心臟檢體診斷

1、 中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 先天或后天原因?qū)е滦呐K增大，常見原因先天或后天原因?qū)е滦呐K增大，常見原因?yàn)榉逅穆?lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二為法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、急性心包炎大量心包積液。胸尖瓣狹窄、急性心包炎大量心包積液。胸骨右緣第二肋間局部隆起，多為主動(dòng)脈弓骨右緣第二肋間局部隆起，多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。心前區(qū)扁平心前區(qū)扁平雞胸、漏斗胸雞胸、漏斗胸 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)(apical impulse) 正常心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng) (apical impul

2、se)(apical impulse) 第五肋間左鎖骨中線內(nèi)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm0.5-1.0cm心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)移位：心尖搏動(dòng)移位： 橫膈位置的影響橫膈位置的影響 縱隔位置的影響縱隔位置的影響 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)移位：心尖搏動(dòng)移位： 體位改變的影響體位改變的影響心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 左下左下左心室增大左心室增大左上左上右心室增大右心室增大心尖搏動(dòng)移位：心尖搏動(dòng)移位： 心臟增大的結(jié)果心臟增大的結(jié)果心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 右位心右位心心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變：心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變： 生理情況下：生理情況下： 胸壁增厚、肋間隙窄胸壁增厚、肋間隙窄弱、范圍小

3、弱、范圍小 胸壁薄、肋間隙寬胸壁薄、肋間隙寬強(qiáng)、范圍大強(qiáng)、范圍大 劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)增強(qiáng)增強(qiáng) 病理情況下：病理情況下： 高燒、嚴(yán)重貧血、甲亢、左室肥大高燒、嚴(yán)重貧血、甲亢、左室肥大心尖搏動(dòng)增強(qiáng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗塞、心包擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗塞、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸大量胸水、氣胸心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)（負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse)inward impulse) 粘連性心包炎粘連性心包炎 心包與周圍組織廣泛粘連心包與周圍組織廣泛粘連 重度右心室肥大重度

4、右心室肥大心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第胸骨左緣第3-43-4肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 上述部位出現(xiàn)強(qiáng)有力較持久的搏動(dòng)為右心室肥大象征。上述部位出現(xiàn)強(qiáng)有力較持久的搏動(dòng)為右心室肥大象征。 心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng) 右心室收縮期搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)右心室收縮期搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 鑒別方法：鑒別方法： 深吸氣后搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)，減弱為深吸氣后搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)，減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)；腹主動(dòng)脈搏動(dòng)； 手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈波動(dòng)沖右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈波動(dòng)沖擊手指掌面。擊手指掌面。心前區(qū)

5、異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)心底部異常搏動(dòng)心底部異常搏動(dòng) 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間：肋間： 肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓 少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)心底部異常搏動(dòng)心底部異常搏動(dòng)胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間：肋間： 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張 內(nèi)容：內(nèi)容： 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng) 震顫震顫 方法：方法： 手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)確定心尖搏

6、動(dòng)的位置更為準(zhǔn)確確定心尖搏動(dòng)的位置更為準(zhǔn)確心室收縮的開始，有助于確定第一心音心室收縮的開始，有助于確定第一心音心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)的確定為左室肥心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)的確定為左室肥厚的體征厚的體征心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)抬舉樣心尖搏動(dòng)抬舉樣心尖搏動(dòng)震震 顫顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征 震震 顫顫機(jī)制：血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜、機(jī)制：血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜、

7、血管壁或心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。血管壁或心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 部位部位 時(shí)相時(shí)相 常見病變常見病變 胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 收縮期收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 收縮期收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣胸骨左緣3-43-4肋間肋間 收縮期收縮期 室間隔缺損（先天性）室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)心尖區(qū) 舒張期舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）二尖瓣狹

