住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)價(jià)方法介紹

1、 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 和評(píng)價(jià)方法介紹和評(píng)價(jià)方法介紹 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)內(nèi)容 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)n近40年中，營(yíng)養(yǎng)支持分四個(gè)階段四個(gè)階段，每10年更改一次：n20世紀(jì)70年代，當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”n20世紀(jì)80年代，“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)”n20世紀(jì)90年代，“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”n當(dāng)前，“應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（盡早使用），必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用” 國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀 目前我國(guó)不規(guī)范、不合理營(yíng)養(yǎng)治療普遍存在：目前我國(guó)不規(guī)范、不合理營(yíng)養(yǎng)治療普遍存在： 國(guó)外 EN:PN=10:

2、1 國(guó)內(nèi) EN:PN=1:5-15 北京協(xié)和醫(yī)院 EN:PN=1:3.7 營(yíng)養(yǎng)治療依據(jù) 以改善結(jié)局使患者獲益為目標(biāo)需要解決 兩個(gè)根本性問(wèn)題： 什么人需要營(yíng)養(yǎng)治療？ 如何合理給予營(yíng)養(yǎng)治療? 什么是“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”？ 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：是指現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素導(dǎo)致患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 是以患者是否受益(結(jié)局)為終點(diǎn) 并發(fā)癥發(fā)生率 住院時(shí)間 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 生活質(zhì)量 生存率、死亡率 不以患者是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為終點(diǎn)（營(yíng)養(yǎng)不良不是結(jié)局） 篩查與評(píng)定關(guān)系 篩查：確定患者是否有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥 評(píng)定：對(duì)要營(yíng)養(yǎng)支持的患者制定個(gè)體化處方 采集的數(shù)據(jù)類(lèi)別n基本信息情況：患者信息（ID、身高、體重、年齡、性別、

3、活動(dòng)情況等）；病史及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病情況及用藥史n營(yíng)養(yǎng)充足（膳食史；詳盡的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入）n健康狀況（人體測(cè)量和血液生化檢測(cè)，體格和臨床情況，生理和疾病狀態(tài)）n功能和行為狀態(tài)（社會(huì)和認(rèn)知功能，心理和情緒因素，生活質(zhì)量的評(píng)估） 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)常用指標(biāo)n膳食調(diào)查n人體測(cè)量n實(shí)驗(yàn)室檢查n臨床檢查利用單一指標(biāo)評(píng)價(jià)人體營(yíng)養(yǎng)狀況局限性強(qiáng)，誤差大多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，以提高靈敏性和特異性 膳食調(diào)查膳食調(diào)查 膳食攝入量的精確評(píng)估是必不可少的膳食攝入量的精確評(píng)估是必不可少的 膳食調(diào)查方法n食物稱(chēng)重法食物稱(chēng)重法：精確，不易做到n飲食日記法飲食日記法：簡(jiǎn)便，需記錄3-7天攝入量，數(shù)據(jù)不可靠n食物頻率問(wèn)卷法食物頻率問(wèn)

4、卷法：是一種回顧性的分析食物攝入頻率（即每天、每周或每月消費(fèi)的食物）的方法。由此獲得的信息是籠統(tǒng)的n2424小時(shí)回顧法小時(shí)回顧法：通過(guò)詢(xún)問(wèn)了解患者膳食習(xí)慣及每天攝入量，初步判斷各種營(yíng)養(yǎng)素是否缺乏食物頻率法和24小時(shí)回顧法同時(shí)使用（即交叉核對(duì)）可提高評(píng)估攝入營(yíng)養(yǎng)素的準(zhǔn)確度簡(jiǎn)單人體測(cè)量 身高、體重、 體圍、 皮褶厚度、 肌力等 測(cè)量與營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)的解剖學(xué)上的變化n體重體重: : 最簡(jiǎn)單，常用的指標(biāo)n體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)（BMI）:簡(jiǎn)單、實(shí)用，可以粗略評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。 BMI體重(kg)身高(m2) 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.體重過(guò)低： BMI18.5 kg/m2 2.體重正常： 18.5 kg/m2 BM

