水腫的診斷和鑒別1精編版

1、 概概 念念 水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚 使組織腫脹。使組織腫脹。 水腫可分為全身性與局部性。水腫可分為全身性與局部性。 當液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身當液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身 性水腫（常為凹陷性）；性水腫（常為凹陷性）； 液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫；液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫； 發(fā)生于體腔內(nèi)時稱積液，如胸腔積液、腹腔積發(fā)生于體腔內(nèi)時稱積液，如胸腔積液、腹腔積 液、心包積液。液、心包積液。 一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官 局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。局部

2、的水腫，如腦水腫、肺水腫等。 發(fā)生機制發(fā)生機制 在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細血管小動在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細血管小動 脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液 又不斷從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者又不斷從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者 經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。 毛細血管小動脈端毛細血管小動脈端 組織間隙組織間隙 毛細血管小靜脈端毛細血管小靜脈端 動態(tài)平衡動態(tài)平衡 液液 體體 液液 體體 保持這種平衡的主要因素有：保持這種平衡的主要因素有： 毛細血

3、管內(nèi)靜水壓毛細血管內(nèi)靜水壓(+)； 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓(-)； 組織間隙機械壓力（組織壓）組織間隙機械壓力（組織壓）(-)； 組織液的膠體滲透壓組織液的膠體滲透壓(+)。 當維持體液平衡的因素發(fā)生障礙從而導(dǎo)致組當維持體液平衡的因素發(fā)生障礙從而導(dǎo)致組 織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。 u產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為：產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為： 鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等； 毛細血管濾過壓升高，如右心衰竭等；毛細血管濾過壓升高，如右心衰竭等； 毛細血管通透性增高，如急性腎炎等；毛細血管通透性增高，

4、如急性腎炎等； 血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少； 淋巴回流受阻，如絲蟲病等。淋巴回流受阻，如絲蟲病等。 病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 全身性水腫全身性水腫 心源性水腫（心源性水腫（cardiac edama）：）： 發(fā)生機制發(fā)生機制: 主要機制：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)主要機制：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā) 性醛固酮增多引起鈉水潴留性醛固酮增多引起鈉水潴留; 靜脈瘀血，毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少。靜脈瘀血，毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少。 心衰時胃腸道淤血，影響進食及食物消化吸收，導(dǎo)致心衰時胃腸道淤血，影響進食及食

5、物消化吸收，導(dǎo)致 低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓減低，組織液回吸收減少；低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓減低，組織液回吸收減少； 到心衰后期，利尿效果不好，適當補充膠體液是改善利到心衰后期，利尿效果不好，適當補充膠體液是改善利 尿效果的方法之一。尿效果的方法之一。 首先出現(xiàn)于身體首先出現(xiàn)于身體下垂部位下垂部位（下垂部流體靜（下垂部流體靜 水壓較高）。能起床活動者，最早出現(xiàn)于水壓較高）。能起床活動者，最早出現(xiàn)于 踝內(nèi)側(cè)，行走活動后明顯，休息后減輕或踝內(nèi)側(cè)，行走活動后明顯，休息后減輕或 消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面 部一般不腫。部一般不腫。 水腫為對稱性、凹陷性。

6、水腫為對稱性、凹陷性。 通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高， 嚴重時還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其嚴重時還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其 他表現(xiàn)。他表現(xiàn)。 水腫特點水腫特點： 臨床表現(xiàn)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。 腎源性水腫（腎源性水腫（renal edema）：）： 可見于各型腎炎和腎病?？梢娪诟餍湍I炎和腎病。 發(fā)生機制：發(fā)生機制： 鈉、水潴留是腎性水腫的基本機制。鈉、水潴留是腎性水腫的基本機制。主要是由多種因素主要是由多種因素 引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細胞外液增多，引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細胞外液

7、增多， 毛細血管靜水壓升高，引起水腫。毛細血管靜水壓升高，引起水腫。 多種多種 因素因素 腎排泄腎排泄 水、鈉水、鈉 減少減少 鈉、水鈉、水 潴留潴留 細胞外細胞外 液增多液增多 毛細血管毛細血管 靜水壓靜水壓 升高升高 水水 腫腫 導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)： 腎小球超濾系數(shù)（腎小球超濾系數(shù)（kf）及濾過率下降，而腎小）及濾過率下降，而腎小 管回吸收鈉增加（球管回吸收鈉增加（球-管失衡）導(dǎo)致鈉水潴留；管失衡）導(dǎo)致鈉水潴留； 大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓 下降致使水分外滲；下降致使水分外滲； 腎實質(zhì)缺血

