作業(yè)場所職業(yè)危害申報表

1、申報登記號： 年度第 號附件：作業(yè)場所職業(yè)危害申報表申報單位（蓋章） 申報日期 國家安全生產監(jiān)督管理總局 制申報承諾書申報單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場所職業(yè)病危害申報中所提交的資料及有關附件是真實的，復印件與原件是一致的，并對因材料虛假、錯報、漏報或瞞報所引發(fā)的一切后果負法律責任。如相關申報內容發(fā)生變化，將按規(guī)定進行變更申報。法定代表人（簽名）申報單位（蓋章）年 月 日一、申報單位基本情況單位名稱建廠時間單位注冊地址郵政編碼作業(yè)場所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊類型行業(yè)分類主管單位企業(yè)年度產值(萬元)資產總額(萬元)是否有專門的職業(yè)衛(wèi)生管理機構職業(yè)衛(wèi)生管理機構負責人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理

2、人數填報類別變更原因職工總人數在崗生產工人數其中：女工農民工參加職業(yè)危害培訓總人數接觸職業(yè)危害總人數其中：女工農民工職業(yè)病累計人數新增人數疑似人數體檢總人數:崗前崗中離崗申報人姓名聯(lián)系電話郵箱填表日期二、申報單位生產基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產品、副產品名稱年用量單位名稱年產量單位名稱年產量單位三、申報單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場所序號作業(yè)場所四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危害因素檢測機構序號職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場所危害來源設備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸職業(yè)病危害人數濃（強）度工程防護設施個體防護用品總人數女工數農民工人數有（名稱）無有（名稱）無 五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理

3、情況匯總表培訓機構體檢機構序號職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數職業(yè)衛(wèi)生培訓人數上年度體檢人數體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者人數調離崗位人數總人數女工農民工崗前崗中離崗六、申報企業(yè)相關情況表機構組織代碼年銷售收入利稅總額iso18000通過現(xiàn)場效果評價已做職業(yè)衛(wèi)生管理機構負責人e-mail聯(lián)系地址是否是否年度職業(yè)危害治理投入情況序號項目計劃費用實際費用投入完成時間1職業(yè)危害培訓2作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測及評價3職工職業(yè)健康體檢4勞動防護用品購置5工藝改進6防護設施、設備改進7工傷保險8其他投入費用合計年度職業(yè)危害防治措施改進情況停用、無毒替代有毒、低毒替代高毒原有毒物品名稱現(xiàn)有毒物品名稱實施前接毒人數實

4、施后接毒人數無毒作業(yè)與有毒作業(yè)分開、高毒作業(yè)場所與低毒作業(yè)場所隔離作業(yè)場所名稱有毒物品名稱實施前接毒人數實施后接毒人數改造、改善作業(yè)現(xiàn)場條件（通排風、自動化、封閉設備）作業(yè)場所名稱有毒物品名稱實施前接毒人數實施后接毒人數七、年度職業(yè)危害管理情況匯總表作業(yè)場所名稱職業(yè)危害因素名稱作業(yè)場所人數作業(yè)場所接毒人數職業(yè)危害點數職業(yè)危害檢測點數其中：檢測達標點數年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年填表說明1. 【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經濟組織等用人單位，填寫單位負責人。 2. 職工總數50人以上的企業(yè)，必須填寫【職業(yè)衛(wèi)生管理機構】和【職業(yè)衛(wèi)生負責人】。 3. 【行業(yè)分類】按國民經濟行業(yè)

5、分類和代碼（gb/t47542002）填報。4. 【填報類別】是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫【變更原因】。5. 【在崗職工人數】、【在崗女工人數】等需要填寫數字的欄目，數據統(tǒng)計范圍為上一年度。6. 【主要原輔材料】主要指化學性毒物。7. 【副產品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。8. 【職業(yè)病危害因素名稱】按照職業(yè)病危害因素分類目錄確定。主要職業(yè)危害因素名錄見附表。9. 【職業(yè)病危害因素來源】 是指產生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱。10. 【設備狀態(tài)】是指指產生或存在職業(yè)病危害因素的設備的密閉情況，分為全密閉、半封閉、敞開式。11. 【操作方式】指存在或產生職業(yè)病危害因