5、I24 kg/m2 3.超重： 24kg/m2 BMI28 kg/m2 4.肥胖： BMI28 kg/m2 體重改變 體重改變（體重改變（% %）= = 通常體重（通常體重（kgkg）- -實(shí)測(cè)體重（實(shí)測(cè)體重（kgkg） 通常體重（通常體重（kgkg） 100%100%時(shí)間中度體重丟失重度體重丟失1周1%-2%2%1月5%5%3月7.5%7.5%6月10%10% 體重改變應(yīng)注意以下情況n水腫、腹水等引起細(xì)胞外液相對(duì)增加，并可掩蓋化學(xué)物質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的丟失n巨大腫瘤或器官肥大等，可掩蓋脂肪和肌肉組織的丟失n使用利尿劑會(huì)造成體重丟失的假象n每日體重改變大于0.5kg0.5kg，往往提示是體內(nèi)水分改

6、變的結(jié)果上臂圍的測(cè)量上臂圍的測(cè)量: :1.首先使左臂自然下垂，用軟皮尺在右上臂中點(diǎn)處用軟尺測(cè)量臂圍2.不要太緊，以免壓迫軟組織，也不能太松，誤差允許在0.1cm左右3.可反映肌蛋白儲(chǔ)存和消耗程度。腰圍測(cè)量腰圍測(cè)量: : 腰圍測(cè)量方法：被測(cè)者雙腳分開(kāi)25-30cm，體重均勻分布在雙腳上。測(cè)量位置在水平位髂前上棘和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼吸末測(cè)量腰圍的長(zhǎng)度，讀數(shù)準(zhǔn)確至1毫米腰圍的評(píng)定腰圍的評(píng)定：1.體重正常者，男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；男性腰圍95cm或女性腰圍90cm時(shí)，存在高風(fēng)險(xiǎn)。2.超重者，男性腰圍8

7、5cm或女性腰圍80cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)即增加；當(dāng)男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時(shí)，則存在高風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)男性腰圍95cm或女性腰圍90cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高。3.對(duì)于肥胖者，當(dāng)男性腰圍85cm或女性腰圍80cm時(shí)，即存在高風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)男性腰圍85cm或女性腰圍80cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高。生化檢查生化檢查間接反映內(nèi)臟蛋白狀況間接反映內(nèi)臟蛋白狀況：1.白蛋白2.轉(zhuǎn)鐵蛋白3.前白蛋白4.視黃醇結(jié)合蛋白其濃度降低可以認(rèn)為是臟器蛋白缺乏，生化合成減低的其濃度降低可以認(rèn)為是臟器蛋白缺乏，生化合成減低的緣故緣故n白蛋白做為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的限制n急性反應(yīng)期蛋白n應(yīng)激時(shí)轉(zhuǎn)入血管外池n受體液影響較大(如：脫水)

8、n受肝臟功能影響較大n半衰期長(zhǎng)(20 days)n在很多PEM 患者仍保持正常正常n并非良好的營(yíng)養(yǎng)預(yù)測(cè)指標(biāo)并非良好的營(yíng)養(yǎng)預(yù)測(cè)指標(biāo)n是預(yù)測(cè)并發(fā)癥和死亡率的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。如當(dāng)血清是預(yù)測(cè)并發(fā)癥和死亡率的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。如當(dāng)血清ALBALB20g/L,20g/L,患者的死亡率幾乎是患者的死亡率幾乎是100%100%。n更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)n受肝功能影響更小n受液體影響更小n半衰期短 (2 days)n在一些在一些PEMPEM患者常見(jiàn)較低，同時(shí)見(jiàn)于一些急性狀態(tài)患者常見(jiàn)較低，同時(shí)見(jiàn)于一些急性狀態(tài)n同樣是并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)同樣是并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo) 常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具n主觀全面評(píng)定法（SGA）