8、窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)心尖區(qū) 收縮期收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）叩叩 診診 方方 法法叩診順序叩診順序 先叩先叩左界左界，后叩，后叩右界右界，由，由下下而而上上，由由外外向向內(nèi)內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm2-3cm處開始，逐個(gè)肋間向上，直至第處開始，逐個(gè)肋間向上，直至第2 2肋肋間。右界叩診時(shí)先叩出間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界肝上界，然后，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第上叩診，直至第2 2肋間。肋間。正常心濁音界正常心濁音界 正常成人心相對濁音界正常成人心相對濁音界 右界右

9、界(cm) (cm) 肋間肋間 左界左界(cm)(cm) 2-3 2-3 2-32-3 2-32-3 3.5-4.53.5-4.5 3-43-4 5-65-6 7-97-9 ( (左鎖中線距胸骨中線為左鎖中線距胸骨中線為8-10cm)8-10cm)心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等心臟本身病變：房室增大與心包積液等 左心室增大：左心室增大：心濁音界向左下增大心濁音界向左下增大靴形心靴形心 主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病 右心室增大：右心室增大：心濁音界向左卻不向下增大，心濁音界向左卻不

10、向下增大， 常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等心臟本身病變：房室增大與心包積液等 左、右心室增大：左、右心室增大：普大型。常見于擴(kuò)張型心普大型。常見于擴(kuò)張型心 肌病、克山病。肌病、克山病。 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大： 左房與肺動(dòng)脈段增大時(shí)，胸骨左緣第左房與肺動(dòng)脈段增大時(shí)，胸骨左緣第2 2、 3 3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出 梨形心梨形心。常見于二尖瓣狹窄。常見于二尖瓣狹窄。 靴型心梨型心心濁音界改變及其臨床意義

11、心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等心臟本身病變：房室增大與心包積液等 心包積液：心包積液：三角形三角形燒瓶樣燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁，臥位時(shí)心底部濁 音界增寬音界增寬 升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣第胸骨右緣第1 1、2 2 肋間濁音界增寬肋間濁音界增寬心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義心臟移位心臟移位大量胸水或氣胸，肺不張大量胸水或氣胸，肺不張大量腹水，腹腔巨大腫瘤大量腹水，腹腔巨大腫瘤心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽傳導(dǎo)至體表最

12、易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。診區(qū)。 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)聽診順序聽診順序心尖區(qū)心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心率、心律、心音和額外心音、心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音雜音以及心包摩擦音聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心率心率(heart rate):(heart rate): 正常人：正常人：60-10060-100次次/ /分分聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心律心律(cardiac rhythm)(cardiac

13、rhythm) 最常見的心律失常為最常見的心律失常為 期前收縮期前收縮(premature beat)(premature beat) 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)(atrial(atrial fibrillation) fibrillation) 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)(atrial(atrial fibrillation) fibrillation) 心律絕對不規(guī)則心律絕對不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等第一心音強(qiáng)弱不等 心率快于脈率，心率快于脈率， 稱為脈搏短絀稱為脈搏短絀 (pulse deficit)(pulse deficit)聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音心音(cardiac sound)(cardiac soun

14、d)第一心音：第一心音：第二心音：第二心音：聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound)第一心音：心室收縮的開始。第一心音：心室收縮的開始。 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說。心室開始收縮瓣膜起源學(xué)說。心室開始收縮時(shí)，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生時(shí)，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生s s1 1的第二成分而三尖的第二成分而三尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生瓣的關(guān)閉產(chǎn)生s s1 1的第三成分。瓣膜突然關(guān)閉，的第三成分。瓣膜突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長（持續(xù)約較長（持續(xù)約 0.1s0

15、.1s），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響?，F(xiàn)，在心尖部最響。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound) 第二心音：心室舒張的開始。第二心音：心室舒張的開始。 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較s s1 1弱弱（約（約0.08s0.08s），在心底部最響。），在心底部最響。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound) 第