8、，刺激腎素腎實質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮活醛固酮活 性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留；性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留； 腎內(nèi)前列腺素（腎內(nèi)前列腺素（PGI2、PGE2等）產(chǎn)生減少，等）產(chǎn)生減少， 致使腎排鈉減少。致使腎排鈉減少。 水腫特點水腫特點: 疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫， 以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合征時為重度以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合征時為重度 水腫）。水腫）。 常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害 的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別心源性水腫與腎源性水腫的鑒別 失代

9、償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首 先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面 部及上肢常無水腫。肝硬化在臨床上主要有部及上肢常無水腫。肝硬化在臨床上主要有 肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。 主要機制：門脈高壓癥、低蛋白血癥、主要機制：門脈高壓癥、低蛋白血癥、 肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等。肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等。 肝源性水腫（肝源性水腫（hepatic edema）：）： 營養(yǎng)不良性水腫（營養(yǎng)不良性水腫（nutritional dema）：）： 發(fā)生機制發(fā)生機制：由于慢性消耗

10、性疾病長期營養(yǎng)缺乏、由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、 蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥 或維生素或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。缺乏，可產(chǎn)生水腫。 特點：水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。特點：水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。 皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重 了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至 全身。全身。 粘液性水腫（粘液性水腫（myxedema）:為非凹陷性水為非凹陷性水 腫（是由于組織液含蛋白量較高之故），顏腫（是由于組織液含蛋白

11、量較高之故），顏 面及下肢較明顯；面及下肢較明顯； 經(jīng)前期緊張綜合征經(jīng)前期緊張綜合征：特點為月經(jīng)前：特點為月經(jīng)前7-14天出天出 現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹 痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退； 其他原因的全身性水腫：其他原因的全身性水腫： 藥物性水腫（藥物性水腫（pharmaco edema）：）： （1） 抗高血壓藥物：抗高血壓藥物： 由于血管擴張作用，由于血管擴張作用， 刺刺 激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)， 水鈉潴留。水鈉潴留。 如：如： 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 （CCBs）

12、 類藥物。類藥物。 （2） 降高血糖藥物：降高血糖藥物： 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 （TZD） 發(fā)生水腫的危險性為發(fā)生水腫的危險性為3%5%， 結(jié)合使用抗結(jié)合使用抗 高血脂藥，高血脂藥， 危險性隨之增加，如結(jié)合使用胰危險性隨之增加，如結(jié)合使用胰 島素，島素， 水腫的發(fā)生率為水腫的發(fā)生率為13%16%。出現(xiàn)水。出現(xiàn)水 腫并不是中止使用這些藥物的指征，腫并不是中止使用這些藥物的指征， 但已知但已知 有心臟病的病人，有心臟病的病人， 在使用這些藥物時應(yīng)謹慎，在使用這些藥物時應(yīng)謹慎， 發(fā)生急性心力衰竭時應(yīng)停用藥物。發(fā)生急性心力衰竭時應(yīng)停用藥物。 （3） 抗驚厥、抗驚厥、 抗焦慮藥物：抗焦慮藥物： 常用

13、于控制神常用于控制神 經(jīng)性疼痛，經(jīng)性疼痛， 已知普加巴林和加巴噴丁會引起已知普加巴林和加巴噴丁會引起 5%20%的病人水腫，的病人水腫， 特別是聯(lián)合使用特別是聯(lián)合使用 TZDs或心功能衰竭或心功能衰竭III-IV級的病人級的病人 。 （4） 非類固醇類抗炎藥物非類固醇類抗炎藥物 （NSAIDs）：）： 包包 括非選擇性括非選擇性NSAISs和環(huán)丙烷氧化酶和環(huán)丙烷氧化酶2 （Cox-2） 抑制劑，抑制劑， 使用這些藥物可能導(dǎo)致使用這些藥物可能導(dǎo)致 血壓升高和水腫，血壓升高和水腫， 對敏感病人會增加心力衰對敏感病人會增加心力衰 竭的危險。竭的危險。 特發(fā)性水腫（特發(fā)性水腫（ idiopathic

14、edema）：）：病因尚病因尚 不清楚，不清楚， 可能與毛細血管括約肌收縮降低導(dǎo)可能與毛細血管括約肌收縮降低導(dǎo) 致毛細血管床滲透增加，致毛細血管床滲透增加， 淋巴滲透性異常，淋巴滲透性異常， 抗利尿激素抗利尿激素 （ADH） 水平上升，水平上升， 自由水排自由水排 泄障礙有關(guān)。多見于婦女，主要表現(xiàn)在身體泄障礙有關(guān)。多見于婦女，主要表現(xiàn)在身體 下垂部分，原因未明，被認為是內(nèi)分泌功能下垂部分，原因未明，被認為是內(nèi)分泌功能 失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水 試驗有助于診斷；試驗有助于診斷； 其他：其他：可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、可見于妊娠中毒癥、硬

