中醫(yī)急診學急性出血(1)匯編

1、 【定義定義】 急性出血是急診內(nèi)科常見的病癥，屬于中醫(yī)“血證”范疇。 凡血液不循常道，上溢于口鼻諸竅之鼻衄，齒衄，嘔血、咯血， 下出于二陰之便血、尿血，以及溢于肌膚之肌衄等皆屬血證范疇。 急性出血發(fā)病急驟，病勢險惡，如不及時處理可危及生命。 本章主要討論咯血、嘔血、便血。 【病因病機病因病機】 出血患者，多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因外感六淫、內(nèi)傷七情或勞 倦耗傷正氣等而導致。 咯血多存在肺臟內(nèi)傷，如肺癆、肺癰、肺癌等。 嘔血多存在胃和肝膽的內(nèi)傷，如胃脘痛、胃癌、鼓脹等。 便血多存在腸道的內(nèi)傷，如腸癌、休息痢等。 此外，全身性疾病也易發(fā)生出血，如白血病等。 【病因病機病因病機】 1 1、外邪侵襲、外

2、邪侵襲 2 2、內(nèi)傷七情、內(nèi)傷七情 3 3、勞倦內(nèi)傷、勞倦內(nèi)傷 4 4、飲食不節(jié)、飲食不節(jié) 5 5、藥物損傷、藥物損傷 6 6、其他誘因、其他誘因 （一）病因（一）病因 【病因病機病因病機】 急性出血患者，無明顯的勞倦過度誘因，初起皆以實證為主，此 時表現(xiàn)為出血勢猛，神志清楚，無肢冷、語低氣微、面色蒼白等表現(xiàn)。 虛可致實，實可化虛，亦有雖有虛態(tài)，但與出血無關(guān)，實為邪盛 所致；亦有雖有實象，但出血實為氣不固攝而為。 出血進展，氣隨血脫，則以虛證為主， 急性出血病勢緊急，病機的虛實轉(zhuǎn)化可在數(shù)小時內(nèi)完成。 （二）病機（二）病機 【診查思路診查思路】 1、望診 失神患者表現(xiàn)為淡漠，意識模糊，提示出血并

3、發(fā)了脫證，病情危急，需立即進入搶救程序。 亂神患者表現(xiàn)為躁擾不安，語無倫次，提示將要出現(xiàn)脫證，隨時觀察病情變化，準備進入搶救程序。 得神患者表現(xiàn)為言語清晰，對答切題，目光靈活，呼吸平穩(wěn)，提示病情較輕，實證居多。 出血患者呼吸急促，多為情志緊張所致。若呼吸急促，伴有神志改變，病情較重，易發(fā)脫證。呼吸 微弱，嘆氣樣呼吸，見于脫證。 出血者的面色，膚色：（1、出血量2、伴見面色黧黑或鞏膜黃染3、皮膚黏膜） 出血的顏色：偏紅-實熱；晦暗、紫黑虛寒或瘀血 形體：消瘦久病壞?。徽；蚍逝中虏『蛯嵶C 【診查思路診查思路】 2、聞診 呼喚患者聽其應答反應，如無應答提示意識喪失，病情危重。 應答語音低弱，提示虛

4、證； 應答切題，語音洪亮，提示實證。 聞到酒味提示患者有酗酒史，口中臭穢提示胃腸積熱； 有機磷中毒可聞見大蒜味； 肝病患者可有肝臭味。 【診查思路診查思路】 3、問診 對于酗酒和毒物接觸的患者，盡量明確時間、品種以及數(shù)量。 對于有內(nèi)傷基礎(chǔ)的患者，要盡量明確病史長短，控制病情情況及診療經(jīng)過。 問出血時間、出血量、診療經(jīng)過對診治血證極為重要。 【診查思路診查思路】 4、切診 觸摸四肢，四肢厥冷，伴冷汗出者，提示虛證，有厥脫征象，須嚴密觀察，積極搶救。 四肢溫暖，干濕適中，提示病情尚輕。 出血者脈象受出血量、出血速度、病情輕重等因素影響。 5、病情危重程度判斷 失神，面色蒼白，出血不止，肢端濕冷，脈

5、細數(shù)或浮大，尿少或無尿，病情危重。 【診斷診斷】 （一）咯血（一）咯血 1、疾病診斷 咯血，血由肺內(nèi)或氣管而來，經(jīng)氣道咳嗽而出，常伴有胸悶、喉癢、咳嗽等癥狀。 【診斷診斷】 （一）咯血（一）咯血 2、證候診斷 （1）肺熱傷絡(luò) 主癥：咳嗽，痰中帶血或咳吐純血，咳血量多，血色鮮紅，甚或從口 涌出，咳而氣逆，胸脅隱痛，頭痛眩暈，口苦而干，目赤，或胸滿 胸痛，氣急，口渴心煩，便秘溲赤，或伴發(fā)熱。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 【診斷診斷】 （2）陰虛肺熱 主癥：咳嗽陣作，反復咳血，血色鮮紅或淡紅，或痰中帶血，咳嗽少 痰，或干咳無痰，常伴有口干咽燥，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅， 或兼耳鳴，腰膝酸軟。 舌

