到3 級(jí)，可

6、以逐步采用漸進(jìn)抗阻練習(xí)；肌力2 級(jí)時(shí)可以采用滑板運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)；肌力1 級(jí)時(shí)采用電子生物反饋或功能性電刺激等方式進(jìn)行訓(xùn)練。 肌肉牽張訓(xùn)練：包括腘繩肌、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張。腘繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于 90, 以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立坐位。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者內(nèi)收肌痙攣而造成會(huì)陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進(jìn)行步行訓(xùn)練。 墊上訓(xùn)練：翻身、肘胸位、手膝位、雙肘支撐位下緩慢坐起、幫助下坐起動(dòng)作、臥坐轉(zhuǎn)移。 坐位訓(xùn)練：正確獨(dú)立的坐姿是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐姿可分長(zhǎng)坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐。膝關(guān)節(jié)屈曲實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)坐才能進(jìn)行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是腘繩肌牽張度必

7、須良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)90。 輪椅訓(xùn)練：經(jīng)過(guò)前述墊（床）上訓(xùn)練后，病人逐步適應(yīng)并學(xué)會(huì)操作輪椅，借助輪椅完成各種活動(dòng)，對(duì)于 Tio 以上脊髓損傷病人，大多數(shù)終身要與輪椅為伴。此期康復(fù)目標(biāo)主要是學(xué)會(huì)安全使用輪椅及輪椅保養(yǎng)、維修，在輪椅上完成各種轉(zhuǎn)移活動(dòng)。 平行桿內(nèi)站立訓(xùn)練：治療師面對(duì)患者站立，患者坐在輪椅上，身體前傾，雙手握住平行桿，肘抬高至與腕垂直做支撐動(dòng)作，雙手向下支撐，防止身體前傾；雙腳負(fù)重后，髖關(guān)節(jié)過(guò)伸展，同時(shí)頭與雙肩后伸，雙手沿平行桿稍向前移動(dòng)，保持站立。在此基礎(chǔ)上練習(xí)單手握桿進(jìn)行平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。 步行訓(xùn)練：A. 平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練 ：根據(jù)不同的步行障礙特點(diǎn)，制定不同的訓(xùn)練計(jì)劃

8、脊髓損傷患者可應(yīng)用三種步態(tài)行走，即擺至步、擺過(guò)步和四點(diǎn)步。患者首先要掌握平行桿內(nèi)的步行技巧，這是將來(lái)借助于拐杖行走的基礎(chǔ)。B. 拄拐步行練習(xí)包括：交替拖地步行、同時(shí)拖地步行、四點(diǎn)步行、三點(diǎn)步行、兩點(diǎn)步行、word 完美格式 上、下階梯訓(xùn)練： L1-L2 損傷患者可進(jìn)行上下階梯訓(xùn)練。主要有：從前方上階梯、后退上階梯、下階梯、安全臥倒和重新爬起等訓(xùn)練。 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練SCI 患者訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力尤其重要。根據(jù)受傷部位影響功能、患者之體重、身材比例、肌力、肌張力、肌肉痙攣程度、年紀(jì)、智力、動(dòng)機(jī)、家屬支持、文化背景、家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素制定治療相應(yīng)目標(biāo)。自理活動(dòng)包括有：如吃飯、梳洗、上肢

9、穿衣，在床上可進(jìn)行時(shí)，就可過(guò)渡到輪椅水平。洗澡可在床上或洗澡椅上給予幫助完成。轉(zhuǎn)移、行走、溝通、環(huán)境處理、家務(wù)處理、社區(qū)生活技巧、健康處理、安全處理及使用家電等能力的提高。可運(yùn)用力學(xué)原則及代償方法、利用輔助性科技裝置等方法有利于動(dòng)作的完成。有條件的單位可予環(huán)境控制系統(tǒng)及護(hù)理機(jī)器人最大程度的幫助四肢癱患者生活自理。 輔助器械的應(yīng)用為恢復(fù)患者的功能，可按損傷水平的不同提供不同的輔助器械或自助具。(2)針刺治療主穴: 取損傷平面上下各1? 2 個(gè)棘突旁的夾脊穴2? 4 對(duì)。頭針取頂顳前斜線，頂旁1線，頂旁 2 線。加減: 上肢取曲池、外關(guān)、合谷，下肢取環(huán)跳、委中、承山、絕骨、昆侖、太沖、次醪、三陰交

