循證醫(yī)學實例

1、小兒呼吸道感染和中耳炎預防措施的療效評價一、臨床背景一位 7 個月的男孩，因鼻塞、咳嗽和低熱就診，經(jīng)過診斷，確診為 中耳炎。在處理好患兒之后，王醫(yī)師囑咐家長一周后來醫(yī)院隨訪，這 時，患兒的母親提出有什么辦法能夠預防呼吸道感染和中耳炎的發(fā) 生。二、臨床問題1、給健康的嬰幼兒接種流感疫苗，其效果如何？2、是否能預防中耳炎的發(fā)生？三、文獻檢索王醫(yī)師就上面提出的問題進行文獻檢索： ，利用關鍵詞 influenza vaccine ， otitis media 和 MeSH 詞表中的 effectiveness，costbenefit analysis，children。 并且限制了納入的標準為： hu

2、man subjects ， written in English ，排 除了 elderly subjects ， review articles。四、評閱文獻檢索到相關文獻 16 篇 1-16 。根據(jù)這些文獻進行評閱，在看這16 篇文獻中，有 8 篇是大樣本的前瞻性臨床隨機對照研究或隊列研 究3，6-8 ，10，12-14。其中疫苗預防呼吸道感染和中耳炎的療效 與安全性的大樣本前瞻性隨機對照研究的有 5 篇，前瞻性隊列研究 2 篇，僅僅為安全性研究的 1 篇。主要的研究結果為：1、 采用相隔 4周肌內(nèi)注射 滅活流感疫苗 對624個月的 786名兒童進行免疫接種并與對照組相比觀察療效和安全性

3、 3-5 2、經(jīng)鼻使用的 三價減毒流感病毒疫苗 在兒童中的效果 8，這是 雙盲安慰劑對照臨床試驗。方法：研究人群 1602名， 288 名兒童被分 至接受單劑疫苗接種和安慰劑組 ，另 1313名接受兩劑疫苗接種，相隔 60天。年齡范圍 15-71 個月。每 2-3 周通過電話隨訪一次，發(fā)生呼吸 道癥狀后每周隨訪一次，并送呼吸道病毒檢測和血清病毒檢測。隨訪 內(nèi)容還包括是否接種疫苗，疾病的診斷和治療。結果：與安慰劑相比， 單劑接種疫苗有效率 86%，兩劑接種有效率 92%，且對流感病毒 A 和 B 均有效。 患中耳炎的相對危險度減少 95%，接種 6 名兒童即可減少 1 例流感病毒感染的發(fā)生； 接

4、種組的兒童發(fā)熱性疾病明顯減少 ，包括中 耳炎減少 30%(95%CI0.18-0.45 )，減少 1 例中耳炎的發(fā)生需接種兒童 人數(shù)為 17 名。3、流感病毒 A 疫苗可減少 6-30 個月兒童中耳炎的發(fā)生 13，研 究設計為前瞻性對列研究。方法： 186名 6-30 個月的兒童中一半患兒 接受三價減毒疫苗， 從 1993年 11月-1994 年 3月，隨訪急性中耳炎和 嚴重中耳炎的發(fā)生。研究結果：疫苗可減少急性中耳炎的發(fā)生，RR(相 對危險度)為 0.69(95%CI0.49-0.98) ，NNT(需治人數(shù))為 12 (95%CI 7-214)。五、文獻結果綜合這些文獻，獲得的證據(jù)為：( 1

5、 ) 流感病毒 A 和 B 引起的感染，在健康兒童中的發(fā)病率約為 10%-40%；文獻報道 ， 209例一歲以下嬰兒中 33%感染過，特別在 6個 月以內(nèi)。在較大嬰兒中可引起嚴重的情況：如急性中耳炎、下呼吸道 感染等。（2）病毒感染與中耳炎的發(fā)生有關。病毒感染可通過中耳滲出 液或鼻盥洗液檢測病毒陽性，在 39%的患兒中得到證實。（3）每年疫苗根據(jù)病毒亞群的變異而有所變化，但均為滅活的 病毒分離疫苗。 滅活流感病毒疫苗是否能預防中耳炎的發(fā)生結果不一。（4）經(jīng)鼻使用的三價減毒流感病毒疫苗已在普通人群中應用。 疫苗的使用使兒童中耳炎發(fā)生減少 30%-36%。家長對疫苗的接受程度的研究表明， 被調(diào)查的 607 人中，若 50% 的患兒接受接種， 則可防止 3 例中耳炎的發(fā)生； 若 33%的患兒接種， 可 預防 1 例中耳炎的發(fā)生。在接種一次疫苗而未獲得免疫的兒童，應再 次接種 5。（5）流感疫苗的接種不僅有利于人們的健康，還在經(jīng)濟方面帶 來了益處，研究表明，疫苗的接種使上呼吸道感染減少25%，43%的病人疾