6、脈：舌紅乏津，少苔或無苔，脈細數(shù)。 （3）氣不攝血 主癥：痰中帶血或咳吐純血，或兼見衄血、便血，或咳或不咳，面色 無華，身疲乏力，頭暈目眩，耳鳴心悸，或肢冷畏寒。 舌脈：舌質(zhì)淡，脈虛細或芤。 【診斷診斷】 （二）嘔血、便血 1、疾病診斷 嘔血、血由胃來，隨嘔吐而出，血出有聲，常伴胃脘不 適、惡心、嘔吐等癥狀。 便血：指血從肛門排出，大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅 或柏油樣。 【診斷診斷】 （二）嘔血、便血 2、證候診斷： （1）胃熱傷絡(luò) 主癥：胃脘脹滿不舒，甚則作痛，惡心嘔吐，嘔吐鮮血或紫暗，常夾 有食物殘渣，口苦口臭，大便次數(shù)常增加，便血紫黑。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 （2）

7、氣虛血瘀 主癥：吐血綿綿不止，時輕時重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼 痛隱隱，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白無華。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細弱。 【急救處理急救處理】 急性出血病情危急，易氣隨血脫，血從口鼻而出者，易將血誤吸入 氣道造成窒息，均會迅速危及生命，一旦發(fā)現(xiàn)急性出血，立即救治。 減少搬動，保持適當體位，避免緊張情緒。應當維持生命體征平穩(wěn)為 先，為止血治療爭取時間。 【急救處理急救處理】 （一）基本處理 1、擺放體位：血從肺咯出者，取頭低腳高位，并將頭偏向一側(cè)；嘔 血者取側(cè)臥位；出血部位不明可取平臥位。盡量減少患者與醫(yī)療無 關(guān)的體位變動。 2、開放氣道：血從口鼻而溢出者，可將頭偏向一側(cè)

8、，謹防血液誤吸 入氣道造成窒息。 3、監(jiān)測患者神志、脈搏變化、尿量、出血情況。 4、迅速開放靜脈通道，補充晶體液及膠體液，出現(xiàn)脫證予益氣固脫 類中藥制劑，在保證重要臟器灌注壓的基礎(chǔ)上，血壓維持在適當水 平。同時完善血常規(guī)及血型檢查，必要時輸血治療。 【急救處理急救處理】 （二）綜合救治 1、針刺治療，嘔血可單獨選用人迎穴，用梅花針從穴位中心向外周 圓圈叩擊，先叩右側(cè)再叩左側(cè)，每側(cè)3-5分鐘。咯血可針刺孔最穴 止血，便血可針刺足三里、地機穴。 2、口服云南白藥保險子，根據(jù)出血情況靈活調(diào)整用量及用藥間隔時 間。 3、嘔血、便血初起，出血勢急，可用冰水（或鮮藕汁、蘆茅根水） 頻頻調(diào)服三七粉、白及粉、

9、大黃粉。 4、咯血初起，鮮藕節(jié)60-100g，生白芍60-100g水煎頻頻冷服，虛證 實證皆可使用。 5、凡失血過多，出現(xiàn)氣虛欲脫，汗出肢冷，脈細微，急用人參30- 60g，生甘草15-30g，水煎頻服?；蜢o脈予生脈注射液、參附注射 液益氣固脫，可1-2小時重復給藥一次，以脫證得到控制為度。待 生命體征平穩(wěn)后，若血仍未止，可參考以上三項對癥止血。 【分證論治分證論治】 （一）咯血 1、肺熱傷絡(luò) 治法：清肺泄熱，涼血止血。 方藥：黛蛤散合瀉白散加減，常用桑白皮、地骨皮、海蛤殼、青黛、 甘草等。 加減：痰熱較重，可加黃芩、鮮竹瀝、魚腥草，或合千金葦莖湯； 咯血較重者，可另加白及粉、三七粉吞服以止血

10、；大便干結(jié)者，可 加大黃以瀉熱通便，涼血止血。 【分證論治分證論治】 2、陰虛肺熱 治法：滋陰清熱，潤肺止血。 方藥：百合固金湯加減，常用生地黃、熟地黃、玄參、當歸、白芍、 百合、麥冬、貝母、生甘草、桔梗等。 加減：咳血較重者，去桔梗，加白及，茜草、仙鶴草、側(cè)柏葉、或十 灰散涼血止血；反復咳血者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱、顴紅 者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇以退虛熱；由肺癆所致者，用月 華丸加減治療。 【分證論治分證論治】 3、氣不攝血 治法：益氣攝血，健脾養(yǎng)血。 方藥：人參甘草湯加減，常用人參、甘草煎湯頻服，以補氣攝血。 【分證論治分證論治】 （二）嘔血、便血 1、胃熱傷絡(luò) 治法：清胃瀉火，涼血止血。 方藥：黃連解毒湯合止血散加減，常用黃芩、黃連、大黃、