10、、陽(yáng)陵泉。操作方法 : 常規(guī)操作。頭針采用長(zhǎng)時(shí)間留針間斷行針?lè)?，? 0.30 x 40mn毫針，常規(guī)消毒后，按上述穴區(qū)向前或后透刺，常規(guī)進(jìn)針?lè)ù讨撩睜铍炷は?。針后捻轉(zhuǎn)，200 次/ 分鐘，每根針捻轉(zhuǎn) 1 分鐘，留針 3? 4 小時(shí)。留針期間，開(kāi)始每隔30 分鐘捻轉(zhuǎn) 1 次，重復(fù)兩次，然后隔兩小時(shí)捻轉(zhuǎn) 1 次，直至出針?？稍诹翎樒陂g進(jìn)行肢體的功能訓(xùn)練。(3)推拿治療穴位: 大椎、命門、肺俞、肝俞、膽俞、脾俞、腎俞、環(huán)跳、承扶、委中、足三里、解溪、絕骨。操作方法 背脊部手法治療：首先從上至下揉按患者脊背部，采用平補(bǔ)平瀉法；其后沿督脈和兩條足太陽(yáng)膀胱經(jīng)推拿脊背部；然后再點(diǎn)揉督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在背部

11、的穴位大椎、命門、肺俞、腎俞等；最后采用滾法，以補(bǔ)法為主，從下至上以掌根按摩背脊部。 四肢手法治療：硬癱時(shí)采用提捏、點(diǎn)按、搖法等手法按摩手、足三陽(yáng)經(jīng)；軟癱時(shí)采用指針word 完美格式點(diǎn)按手、足三陽(yáng)經(jīng)，配合四肢關(guān)節(jié)搖法。上述操作 6 次為一療程，每日一次，每次約30 分鐘，休息 1 天，進(jìn)行下一療程治療。（4）物理因子療法根據(jù)需要可選擇電療（低頻、中頻、高頻）、磁療、熱療、離子導(dǎo)入以達(dá)到增強(qiáng)肌力、減輕疼痛等目的。（ 5）傳統(tǒng)功法：八段錦、輪椅太極、“以宗健脊十八法”健脊體操等。2. 神經(jīng)源性膀胱（ 1）功能訓(xùn)練 間歇導(dǎo)尿：制定嚴(yán)格的飲水計(jì)劃，定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)。如

12、果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3-4 次/ 日；如能部分排尿，使用頻率1-2 次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml 左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿80-100 ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿。 排尿訓(xùn)練A 排尿意識(shí)訓(xùn)練：每次導(dǎo)尿時(shí)囑患者做正常排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成。B 誘發(fā)逼尿肌反射排尿法：尋找患者身體觸發(fā)點(diǎn)，刺激排尿。如下腹、大腿內(nèi)側(cè)、恥骨處、骶尾部等部位，采用叩擊、摩擦、牽拉等方式以期促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿放射。C體位：盡可能取站位或坐位。D應(yīng)用腹壓代償性排尿訓(xùn)練：通過(guò)坐位身體前傾、用力屏氣及手法按壓下腹部等方式將腹壓傳到膀胱，將尿排除。須注意加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使

13、用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。（2）針灸治療主穴: 氣海、關(guān)元、氣穴、中極。加減: 腎俞、次醪、腰陽(yáng)關(guān)、膀胱俞。操作方法 : 常規(guī)針刺后，使用清艾條溫和灸，每穴 10? 20 分鐘，對(duì)于感覺(jué)障礙的穴位， 操作者應(yīng)將手指放在穴位附近體會(huì)艾火溫度，以防燙傷。(3) 推拿治療采用揉按、推法、一指禪手法按摩中極、關(guān)元等穴。(4) 物理因子治療：可選用電刺激療法。word 完美格式3. 神經(jīng)源性腸道(1) 腸道功能訓(xùn)練：休克期過(guò)后，能接受指導(dǎo)和進(jìn)食時(shí)，開(kāi)始反射性排便訓(xùn)練。指導(dǎo)患者飲食控制，以利大便形成。利用結(jié)腸反射，規(guī)定早餐或者晚餐后3060min 內(nèi)排便，結(jié)合手