6、素的設備或工序的自動化、機械化程度等情況，分為自動化、機械化、手工操作。12. 【濃（強）度】填寫近1年內的最新檢測結果。13. 【接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表】填寫近1年內接觸職業(yè)病危害因素的勞動者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓和職業(yè)健康體檢的情況。一、園區(qū)企業(yè)常見化學性職業(yè)危害因素名錄序號化學有害因素序號化學有害因素序號化學有害因素序號化學有害因素1氨24二氧化氮47磷酸70溴化氫2苯25二氧化硫48硫化氫71氧化鉻3苯酚26二氧化錫49硫酸72氧化鋁4苯乙烯27二異丁基酮50氯化氫mac73氧化鎂5丙酮28二異氰酸甲苯酯51氯氣74氧化鋅6丙醇29氟化銨52錳及其化合物75一氧化氮7丙烯腈30

7、氟化氫53鉛及其化合物76乙苯8丙烯酸31氟化物(不含氟化氫)(按f計)54氫氧化鉀mac77乙醇胺9丙烯酸甲酯32鎘及其化合物55氫氧化鈉78乙二胺10丙烯酸正丁酯33汞及其化合物 56氰化物79乙二醇11丙烯酰胺34環(huán)己酮（皮）57三氯甲烷80乙醚12臭氧mac35環(huán)己烷58三氯乙烷81乙酸13疊氮鈉36甲苯59三氯乙烯82乙酸丁酯14丁醇37甲醇60鉻及其化合物83乙酸甲酯15丁酮38甲基丙烯酸61砷及其無機化合物84乙酸戊酯16二苯基甲烷二異氰酸酯39甲基丙烯酸甲酯62砷化氫85乙酸乙酯17二甲苯40甲醛63石蠟煙86異丙醇18二甲基甲酰胺41甲酸64雙氧水87異佛爾酮mac19二甲基

8、乙酰胺42金屬鎳與難溶性鎳化合物65四氯化碳(皮)88正庚烷20二硫化碳43糠醛66松節(jié)油89正己烷（皮）21二氯甲烷44可溶性鎳化合物67五氧化二磷90正辛烷22二氯甲烷45聯(lián)苯68戊烷23二氯乙烯46磷化氫（膦）69辛烷二、其他化學性職業(yè)危害因素名錄1鈹及其化合物19鹽酸37醚類化合物55尿醛樹脂2鉈及其可溶性化合物20汽油38氯甲醚56酚醛樹脂3鋇及其化合物21二氯乙烷39多氯聯(lián)苯57有機磷類農藥4釩及其化合物22氯乙烯40氯化萘58氨基甲酸酯類農藥5鈾及其化合物23氯丙烯41醌59擬除蟲菊酯類農藥6四乙基鉛24氯丁二烯42蒽醌60殺蟲脒7羰基鎳25苯胺43吖啶61溴甲烷8有機錫26對硝基氯苯/二硝基氯苯44菲62六氯苯9磷化鋅27二苯胺45熒光素63氯丙嗪10磷化鋁28二甲基苯胺46熒光增白劑64氯噻嗪11氮氧化合物29聯(lián)苯胺47油彩65酚噻嗪12碳酰氯（光氣）30硝基苯48柴油66異丙嗪13硫酸二甲酯31二硝基苯49煤油67聚氯乙烯14一甲胺32三硝基甲苯50蒽油68肼類化合物（含肼）15一氧化碳33三硝基甲苯51木酚油69瀝青16砷化氫（胂）34對苯二酚52潤滑油70焦爐逸散物17氰化氫35多氯酚（含五氯酚）53焦油71肥皂添加劑18硝酸36硫氯酚54環(huán)氧樹脂72合成清潔劑三、粉塵類職業(yè)危害因素1矽塵5石棉塵9陶瓷塵1