9、n營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）n營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002NRS-2002）n簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（MNA） CSPEN推薦應(yīng)用“NRS-2002”依據(jù)：1、以住院患者為對(duì)象2、具有較強(qiáng)的循證基礎(chǔ)* *（128RCT）3、相對(duì)簡(jiǎn)單易用客觀4、具有更高的敏感度和特異度 推薦使用NRS-2002作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的篩查工具 * * Kondrup Kondrup等采用等采用NRS2002NRS2002分析了分析了128128個(gè)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持臨床的隨機(jī)對(duì)照研個(gè)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持臨床的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，經(jīng)究，結(jié)果顯示，經(jīng)NRS2002NRS2002評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，

10、給予營(yíng)養(yǎng)支評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持后臨床預(yù)后優(yōu)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。持后臨床預(yù)后優(yōu)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。 NRS-2002方法的不足之處 1、患者臥床無(wú)法測(cè)量體重 2、有水腫或胸腹水時(shí)不能測(cè)得精確體重 3、意識(shí)不清無(wú)法回答評(píng)估者的問(wèn)題 上述方面使該工具的使用受到限制 表表1 : 1 : 開(kāi)始評(píng)估開(kāi)始評(píng)估( (第一步預(yù)篩查第一步預(yù)篩查) )YesYesNoNo1 1BMI 20.5BMI 5%5%，或食物攝入比正常需要量減少了，或食物攝入比正常需要量減少了1/4-1/21/4-1/2 2 2分分（中度）（中度）一般情況差或一般情況差或2 2個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%5%，或食物

11、攝入比正常需要量減少了，或食物攝入比正常需要量減少了1/2-3/41/2-3/4 3 3分分（重度）（重度）BMI18.5BMI5%(5%(或或3 3個(gè)月體重下降個(gè)月體重下降15%)15%)，或者前一周食物攝入比正常需要量減少了，或者前一周食物攝入比正常需要量減少了3/43/4以上。以上。二、疾病嚴(yán)重二、疾病嚴(yán)重 程度評(píng)分程度評(píng)分 0 0分分（沒(méi)有）（沒(méi)有）正常營(yíng)養(yǎng)需要量正常營(yíng)養(yǎng)需要量 1 1分分（輕度）（輕度）需要量輕度增加：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者：肝硬化，需要量輕度增加：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者：肝硬化，COPDCOPD，血液透析，血液透析，DMDM，一般腫瘤患者，一

12、般腫瘤患者 2 2分分（中度）（中度）需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤 3 3分分（重度）（重度）需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，APACHE10APACHE10的的ICUICU患者患者 三、年齡三、年齡超過(guò)超過(guò)7070歲者總分加歲者總分加1 1，即年齡調(diào)整后總分值，即年齡調(diào)整后總分值 合計(jì)總分合計(jì)總分 表2 第二步正式篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分總分總分=營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分總分總分33分分,患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃總分總分3 3分分,每周進(jìn)行一

13、次營(yíng)養(yǎng)預(yù)篩查 采用NRS-2002篩查注意事項(xiàng)適用對(duì)象：適用對(duì)象：n18歲-90歲n住院過(guò)夜以上n次日8時(shí)前未進(jìn)行手術(shù)者n神志清楚n愿意接受篩查的患者n可獲得身高和體重值 采用NRS-2002篩查注意事項(xiàng)n若患者因嚴(yán)重胸水、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)用血清蛋白來(lái)替代（ALB30g/l且沒(méi)有明顯肝腎功能障礙，3分）n在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分中，各項(xiàng)評(píng)分取最高分作為該項(xiàng)評(píng)分n1周內(nèi)進(jìn)食量是否減少。詢(xún)問(wèn)近1周內(nèi)進(jìn)食量的變化，是減少了1/4、1/2、還是3/4以上。n近期（1-3個(gè)月）體重是否下降。先詢(xún)問(wèn)患者近期內(nèi)體重是否有變化，是否下降，如果下降且超過(guò)5%，問(wèn)清是在3個(gè)月內(nèi)還是2個(gè)月內(nèi)或者還是1個(gè)月內(nèi)。n測(cè)量身高精確到0.5cm,體重精確到0.5kg,BMI精確到小數(shù)點(diǎn)后1位。 采用NRS-2002篩查注意事項(xiàng)n疾病營(yíng)養(yǎng)需要量程度評(píng)分：一般按照病歷診斷給出評(píng)分；如果不同則向表