CAP合并肝功異常課件

1、CAP合并肝功異常1 病例討論 社區(qū)獲得性肺炎伴肝功異常社區(qū)獲得性肺炎伴肝功異常 上海市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)基地上海市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)基地 學(xué)員學(xué)員:翁旗翁旗 帶教老師帶教老師:徐紅冰徐紅冰 2012-12-19 CAP合并肝功異常2 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 陳女士，31歲，入院一周前咳嗽，咳痰少量，3 天前發(fā)熱，T39，門(mén)診查：WBC 12*109/L ，N 83.8% 。 胸片：右下肺炎。予以抗感染治療，具體藥物不詳。 11.01于我院急診，考慮右下肺炎，予以“左氧氟沙星、左氧氟沙星、 復(fù)方氨酚那敏顆粒，泰諾林復(fù)方氨酚那敏顆粒，泰諾林”等口服治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)， 為進(jìn)一步診治，

2、11.02收住我院。 CAP合并肝功異常3 思考 試評(píng)價(jià)入院前急診處方退熱藥使用的合理性。試評(píng)價(jià)入院前急診處方退熱藥使用的合理性。 CAP合并肝功異常4 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚650mg650mg 咖啡因咖啡因15mg15mg 馬來(lái)酸氯苯那敏馬來(lái)酸氯苯那敏1mg1mg 人工牛黃人工牛黃10mg10mg 復(fù)方氨酚那敏顆粒復(fù)方氨酚那敏顆粒 1-2袋，一日三次 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚250mg250mg 缺乏“一日幾次”的概念，兩次服藥間隔至少4h，療程3-5d。 常用感冒藥中已含有退熱藥成分，既用感冒藥，又用退熱藥， 容易造成退熱藥超量，從而誘發(fā)肝損的危險(xiǎn)。 重復(fù)用藥 38.5以上可服用退熱藥

3、，一次用一種 對(duì)感冒藥和退熱藥聯(lián)用的思考 對(duì)乙酰氨基酚緩釋片對(duì)乙酰氨基酚緩釋片 1-2片，一日三次 4 g/d 4 g/d CAP合并肝功異常5 對(duì)乙酰氨基酚的中毒機(jī)制對(duì)乙酰氨基酚的中毒機(jī)制 少部分對(duì)乙酰氨基酚在P450 2E1、3A4、1A2和2A6的 作用下，轉(zhuǎn)化為毒性的N-乙酰-對(duì)-苯醌胺（NAPQI）。 由谷胱甘肽（GSH）解毒，若GSH耗竭，便與肝細(xì)胞 的高分子共價(jià)結(jié)合導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。 美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)公布的對(duì)ALF處 理的建議包括：確診或疑似為對(duì)乙酰 氨基酚過(guò)量者，服藥4h內(nèi)在開(kāi)始用N- 乙酰半胱氨酸（NAC）前，應(yīng)先服用活 性碳1g/kg；患者服用過(guò)量藥物或血藥 濃度超

4、過(guò)正常，伴有血清谷氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高均提示將有肝損害出 現(xiàn)，應(yīng)立即開(kāi)始NAC治療，如出現(xiàn)ALF， 即使可能服用了對(duì)乙酰氨基酚或入院 時(shí)有關(guān)病史資料不足,也可用NAC治療。 嚴(yán)重肝衰竭者可行肝移植。 CAP合并肝功異常6 對(duì)乙酰氨基酚的中毒劑量并非固定不變對(duì)乙酰氨基酚的中毒劑量并非固定不變 增加谷胱甘肽消耗增加谷胱甘肽消耗 改變代謝酶活性改變代謝酶活性 增加增加NAPQINAPQI形成形成 飲酒飲酒 體內(nèi)缺硒體內(nèi)缺硒 合用合用 P450P450誘誘 導(dǎo)藥導(dǎo)藥 饑餓饑餓 體內(nèi)缺維體內(nèi)缺維 生素生素E E 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 錢(qián)燕，陳成偉. 提高對(duì)乙酰氨基酚肝毒性的認(rèn)識(shí). 肝臟，2006,

5、11（1）。 CAP合并肝功異常7 入院后的初步診治入院后的初步診治 11.02入院，血常規(guī)WBC：4.10*109/L ，N： 77.80% 。胸部CT平掃示：右肺下葉炎性改變。青霉素 陽(yáng)性，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，否認(rèn)其他過(guò)敏史、既往病史、 家族史。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）。 初步治療：頭孢西丁針頭孢西丁針 2.0g bid ivgtt. 吲哚美辛栓吲哚美辛栓 50mg，納肛 CAP合并肝功異常8 頭孢西丁頭孢西丁 左氧氟沙星左氧氟沙星 甘草酸二銨甘草酸二銨 利可君片利可君片 11-5：WBC 4.1109/L，N 77.8%，CRP 52.9 11-7：WBC 3.0109/L，N 5

6、8.60%，CRP 5.4 11-12：WBC 5.20109/L，N 60.8%，CRP 5.4 入院期間血象變化情況 CAP合并肝功異常9 Q1Q1、入院后，醫(yī)師為何要改左氧氟沙星為頭孢西??？、入院后，醫(yī)師為何要改左氧氟沙星為頭孢西??？ Q2Q2、選擇頭孢西丁合理嗎？、選擇頭孢西丁合理嗎？ CAP合并肝功異常10 不可使用兼有抗細(xì)菌感染和抗結(jié)核分枝桿菌的作 用的抗生素，否則可能混淆細(xì)菌性感染與結(jié)核病 的診斷，不利于明確診斷。 點(diǎn)評(píng) 張致平. 抗結(jié)核藥物研究進(jìn)展，中國(guó)抗生素雜志，2004,29（12） CAP合并肝功異常11 頭孢西丁頭孢西丁 對(duì)大多數(shù)G+、 G-、厭氧菌有較 強(qiáng)的抗菌作用