15、皮病、血清病、 間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫。間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫。 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血 管通透性增加所致。管通透性增加所致。 如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病 致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。 局部性水腫局部性水腫 靜脈源性水腫靜脈源性水腫 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 （DVT） 和慢性靜脈功能不和慢性靜脈功能不 全全 （CVI） 是下肢水腫的最常見原因。收集病史時，是下肢水腫的最常見原因。收集病史時， 應(yīng)該注意應(yīng)該注意DVT

16、形成的危險因素：形成的危險因素： 靜脈血流緩慢、靜脈血流緩慢、 血管損傷和血液高凝。血管損傷和血液高凝。DVT常見體征包括，常見體征包括， 疼痛、疼痛、 觸痛、觸痛、 水腫和紅斑，水腫和紅斑， 通常是單側(cè)性的，通常是單側(cè)性的， 通過肢體通過肢體 duplex超聲檢查和血液超聲檢查和血液D-dimer檢查，檢查， 一般可以確一般可以確 診。診。 CVI所致水腫是單側(cè)或雙側(cè)凹陷性水腫，所致水腫是單側(cè)或雙側(cè)凹陷性水腫， 早期抬高早期抬高 肢體可消退，肢體可消退， 隨著疾病發(fā)展，隨著疾病發(fā)展， 纖維化組織取代了纖維化組織取代了 正常組織，正常組織， 水腫也可轉(zhuǎn)為非凹陷性，水腫也可轉(zhuǎn)為非凹陷性， 常伴有

17、淺靜常伴有淺靜 脈曲張、脈曲張、 肢體含鐵血黃素郁積致色素沉著，肢體含鐵血黃素郁積致色素沉著， 靜脈靜脈 郁積性皮炎和內(nèi)踝上足靴區(qū)潰瘍，郁積性皮炎和內(nèi)踝上足靴區(qū)潰瘍， 而肢體疼痛較為而肢體疼痛較為 少見。少見。 伴隨癥狀伴隨癥狀 水腫伴肝腫大者：可為心源性（同時有頸靜脈怒張水腫伴肝腫大者：可為心源性（同時有頸靜脈怒張 等體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)）、肝源性與營養(yǎng)不良性。等體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)）、肝源性與營養(yǎng)不良性。 水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿 也可見于心源性。也可見于心源性。 水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提

18、示由于心臟病、上腔 靜脈阻塞綜合征等所致。靜脈阻塞綜合征等所致。 水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜 合征。合征。 水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。 病史采集病史采集 （1） 發(fā)病情況，發(fā)病情況， 持續(xù)時間，持續(xù)時間， 緩慢出現(xiàn)還是突然發(fā)生。緩慢出現(xiàn)還是突然發(fā)生。 （2） 病變部位：病變部位： 全身還是僅位于某一特定部位，全身還是僅位于某一特定部位， 一側(cè)還是一側(cè)還是 雙側(cè)肢體，雙側(cè)肢體， 上肢還是下肢。上肢還是下肢。 （3） 病變特征：病變特征： 凹陷或非凹陷性水腫，疼痛和壓痛，凹陷或非凹陷

19、性水腫，疼痛和壓痛， 皮膚皮膚 有無破損、有無破損、 增生和色澤變化。增生和色澤變化。 （4） 伴隨癥狀：伴隨癥狀： 體重增加和減少，有無呼吸困難或夜間呼吸體重增加和減少，有無呼吸困難或夜間呼吸 困難。困難。 （5） 加重因素：加重因素： 抬高肢體是否減輕，抬高肢體是否減輕， 長時間坐或站立是否長時間坐或站立是否 加重；加重； 飲食習(xí)慣是否攝鹽過多，飲食習(xí)慣是否攝鹽過多， 使用新藥或改變劑量；使用新藥或改變劑量； 外外 傷，傷， 臥床不起。臥床不起。 （6） 嚴重程度：能否行走，嚴重程度：能否行走， 感到鞋、感到鞋、 戒指、戒指、 衣服或腰帶變衣服或腰帶變 緊。緊。 體格檢查體格檢查 根據(jù)下肢水腫可能的病因，根據(jù)下肢水腫可能的病因， 進行全面和仔細的體格檢查。進行全面和仔細的體格檢查。 w 注意重要的陽性體征，注意重要的陽性體征， 如：如： 頸靜脈怒張，頸靜脈怒張， 心臟擴大和雜音，心臟擴大和雜音