痙濕暍病脈證治第二概述

1、痙濕暍病脈證治痙濕暍病脈證治第第 二二概 述病因：均由感受外邪（風(fēng)、寒、濕、暑）誘發(fā)證候：初起皆可見太陽(yáng)表證辨證與治法：類于傷寒論 一、合篇意義二、概念：二、概念：1.痙?。阂灶i項(xiàng)強(qiáng)急、卒口噤、背反張為主癥的一類疾病。2.濕病（外濕）：以發(fā)熱身重、骨節(jié)疼煩為主癥的一類疾病。 病位：肌肉、關(guān)節(jié) 素問陰陽(yáng)應(yīng)象大論：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈。” 病因病機(jī)：素體陽(yáng)氣不足，感受外濕，或兼風(fēng)挾寒，侵犯肌表，流注關(guān)節(jié)所致。3.暍暍?。杭磦?，非中暑。以發(fā)熱身重，汗出煩渴、少氣脈虛為主癥。濕 病 一、治法（一） 微發(fā)汗【原文】風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也

2、？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。 （18） 風(fēng)濕相搏病因：外感風(fēng)濕。病機(jī)：大邪中表，濕傷于下，濕流關(guān)節(jié)。一身盡疼痛主癥：肌肉關(guān)節(jié)疼痛。病機(jī)：衛(wèi)外之陽(yáng)氣痹阻。法當(dāng)汗出而解治法：“其在表者，汗而發(fā)之?！焙怪〔挥?，何也問題原因1. 氣候因素：“值天陰雨不止”外濕重 2.汗不得法：“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去， 濕氣在，是故不愈也?！?風(fēng)去濕存 風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，易于表散；風(fēng)去濕存 濕為陰邪，其性濡滯，難以速去。傷陽(yáng)耗陰，傷正氣或生變證。大之汗弊出端醫(yī)理若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。 -正確治法：微汗法。

3、醫(yī)理（1）心典：“故欲濕之去者，但使陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣?！?陽(yáng)氣緩緩內(nèi)蒸（2）本旨：“治風(fēng)濕者，必通其陽(yáng)氣，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，和其經(jīng)絡(luò)，使陰陽(yáng)表里之氣周流?！?營(yíng)衛(wèi)暢通（3）微汗法可使風(fēng)濕俱去，又不至于傷陽(yáng)耗陰。 【按語(yǔ)】 1. 微汗法是一切汗法的基本原則。 2.微汗是汗之得法的關(guān)鍵。 （1）汗出程度：“微微似欲出汗者”如桂枝湯“方后注”所云：“遍身微似有汗者，益佳。不可令如水流漓?！笔肿憔阒埽樯砗钩?。 （2）汗出方法：“覆取微似汗?！薄皽胤?，有微汗，避風(fēng)?！薄坝忠砸槐焕@腰以下，溫令微汗，差。” （3）汗出時(shí)間：1時(shí)辰（2小時(shí)） （二）利小便 【原文】太陽(yáng)病，

4、關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。（14）【解析】太陽(yáng)病示證：發(fā)熱、惡寒、無汗、頭身痛 病因：感受濕邪，首犯太陽(yáng)關(guān)節(jié)疼痛濕流關(guān)節(jié)，痹著陽(yáng)氣，不通則痛 外濕而煩 因痛而煩擾不寧 與“繁”字通，為痛之甚之意脈沉而細(xì)（緩）者濕邪趨于里，濕滯營(yíng)衛(wèi)此名濕痹內(nèi)外合邪 小便不利 素有內(nèi)濕，氣化不利濕痹之候 由內(nèi)濕招致外濕，內(nèi)濕外濕 大便反快濕注大腸，“濕勝則濡泄”。但當(dāng)利其小便利小便法：里濕去，陽(yáng)氣通， 太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣自盛， 關(guān)節(jié)之濕痹亦除。李東垣：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！?“治濕不利其小便，非其治也?！?除濕必須通陽(yáng)。 內(nèi)濕【臨床應(yīng)用】1.方藥如五苓散或倍用

5、桂枝。2.“利小便而實(shí)大便”二、證治（一）頭中寒濕【原文】（19）（略）【提示】證：寒濕性頭痛、鼻淵治：搐鼻法納藥鼻中，通肺竅，散寒濕方藥：瓜蒂散，鵝不食草，證治準(zhǔn)繩辛夷散 （二）寒濕在表 【原文】 濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。（20）【解析】 辨病程：濕病日久 辨體質(zhì)：素體濕盛，招致外濕身煩疼因肌肉關(guān)節(jié)痛劇而煩擾不寧【病機(jī)】寒濕痹阻，陽(yáng)郁不伸，不通則痛以方測(cè)證（癥）寒濕在表、表實(shí)證 兼發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊等 關(guān)節(jié)痛劇有固定不移，遇寒則重， 得溫則減等臨床特征。 濕家發(fā)其汗為宜微汗法可與麻黃加術(shù)湯方藥 麻黃湯發(fā)汗以除寒濕峻劑 心典：“麻黃得 白術(shù) 健脾祛表里之濕

6、術(shù)，雖發(fā)汗不致過 固表制約麻黃發(fā)汗太過 汗，術(shù)得麻黃，并 行表里之濕?！?功效微發(fā)汗，祛寒濕治禁慎不可以火攻之：強(qiáng)迫汗出醫(yī)理 1. 火攻發(fā)汗傷陽(yáng)耗陰 2. 大汗法風(fēng)去濕存，病不能除 3. 可產(chǎn)生變證，濕熱相結(jié)發(fā)黃或衄血 【臨床應(yīng)用】本方配伍關(guān)鍵，在于藥量白術(shù)麻黃，藥力先入肌肉而后蒸蒸外出，令濕邪盡去。寒濕型痹證、蕁麻疹可有效。（三）風(fēng)濕在表 【原文】病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。（21）【解析】病者辨病一身盡疼病位：淺在肌腠；特點(diǎn)：游走性疼痛“掣痛”發(fā)熱，日晡所劇者醫(yī)理（1）日晡即申時(shí)，陽(yáng)明所主，濕邪易化燥化熱（2）濕屬陰邪