7、對(duì)A類(lèi)和C類(lèi)- 內(nèi)酰胺酶、ESBLs 均很穩(wěn)定 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)劣勢(shì) 合理？不合理？合理？不合理？ 無(wú)法覆蓋非典 型病原體，如支 原體、衣原體 易產(chǎn)生耐藥性， 是AMPC酶的強(qiáng)誘 導(dǎo)劑 CAP合并肝功異常12 11.05 接收檢查結(jié)果報(bào)告： 支原體抗體陽(yáng)性，肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性，結(jié)合胸部CT片 醫(yī)師立即聯(lián)用頭孢西丁和左氧氟沙星，合理嗎？來(lái)看看指南！ CAP合并肝功異常13 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007,5（5）. 思考：根據(jù)思考：根據(jù)CAPCAP診治指南，為何不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)覆蓋支原體？診治指南，為何不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)覆蓋支原體？ CAP

8、合并肝功異常14 四環(huán)素類(lèi)：作用于核糖體四環(huán)素類(lèi)：作用于核糖體30s30s，抑制，抑制DNADNA復(fù)制復(fù)制 氟喹諾酮類(lèi)：阻斷氟喹諾酮類(lèi)：阻斷DNADNA復(fù)制復(fù)制 大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)：干擾大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)：干擾DNADNA和和RNARNA的蛋白質(zhì)合成的蛋白質(zhì)合成 在中國(guó), 肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的耐藥率較高, 而 且以高水平耐藥為主(ermB基因占79.11%, 同時(shí)含有ermB和 mefA基因占10.11%), 因此, 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)在肺炎鏈球菌感染 所致CAP中的作用值得質(zhì)疑。 我國(guó) 13個(gè)省( 市) 的支原體耐藥狀況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，曾 被認(rèn)為療效肯定的首選藥物紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均在 33%以上，在

9、同類(lèi)藥物中處在較高或最高水平，藥物耐藥率 依次為四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)。 劉又寧等. 中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006, 29（1）. 易海峰. 成人肺炎支原體感染研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述，2011,17（7）. CAP合并肝功異常15 頭孢西丁頭孢西丁 左氧氟沙星左氧氟沙星 甘草酸二銨甘草酸二銨 利可君片利可君片 11-5：r-GT 83，ALT 103.9， AST 101 11-7：r-GT 79.5，ALT 85， AST 56 11-12：r-GT 48，ALT 32.3， AST 24.5 入院期間肝功能指標(biāo)變化情況 CAP合

10、并肝功異常16 總膽紅質(zhì) 6.1 （3.4-17.1 umol/L） 乙肝、丙肝陰性 白蛋白30.61 （34-54 g/L） 吳麗花. 淺談對(duì)藥物性肝損的認(rèn)識(shí). 2008年浙江省外科學(xué)術(shù)年會(huì). 護(hù)肝西藥分類(lèi)護(hù)肝西藥分類(lèi)代表藥物代表藥物作用機(jī)制作用機(jī)制適應(yīng)癥舉例適應(yīng)癥舉例注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 基礎(chǔ)代謝類(lèi)基礎(chǔ)代謝類(lèi)水溶性維生素（C、 復(fù)B）、輔酶A 促進(jìn)能量代謝，保持 代謝所需酶的正?；?性 急性病毒性肝炎輔酶A，急性心肌梗 死者禁用 肝細(xì)胞膜保護(hù)劑肝細(xì)胞膜保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿（易 善復(fù)） 為肝細(xì)胞補(bǔ)充外源性 磷脂成分 酒精性肝病對(duì)苯甲醇過(guò)敏者禁用 解毒保肝類(lèi)解毒保肝類(lèi)谷胱甘肽（阿拓莫 蘭）、硫普羅

11、寧（凱 西萊） 為肝臟提供巰基和葡 萄糖醛酸 脂肪肝對(duì)谷胱甘肽過(guò)敏者禁 用 抗炎護(hù)肝類(lèi)抗炎護(hù)肝類(lèi)甘草甜素制劑（美能、 甘利欣） 腎上腺皮質(zhì)激素樣作 用，減輕肝臟非特異 性炎癥 自身免疫性肝病、 慢性病毒性肝炎 嚴(yán)重低鉀、高鈉 充血性心衰腎衰患 者禁用 利膽類(lèi)利膽類(lèi)熊去氧膽酸（優(yōu)思 弗）、腺苷蛋氨酸 （思美泰） 增加膽汁分泌，抑制 肝臟膽固醇分泌 淤膽型肝炎急性膽囊炎、膽管炎、 膽道完全阻塞者禁用 CAP合并肝功異常17 青青霉素頭孢唑啉頭孢頭孢唑啉頭孢 他啶啶 氨氨基糖苷類(lèi)苷類(lèi)磷霉 素萬(wàn)古霉素、氧氟氧氟沙星、 環(huán)環(huán)丙沙星、諾氟諾氟沙星 不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量 哌哌拉西林美洛西林、頭孢頭孢 哌酮頭孢哌酮頭孢曲松頭