16、三心音：距第二心音后約第三心音：距第二心音后約0.12-0.18s0.12-0.18s。 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短（約（約0.04s)0.04s)而強(qiáng)度弱，在心尖部及其上方于而強(qiáng)度弱，在心尖部及其上方于仰臥位較清楚。仰臥位較清楚。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound) 第四心音：約在第一心音前第四心音：

17、約在第一心音前0.1s0.1s（收縮前期）（收縮前期） 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：心房收縮使房室瓣及心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置、包括其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置、包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張振動(dòng)有關(guān)。然緊張振動(dòng)有關(guān)。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。明顯，低調(diào)、沉濁而弱。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound) 第一心音和第二心音的判定：第一心音和第二心音的判定： s s1 1音調(diào)較低，時(shí)限較長，在心尖區(qū)最響音調(diào)較低，時(shí)限較長，在心尖區(qū)最響 s s2 2音調(diào)較高，時(shí)

18、限較短，在心底部較響；音調(diào)較高，時(shí)限較短，在心底部較響； s s1 1至至s s2 2的距離較的距離較s s2 2至下一心搏至下一心搏s s1 1的距離短；的距離短； 心尖和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)與心尖和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)與s s1 1同步；同步； 當(dāng)心尖部聽診難以區(qū)分當(dāng)心尖部聽診難以區(qū)分s s1 1和和s s2 2時(shí)，可先聽心底部即肺動(dòng)脈瓣區(qū)和時(shí)，可先聽心底部即肺動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)，心底部的主動(dòng)脈瓣區(qū)，心底部的s s1 1與與s s2 2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意

19、義心音的改變及其臨床意義 心音強(qiáng)度改變：心音強(qiáng)度改變： 第一心音強(qiáng)度的改變：第一心音強(qiáng)度的改變： s s1 1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄、心動(dòng)過速、心肌收縮力增強(qiáng)增強(qiáng)：二尖瓣狹窄、心動(dòng)過速、心肌收縮力增強(qiáng) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯“大炮音大炮音” s s1 1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、p-rp-r間期延長，主動(dòng)脈瓣間期延長，主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌關(guān)閉不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌 病、心肌梗塞、心力衰竭病、心肌梗塞、心力衰竭 s s1 1強(qiáng)弱不等：心房顫動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯強(qiáng)弱不等：心房顫動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意

20、義心音的改變及其臨床意義 心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變 第二心音強(qiáng)度的改變：第二心音強(qiáng)度的改變： s s2 2增強(qiáng)：增強(qiáng)：s s2 2的的a a2 2成分增強(qiáng)成分增強(qiáng)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 s s2 2的的p p2 2成分增強(qiáng)成分增強(qiáng)肺心病、左向右分流的肺心病、左向右分流的 先心病、左心衰竭先心病、左心衰竭 s s2 2減弱：低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉減弱：低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉 不全不全聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義心音的改變及其臨床意義 心音性質(zhì)改變心音性質(zhì)改變 心肌嚴(yán)重病變時(shí)心肌嚴(yán)重病變時(shí) “單音律單音律” “ “鐘擺率鐘擺率”或或“胎心律胎

21、心律”大面積急性心大面積急性心肌肌 梗塞和重癥心肌炎等梗塞和重癥心肌炎等聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義心音的改變及其臨床意義 心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)(splitting of heart sounds) s s1 1或或s s2 2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長，的兩個(gè)主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音即稱心導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音即稱心音分裂音分裂聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義心音的改變及其臨床意義 心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)(splitting of hear

22、t sounds) s s1 1分裂：心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲。電活動(dòng)延遲見分裂：心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲。電活動(dòng)延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)械活動(dòng)延遲見于右于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)械活動(dòng)延遲見于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤。心房粘液瘤。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義心音的改變及其臨床意義 心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)(splitting of heart sounds) s s2 2分裂：分裂：生理分裂生理分裂(physiologic splitting)(physiologi