7、，陰氣始生，同氣相求 風(fēng)濕發(fā)熱特點(diǎn)：朝輕暮重，其熱不揚(yáng)，熱勢(shì)纏綿名風(fēng)濕風(fēng)邪與濕邪相搏，濕邪最易化熱化燥從方測(cè)證（癥）風(fēng)濕在表表實(shí)證 兼無汗、惡風(fēng)癥 病因（1）此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)汗出肌腠開，風(fēng)邪乘入，汗不得出，留而為濕，風(fēng)濕合邪（2）或久傷取冷所致經(jīng)常貪涼，濕從外侵病機(jī)風(fēng)濕相搏，阻遏肌表，濕從熱化。方藥麻杏苡甘湯 （為麻黃湯以薏苡仁易桂枝，變辛溫發(fā)散為辛涼清宣）微 麻黃解表 汗 炙草和中，用量倍于麻黃 法 薏苡仁清利濕熱 杏仁宣通肺氣功效輕清宣化，解表祛濕 微汗利氣祛濕（四）風(fēng)濕表虛證 【原文】風(fēng)濕，脈浮、身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。（22）【解析】風(fēng)濕辨病 脈浮風(fēng)濕在表主癥 身重濕盛 辨證

8、：風(fēng)濕表虛證 汗出惡風(fēng)者表虛衛(wèi)氣不固方藥防己黃芪湯主之 黃芪 白術(shù) 方解 防己 甘草 姜、棗益氣固表祛風(fēng)除濕調(diào)和營(yíng)衛(wèi)功效益氣除濕加減法喘者+麻黃宣肺平喘； 胃中不和+芍藥通血痹，利水濕，緩急止痛；氣上沖+桂枝平?jīng)_降逆；下有陳寒+細(xì)辛溫散痼寒重視藥后反應(yīng)及護(hù)理 當(dāng)如蟲行皮中衛(wèi)陽(yáng)振奮，風(fēng)濕欲解之征 從腰下如冰濕盛身重且冷 后坐被上，又以一被繞腰以下溫令微汗，差【按語(yǔ)】 1.本方在金匱中異病同治，既治風(fēng)濕，又治風(fēng)水，其適應(yīng)證，不論外感、內(nèi)傷對(duì)肌腠關(guān)節(jié)濕滯，衛(wèi)表不固者，皆可應(yīng)用。 2.劑量應(yīng)參照千金要方卷八所載：“漢防己四兩，甘草二兩，黃芪五兩，生姜、白術(shù)各三兩，大棗十二枚。” 麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯

9、與防己黃芪湯證治比較表麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯與防己黃芪湯證治比較表 麻黃加術(shù)湯麻杏苡甘湯防己黃芪湯主治證寒濕表實(shí)證風(fēng)濕表實(shí)(化熱)證風(fēng)濕表虛證癥狀病程長(zhǎng)、身煩疼，痛劇不得屈伸。病程短、身疼痛，痛輕走掣不定。脈浮、身重、汗出惡風(fēng)。發(fā)熱特點(diǎn)發(fā)熱輕，不分朝暮，無化熱傾向。發(fā)熱，朝輕暮重，其熱不揚(yáng)，熱勢(shì)纏綿無發(fā)熱方藥麻黃三兩 桂枝二兩甘草一兩 杏仁七十個(gè)白術(shù)四兩 麻黃半兩 甘草一兩薏苡仁半兩杏仁十個(gè)防己、黃芪、白術(shù)、姜、棗、草功效散寒祛濕清宣利濕益氣除濕 方證比較桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯證治比較表桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯證治比較表 桂枝附子湯證白術(shù)附子湯甘草附子湯主治證風(fēng)濕兼表陽(yáng)虛

10、（風(fēng)邪濕邪）風(fēng)濕兼表陽(yáng)虛（濕邪風(fēng)邪）風(fēng)濕兼表里陽(yáng)虛（風(fēng)濕并重）癥狀身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀。身疼，轉(zhuǎn)側(cè)不利，脈浮虛而澀，大便堅(jiān)，小便自利。骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，汗出短氣，小便不利，或身微腫方藥桂枝四兩生姜三兩炮附子三枚 甘草二兩大棗十二枚白術(shù)二兩 炮附子一枚半 炙甘草一兩 生姜一兩半 大棗六枚炙甘草二兩 炮附子二枚 白術(shù)二兩 桂枝四兩治法溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)化濕。祛濕溫經(jīng)溫經(jīng)扶陽(yáng)，祛風(fēng)除濕。 方證比較小小 結(jié)結(jié)概述：1. 合篇意義 2.概念(痙病、濕病、暍病)原文分析 濕病一、治法：外濕微發(fā)汗；內(nèi)濕利小便二、證治1.寒濕在表(表實(shí))證麻黃加術(shù)湯：微發(fā)汗、祛寒濕2.風(fēng)濕在表(化熱)證麻杏苡甘湯：清宣利濕3.風(fēng)濕在表(表虛)證防己黃芪湯：益氣除濕4.風(fēng)濕表陽(yáng)虛(風(fēng)濕)桂枝附子湯：溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)化濕5.風(fēng)濕表陽(yáng)虛(濕風(fēng))白術(shù)附子湯：祛濕溫