中醫(yī)外科病歷范文肛腸科-直腸癌

1、入 院 記 錄姓名： 職業(yè)：無性別：男 入院時間：2013 年7 月 25日8時16分年齡：歲 記錄時間：2013 年7月25日8時16分民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：大暑婚姻狀況：已婚病史陳述者：患者本人出生地： 主訴：膿血便伴里急后重感半年現(xiàn)病史：患者半年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)便膿血，便意頻，伴里急后重感，自覺肛門下墜，大便57次/日，偶伴腹脹、腹痛，未予正規(guī)治療，今為求較好診治，故來我院就診，門診以“直腸占位（性質(zhì)待查）”收入院。入院癥見：患者神志清，精神、食納差，貧血貌，大便帶膿血，伴有里急后重感，便形較細，無明顯體重減輕，小便調(diào)。既往史：否認高血壓、冠心病病史，糖尿病史1年，否認肝炎、結(jié)核等傳染病

2、史，預(yù)防接種史不詳，1986年行因“十二指腸穿孔”行胃大部切除手術(shù)，有輸血史（具體不詳），否認中毒史，否認藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，久居本地，生活居住環(huán)境良好，工作環(huán)境良好。否認毒物，傳染病接觸史。吸煙，1包/天，少量飲酒。否認冶游史，無地方性疾病史及職業(yè)病史?；橛罚?8歲結(jié)婚，婚后育有1子，配偶及子女體健。家族史：否認家族遺傳病史及家族中類似病史。望、聞、切診：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色澤紅潤。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型中等。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰。語言強弱適中，無咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味

3、。舌象：舌紅，苔黃膩。脈象：脈弦滑。體格檢查T：36.4 P：76次/分 R：18次/分 BP：130/70 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，體型中等，精神差，貧血貌。查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射存在，耳鼻無異常分泌物。頸部對稱，頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大?？诖綗o紫紺，咽部不紅，無扁桃體腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫均等，叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率7

4、6次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。?？茩z查：腹平坦，上腹部可見一長約12cm手術(shù)疤痕，未見胃腸型和蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，叩鼓音，無移動性濁音，雙腎無叩擊痛，腸鳴音活躍。生理反射正常，病理反射未引出。直腸指診：距肛緣3cm直腸腫物，可觸及腫物下緣，累及腸腔約3/4周，質(zhì)硬，上界未觸及，指套染有暗紅色血跡。輔助檢查： 待回報初步診斷： 中醫(yī)診斷：鎖肛痔 氣血兩虛西醫(yī)診斷：1、直腸占位(性質(zhì)待查) 2、糖尿病 3、胃大切術(shù)后 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 首次病程記錄2013年7月25日 8：16患者，男性

5、，歲。主因“膿血便伴里急后重感半年”于2013年7月25日 8：16以“直腸占位（性質(zhì)待查）”收入院。病例特點：患者半年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)便膿血，便意頻，伴里急后重感，自覺肛門下墜，大便57次/日，偶伴腹脹、腹痛，未予正規(guī)治療，今為求較好診治，故來我院就診，門診以“直腸占位（性質(zhì)待查）”收入院。入院癥見：患者神志清，精神、食納差，貧血貌，大便帶膿血，伴有里急后重感，便形較細，無明顯體重減輕，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。辨病辨證依據(jù)：患者中年男性，主因“膿血便伴里急后重感半年”入院。查：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，當屬祖國醫(yī)學“鎖肛痔”范疇，證屬濕熱下注，患者過食辛辣之物，脾胃損傷，濕熱

6、內(nèi)生，下注大腸，而發(fā)本病。病在大腸為實證。類證鑒別：濕熱下注：濕邪易于熱邪相搏結(jié)，致肛門部氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯而生痔。濕熱下注大腸，腸道氣機不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，故肛內(nèi)腫物外脫。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。風傷腸絡(luò)：“純下清血者，風也”，風邪可以引起下血。風邪多挾熱，血不循經(jīng)而下溢，風又善行而數(shù)變，故風邪引起的便血，其色澤較為鮮紅，下血暴急呈噴射狀。風性善行而數(shù)變，故肛門瘙癢。風為陽邪，故見舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。氣滯血瘀：氣滯則血瘀腸絡(luò)，導致肛門腫物脫出，甚至嵌頓，肛管緊縮、墜脹疼痛。氣機失暢，無力統(tǒng)攝，則血失統(tǒng)攝而不行其道，出現(xiàn)便血，血栓形成。瘀血為有形之邪，屬實證，故見舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，氣機郁滯，故見脈

7、細澀。脾虛氣陷：脾胃功能失常、婦人生育過多，小兒久瀉久痢、老人氣血衰退、某些慢性疾病等，皆能致中氣不足，脾虛氣陷，無力統(tǒng)攝而致內(nèi)痔脫出不納。氣虛無力統(tǒng)血，易致下血加重，故見便血色鮮或淡，或面色少華。頭昏神疲，少氣懶言，納少便溏，舌淡胖、邊有齒痕，舌苔薄白，脈弱，均為脾虛氣陷，氣血兩虛之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者中年男性，膿血便伴里急后重感半年2.大便次數(shù)增多，5-7次/日，伴粘液膿血，腹痛，無肛門疼痛，無明顯體重減輕。3.專科檢查：直腸指診：距肛緣3cm直腸腫物，可觸及腫物下緣，質(zhì)硬，上界未觸及，指套染有暗紅色血跡。鑒別診斷：1、肛乳頭肥大：脫出物常是單個、呈鼓垂狀，無出血，局部檢查可見肛內(nèi)齒線處乳頭狀腫物突起，大小不一，有的有蒂，表面呈黃白色，為上皮覆蓋，質(zhì)較硬。2、直腸息肉：慢性無痛性便血，多附于糞塊表面或混有粘液，局部檢查直腸粘膜有息肉樣腫物隆起，帶蒂或呈乳頭狀，可脫出肛門外，多見于兒童。3、直腸粘膜脫垂：脫出的直腸粘膜有環(huán)狀溝，呈柱狀或呈螺旋狀，層層疊疊，表面光滑柔軟，粘膜下無曲張的靜脈從，常伴有較多的粘液溢出，可回納，無便血，多見于小兒，老年人。初步診斷： 中醫(yī)診斷：鎖肛痔 氣血兩