23、c splitting) 通常分裂通常分裂(general splitting)(general splitting) 固定分裂固定分裂(fixed splitting)(fixed splitting) 反常分裂反常分裂(paradoxical splitting)(paradoxical splitting)或逆分裂或逆分裂 (reversed splitting)(reversed splitting)聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義心音的改變及其臨床意義 心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)(splitting of heart sounds)

24、s s2 2分裂：分裂：生理分裂生理分裂(physiologic splitting)(physiologic splitting) 深吸氣末右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長，深吸氣末右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義心音的改變及其臨床意義 心音分裂心音分裂(splitting of (splitting of heart sounds)heart sounds) s s2 2分裂：分裂：通常分裂通常分裂(general (general splitting)splitting) 右室排血時(shí)間延長，使肺動(dòng)脈瓣

25、右室排血時(shí)間延長，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等）或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)窄等）或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）不全、室間隔缺損等）聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意心音的改變及其臨床意義義 心音分裂心音分裂(splitting of (splitting of heart sounds)heart sounds) s s2 2分裂：分裂：固定分裂固定分裂(fixed (fixed splitting)splittin

26、g) s s2 2分裂不受吸氣、呼氣的影分裂不受吸氣、呼氣的影響，響，s s2 2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定。固定。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意心音的改變及其臨床意義義 心音分裂心音分裂(splitting of (splitting of heart sounds)heart sounds) s s2 2分裂：分裂：反常分裂反常分裂(paradoxical splitting)(paradoxical splitting)或或 逆分裂逆分裂(reversed splitting)(reversed splitting) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺

27、動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬，見于完氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄或嚴(yán)重高血壓或嚴(yán)重高血壓聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音(extra cardiac sound)(extra cardiac sound) 正常心音之外聽到的附加心音，與心臟正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同雜音不同 舒張期額外心音舒張期額外心音 收縮期額外心音收縮期額外心音 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 舒張期額外心音舒張期額外心音 奔馬律奔馬律(gallop rhythm):(gallop rhythm): s s2 2之后出現(xiàn)的響亮額

28、外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有的的s s1 1、s s2 2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 舒張期額外心音舒張期額外心音 奔馬律奔馬律(gallop rhythm):(gallop rhythm):舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic(protodiastolic gallop) gallop) 是病理性的是病理性的s s3 3，又稱第三心音奔馬律。是由于心，又稱第三心音奔馬律。是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充

29、盈引起室壁振動(dòng)。按部以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。按部位可分為左室奔馬律和右室奔馬律。聽診部位分位可分為左室奔馬律和右室奔馬律。聽診部位分別在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)和劍突下或胸骨右緣第別在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)和劍突下或胸骨右緣第5 5肋間。肋間。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在s s2 2之后，與之后，與s s1 1和和s s2 2的間距相仿的間距相仿聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 舒張期額外心音舒張期額外心音 奔馬律奔馬律(gallop rhythm):(gallop rhythm):舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop)(late

30、 diastolic gallop) 又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律。與心房收縮有關(guān)，多又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律。與心房收縮有關(guān)，多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等。心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距s s2 2較遠(yuǎn)，較

31、接近較遠(yuǎn)，較接近s s1 1（在（在s s1 1前約前約0.1s0.1s）聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 舒張期額外心音舒張期額外心音 奔馬律奔馬律(gallop rhythm):(gallop rhythm):重疊型奔馬律重疊型奔馬律(summation gallop)(summation gallop) 舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。 原因：原因：p-rp-r間期延長間期延長 明顯心動(dòng)過速明顯心動(dòng)過速聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 舒張期額外心音舒張期額外心音 開瓣音開瓣音(opening snap)(opening snap) 出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)

32、第二心音后出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s0.07s。見于二尖瓣狹窄時(shí)，舒。見于二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，引起瓣葉振動(dòng)。可作為二尖瓣瓣葉彈性及放后又突然停止，引起瓣葉振動(dòng)?？勺鳛槎獍臧耆~彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。參考條件。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈排擊樣音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈排擊樣 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 舒張期額外心音舒張期額外心音 心包