14、法刺激直腸內(nèi)壁，誘發(fā)大腸蠕動(dòng)。臥床期間患者每日或隔日定時(shí)用手摳出大便，或座位時(shí)從右至左按摩腹部，利用重力，幫助排便。此外，每日站立和肌肉活動(dòng)非常重要，可增加腸道蠕動(dòng)，防止便秘。(2) 針刺治療取穴: 水道、歸來(lái)、天樞穴、八醪穴操作方法 : 毫針直刺 1.0 一 1.5 寸，得氣后連接電針，調(diào)至疏密波，低刺激量，患者一無(wú)不適感為宜，留針20mi n 。(3) 推拿治療采用揉按、推法、一指禪手法按摩神闕、中極、關(guān)元、水道等穴。(4) 物理因子療法： 電刺激法：可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)電刺激。 生物反饋治療：采用肌電生物反饋改善直腸和盆底部肌肉功能，放松痙攣肌肉，提高無(wú)力肌收縮。(5)直腸灌腸和排氣

15、 ：在通便效果不佳、大便干結(jié)、量大、排除困難時(shí)，可以用肥皂水灌腸，腸道淤積氣體過(guò)多，可以插管排氣，以緩解腹脹。(6) 行為療法：建立適合患者的生活習(xí)慣：包括建立良好的飲水、飲食習(xí)慣，一次飲水適量，不要過(guò)飲或少飲。飲食上應(yīng)注意患者每日所必須的熱量，增加纖維素含量高的食物，減少高脂肪，高蛋白質(zhì)食物的大量攝入，杜絕不良飲食習(xí)慣。此外，還要建立良好的排便習(xí)慣( 排便時(shí)間、頻率、排便量、排便體位。排便環(huán)境 )注意調(diào)節(jié)糞便稠度：養(yǎng)成每日腸道排空（栓劑和手指刺激）的習(xí)慣，避免口服瀉藥。（7） 心理療法：幫助患者克服由于排便困難所產(chǎn)生的精神壓力，學(xué)會(huì)自我調(diào)控情緒，配合治療師順利完成直腸功能訓(xùn)練和一些相關(guān)的直腸

16、清潔護(hù)理。（8） 藥物療法：神經(jīng)源性腸道出現(xiàn)便秘者可試服中西藥緩泄劑，810h 后再排便，大便干結(jié)可使用栓劑、潤(rùn)滑劑（開(kāi)塞露）和手指合用；軟化劑如磺琥辛酯鈉、麻子仁丸，可防止大便干word 完美格式結(jié)。4?深靜脈血栓形成（1） 針灸治療取穴: 血海、三陰交、氣海、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖穴操作方法 : 毫針直刺 1.0 一 1.5 寸，得氣后針柄套用2cm左右的艾條行溫針灸，每穴10?20 分鐘，對(duì)于感覺(jué)障礙的穴位，操作者應(yīng)將手指放在穴位附近體會(huì)艾火溫度，以防燙傷。（ 2） 內(nèi)科藥物治療具體參照 2012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分發(fā)布的深靜脈血栓形成的診 斷和治療指南 （第 2 版）（三） 其他療法

17、：根據(jù)病情需要，選擇心理治療、穴位注射、藥物熏洗等。（四） 內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括針對(duì)肺部感染、深靜脈血栓形成、體位性低血壓、壓瘡、尿路感染等常見(jiàn)合并癥的預(yù)防和治療。具體治療參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（ZYYXH/T22-2008。（五） 護(hù)理調(diào)攝護(hù)理調(diào)攝的內(nèi)容包括間歇導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃、導(dǎo)尿管護(hù)理、防治壓瘡、體位選擇、飲食、心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、整體療效評(píng)定參照2002 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的“中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”（ 1） 治愈：肢體活動(dòng)正常，肌肉豐滿，神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查正常。（ 2） 好轉(zhuǎn)：肢體痿弱好轉(zhuǎn)，癥狀改善，神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。（ 3） 未愈：肢體痿軟無(wú)改善。2、運(yùn)動(dòng)功能：采用ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分 （motor score，MS評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能；采用ASIA 感覺(jué)指數(shù)評(píng)分 ( sensory index score,SIS) 來(lái)評(píng)定感覺(jué)功能。3、日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力。4、 膀胱功能：采用導(dǎo)尿評(píng)分( 脊髓損傷診療方案臨床驗(yàn)證CRF表提供 ) 評(píng)定