33、扣擊音心包扣擊音(pericardial knock)(pericardial knock) 見于縮窄性心包炎見于縮窄性心包炎 聽診要點(diǎn)：聽診要點(diǎn)：在在s s2 2后約后約0.1s0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容額外心音額外心音舒張期額外心音舒張期額外心音腫瘤撲落音腫瘤撲落音(tumor plop) (tumor plop) 心房粘液瘤心房粘液瘤 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 收縮期額外心音收縮期額外心音 收縮早期噴射音收縮早期噴射音(early systolic ej

34、ection (early systolic ejection sound)sound) 又稱收縮早期喀喇音又稱收縮早期喀喇音(click)(click)，高頻爆裂樣聲音，高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于高調(diào)、短促而清脆，緊接于s s1 1之后約之后約0.05-0.07s0.05-0.07s，在心底部聽診最清楚。在心底部聽診最清楚。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 收縮期額外心音收縮期額外心音 收縮早期噴射音收縮早期噴射音(early (early systolic ejection sound)systolic ejection sound) 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或擴(kuò)大

35、的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉增高的情況下，半月瓣瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致所致聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 收縮期額外心音收縮期額外心音 收縮早期噴射音收縮早期噴射音(early systolic ejection (early systolic ejection sound)sound)肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性

36、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損、室間脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損隔缺損主動(dòng)脈收縮期噴射音：在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向心主動(dòng)脈收縮期噴射音：在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 收縮期額外心音收縮期額外心音 收縮中晚期喀喇音收縮中晚期喀喇音(mid and late systolic (mid and late systolic click)click) 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的高調(diào)、短促、清

37、脆，如關(guān)門落鎖的ka-taka-ta樣聲音。樣聲音。出現(xiàn)在出現(xiàn)在s s1 1后后0.08s0.08s者稱收縮中晚期喀喇音，者稱收縮中晚期喀喇音， 0.08s0.08s以上者為收縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最以上者為收縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，隨體位改變而變化。收縮中晚期喀喇音合并清楚，隨體位改變而變化。收縮中晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 額外心音額外心音 收縮期額外心音收縮期額外心音 醫(yī)源性額外音醫(yī)源性額外音人工瓣膜替換術(shù)后額外心音人工瓣膜替換術(shù)后額外心音安置人工起搏器后額外音安置人工起搏器后額外音 起搏音：起

38、搏音：s s1 1前約前約0.08-0.12s0.08-0.12s，高頻、，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚，為起搏電極發(fā)放胸骨左下緣最清楚，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致。振動(dòng)所致。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張是指在心音與額外心音之外，在心臟

39、收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：血流加速：血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(card

40、iac murmurs) 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、 甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、 主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄 瓣膜關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全異常血流通道：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng)、靜脈瘺異常血流通道：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng)、靜脈瘺心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂 殘端漂浮殘端漂浮大血管瘤樣擴(kuò)張大血管瘤樣擴(kuò)張聽

41、診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac (cardiac murmurs)murmurs) 雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向最響部位和傳導(dǎo)方向 雜音在某瓣膜區(qū)最響則提示雜音在某瓣膜區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。該瓣膜有病變。 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄的心向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音較局限。尖區(qū)隆隆樣雜音較局限。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要

42、點(diǎn)心動(dòng)周期中的時(shí)期心動(dòng)周期中的時(shí)期 不同時(shí)期的雜音反映不同的病變?？煞譃槭湛s不同時(shí)期的雜音反映不同的病變?？煞譃槭湛s期雜音期雜音(systolic murmur)(systolic murmur)、舒張期雜音、舒張期雜音(diastolic murmur)(diastolic murmur)、連續(xù)性雜音、連續(xù)性雜音(continuous (continuous murmur)murmur)、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期雜音。還可根據(jù)出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。期、中期、晚期或全期雜音。

43、聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)性質(zhì)性質(zhì) 由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。音調(diào)：柔和、粗糙；音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴音調(diào)：柔和、粗糙；音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣。樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣。 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不全；

44、心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度與形態(tài) 強(qiáng)度一般采用強(qiáng)度一般采用levine6levine6級分級法。級分級法。 雜音強(qiáng)度分級雜音強(qiáng)度分級級別級別 響度響度 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn) 震顫震顫 1 1 最輕最輕 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略 無無

45、 2 2 輕度輕度 較易聽到，不太響亮較易聽到，不太響亮 無無 3 3 中度中度 明顯的雜音，較響亮明顯的雜音，較響亮 無或可能有無或可能有 4 4 響亮響亮 雜音響亮雜音響亮 有有 5 5 很響很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到 明顯明顯 6 6 最響最響 雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到 強(qiáng)烈強(qiáng)烈 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度與

46、形態(tài) 雜音形態(tài)分為雜音形態(tài)分為5 5種：種： 遞增型遞增型(crescendo)(crescendo)雜音：雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音雜音 遞減型遞減型(decrescendo)(decrescendo)雜音：雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期嘆氣樣雜音期嘆氣樣雜音 遞增遞減型遞增遞減型(crescendo-decrescendo)(crescendo-decrescendo)雜音雜音: :又稱為菱形又稱為菱形雜音：主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音雜音：主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音 連續(xù)型連續(xù)型(continuous)(continuous)雜音：

47、雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音 一貫型雜音：一貫型雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac (cardiac murmurs)murmurs) 雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響 體位改變：體位改變： 左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時(shí)，易于聞隆樣雜音更明顯；前傾坐位時(shí)，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉臥位則二

48、尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲位迅不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)速站立，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜閉不全及肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病的雜音音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)則增強(qiáng)。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響 呼吸影響：呼吸影響：深吸氣時(shí)與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)深吸氣時(shí)與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)：運(yùn)

49、動(dòng)：使心率增快，心搏增強(qiáng)，雜音增強(qiáng)使心率增快，心搏增強(qiáng)，雜音增強(qiáng)聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、有臨床意功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、有臨床意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 生理性生理

50、性 器質(zhì)性器質(zhì)性 年齡年齡 兒童、青少年多見兒童、青少年多見 不定不定 部位部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定不定 性質(zhì)性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣柔和、吹風(fēng)樣 粗糙、吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)粗糙、吹風(fēng)樣，常呈高調(diào) 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 短促短促 較長，常為全收縮期較長，常為全收縮期 強(qiáng)度強(qiáng)度 一般為一般為3/63/6級以下級以下 常在常在3/63/6級以上級以上 震顫震顫 無無 3/63/6級以上常伴有級以上常伴有 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac mu

51、rmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義收縮期雜音收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性二尖瓣區(qū)：功能性 相對性相對性 器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、 二尖瓣脫垂綜合征二尖瓣脫垂綜合征 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義收縮期雜音收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄 相對性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張相對性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張

52、 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義收縮期雜音收縮期雜音 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：生理性肺動(dòng)脈瓣區(qū)：生理性 相對性：二尖瓣狹窄、相對性：二尖瓣狹窄、 先心病房間膈缺損先心病房間膈缺損 器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄 三尖瓣區(qū)：相對性：右心室擴(kuò)大三尖瓣區(qū)：相對性：右心室擴(kuò)大 器質(zhì)性：少見器質(zhì)性：少見 聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義舒張期雜音舒張期雜音 二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。二尖瓣區(qū)：器質(zhì)

53、性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 特點(diǎn)：心尖特點(diǎn)：心尖s s2 2亢進(jìn)，局限于亢進(jìn)，局限于 心尖的舒張中、晚期低調(diào)、心尖的舒張中、晚期低調(diào)、 隆隆樣、遞增型雜音，常伴隆隆樣、遞增型雜音，常伴 震顫。震顫。 相對性：較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，相對性：較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， 稱稱austin flintaustin flint雜音雜音聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義舒張期雜音舒張期雜音 二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別 器質(zhì)性器質(zhì)性 相對性相對性雜音特點(diǎn)雜音特點(diǎn) 粗糙，呈遞

54、增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫 柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無震顫柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無震顫排擊樣排擊樣s s1 1 常有常有 無無開瓣音開瓣音 可有可有 無無心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 常有常有 無無x x線心影線心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主動(dòng)脈型，左室增大呈主動(dòng)脈型，左室增大聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義舒張期雜音舒張期雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。舒張?jiān)缙陂_始主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。舒張?jiān)缙陂_始

55、的遞減型柔和嘆氣樣，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，的遞減型柔和嘆氣樣，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，前傾坐位、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚。前傾坐位、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義舒張期雜音舒張期雜音 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性少見，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性少見，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全。呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和，常致相對性關(guān)閉不全。呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和，常合并合并p p2 2亢進(jìn)，稱亢進(jìn)，稱graham steellgraham steell雜音雜音。常見于二尖。常見

56、于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。 三尖瓣區(qū)：極為少見。三尖瓣區(qū)：極為少見。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音 先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第在胸骨左緣第2 2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫肋間稍外側(cè)，常伴有震顫聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 雜音的臨

57、床意義雜音的臨床意義無害性雜音無害性雜音(innocent murmur)(innocent murmur) 在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下（尤其是右側(cè)）在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下（尤其是右側(cè)）可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，又稱頸靜脈營營聲?？沙霈F(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，又稱頸靜脈營營聲。聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 心包摩擦音心包摩擦音(pericardial (pericardial friction sound)friction sound) 音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。發(fā)生在很近耳，與心搏一致。發(fā)生在收縮期，常呈來回性，與呼吸收縮期，常呈來回性，與呼吸無關(guān)。見于各種感染

58、性心包炎無關(guān)。見于各種感染性心包炎風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科 血血 管管 檢檢 查查 脈脈 率率 脈脈 律律 緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) 強(qiáng)強(qiáng) 弱弱 波波 形形 脈脈 率率 心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí)，由于部分心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí)，由于部分心縮的搏出量低，不足以引起周圍動(dòng)脈搏心縮的搏出量低，不足以引起周圍動(dòng)脈搏動(dòng)，故脈率可少于心率，稱為脈搏短絀。動(dòng)，故脈率可少于心率，稱為脈搏短絀。 脈脈 律律 房顫房顫 脈搏短絀；脈搏短絀； 期前收縮期前收縮二聯(lián)脈、三聯(lián)脈；二聯(lián)脈、三聯(lián)脈； 二度

59、二度avbavb脫落脈脫落脈(dropped pulse)(dropped pulse) 緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) 動(dòng)脈的緊張度與血壓（主要為收縮壓）動(dòng)脈的緊張度與血壓（主要為收縮壓）高低有關(guān)。可判斷動(dòng)脈壁狀態(tài)。高低有關(guān)。可判斷動(dòng)脈壁狀態(tài)。 強(qiáng)強(qiáng) 弱弱 脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈，見于高熱、脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈，見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈，見于心力衰脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈，見于心力衰竭、主動(dòng)脈瓣狹窄與休克等。竭、主動(dòng)脈瓣狹窄與休克等。 脈脈 波波 正常脈波正常脈波 由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降

60、由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。支（重搏波）三部分構(gòu)成。脈脈 波波 水沖脈水沖脈(water hammer pulse)(water hammer pulse) 脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功沖脈。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。能亢進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。 脈脈 波波 遲脈遲脈(pulse tardus(pulse tardus) ) 脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。見于主動(dòng)脈瓣狹窄。降支也慢。見于