靜脈麻醉發(fā)展史及進展

1、 現代麻醉發(fā)展史現代麻醉發(fā)展史 1772年年 英國化學家普得斯特發(fā)明笑氣英國化學家普得斯特發(fā)明笑氣 1844 Wells 深入嘗試深入嘗試 N2O拔牙止痛拔牙止痛 1846年年 Morton在麻省用在麻省用 乙醚麻醉表演成功乙醚麻醉表演成功 現代麻醉進入中國現代麻醉進入中國 18471847年，年，RusselRussel公司的公司的Forbes JMForbes JM將乙醚帶到了中國將乙醚帶到了中國 18471847年傳教士年傳教士Parker PParker P醫(yī)師首次在中國完成了乙醚麻醉醫(yī)師首次在中國完成了乙醚麻醉 18481848年報道了在中國施行了氯仿麻醉年報道了在中國施行了氯仿麻醉

2、 18471847年首次在中國原中山年首次在中國原中山 醫(yī)科大學孫逸仙紀念醫(yī)院醫(yī)科大學孫逸仙紀念醫(yī)院 ( (現中山大學附屬第二醫(yī)現中山大學附屬第二醫(yī) 院院) )應用乙醚麻醉施行外應用乙醚麻醉施行外 科手術科手術 吸入麻醉藥物發(fā)展 1847年 Snow乙醚吸入麻醉第一本麻醉專著 1847年 發(fā)現氯仿有麻醉作用 1856年 將N2O 裝入銅筒使用 1868年 氯仿麻醉機廣泛使用 1926年 發(fā)現乙烯 1951年 發(fā)現氯烷 1965年 異氟醚問世 1968年 七氟醚 1990年 地氟醚 “丙泊酚丙泊酚” 現代麻醉在中國的發(fā)展 1920-1940 1920-1940 局部浸潤、蛛網膜下腔阻滯局部浸潤、

3、蛛網膜下腔阻滯 乙醚和氯仿嘗試應用于全麻大手術乙醚和氯仿嘗試應用于全麻大手術 硫噴妥鈉和環(huán)丙烷也被引進嘗試和于臨床硫噴妥鈉和環(huán)丙烷也被引進嘗試和于臨床 1940-1966 1940-1966 蛛網膜下腔連續(xù)阻滯蛛網膜下腔連續(xù)阻滯 開始使用持續(xù)硬膜外腔阻滯開始使用持續(xù)硬膜外腔阻滯 乙醚罐乙醚罐+ +禁閉式呼入麻醉裝置禁閉式呼入麻醉裝置 9090年代之前年代之前 靜脈普魯卡因復合琥珀膽堿成為主流全麻方式靜脈普魯卡因復合琥珀膽堿成為主流全麻方式 19811981年年 德爾格麻醉機和安德爾格麻醉機和安/ /異異/ /地地/ /七氟醚引進中國七氟醚引進中國 19941994年年 異丙酚進入中國異丙酚進入

4、中國 國外靜吸比例-英國 日間手術麻醉日間手術麻醉 : 英國臨床麻醉調查 Eur J Anaesthesiol 2006 n 誘導 丙泊酚 90% 七氟烷 5% n維持 異氟烷 10% 七氟烷 12% 丙泊酚 76% 鎮(zhèn)痛藥 95% n 喉罩 85% IVA 60% TIVA 35% 2006 國外靜吸比例-德國 0 吸入麻醉藥吸入麻醉藥 IV-鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥 IV.-鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 1986199019952006 德國德國 TIVA: 65% 2010 國外靜吸比例-美國 n但是，在美國。 n靜脈麻醉比例 30% TIVA: 30% 賓州大學 Lee Fleisher 教授： 靜脈麻醉被美國醫(yī)

5、生嚴重忽略，這是個問題。它應該被更廣 泛的應用。 向左？向右？ Prof. Steve Shafer 使用 TIVA的10個理由 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 n病人喜歡從TIVA中醒來 Prof. Steve Shafer Stanford University School of Medicine A33(3):351-355 Larsen B, et al. Der A

6、naesthesist 2001;50(11):842-845 Rhm KD, et al. AINS 2003;38(10):643-647 Theilen HJ, et al. Anesth Analg 2002;95(4):923-929 Rohm KD, et al.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003 Oct;38(10):643-7. 丙泊酚丙泊酚MCT/LCT嚴重注射痛的發(fā)生率更低嚴重注射痛的發(fā)生率更低 無痛 輕度 中度 重度 靶控輸注中（靶控輸注中（TCITCI）丙泊酚）丙泊酚LCT/MCTLCT/MCT 疼痛

7、發(fā)生率顯著低于丙泊酚疼痛發(fā)生率顯著低于丙泊酚LCTLCT 20 15 10 5 0 丙泊酚丙泊酚LCT P0.05 未未 發(fā)發(fā) 生生 疼疼 痛痛 患患 者者 例例 數數 11/25 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT 3/25 Suzuki H, Miyazaki H, Andoh T.et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 ;50(5):568-71 結論結論: 靶控輸注中（靶控輸注中（TCI）丙泊酚）丙泊酚LCT/MCT疼痛發(fā)生率和疼痛程度顯著低于丙泊酚疼痛發(fā)生率和疼痛程度顯著低于丙泊酚LCT 714歲兒童誘導麻醉歲兒童誘導麻醉 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT的疼痛少

8、于丙泊酚的疼痛少于丙泊酚LCT P0.05 10% 25% 40 30 20 10 0 疼疼 痛痛 的的 發(fā)發(fā) 生生 率率 % 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT50(9):676-8 優(yōu) 點 起效迅速、作用安全 含有一個酯鍵，極易被體內酯酶 迅速水解，能夠迅速完全的恢復 控制性降壓 缺 點 部分患者發(fā)生術后痛覺過敏； 對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的功能干擾大； 引發(fā)術后惡心、嘔吐； 蘇醒期躁動； 麻醉結束時沒有關閉流量控制閥麻醉結束時沒有關閉流量控制閥 不匹配的面罩不匹配的面罩 回路的氧氣沖洗回路的氧氣沖洗 揮發(fā)罐內加藥揮發(fā)罐內加藥 氣管導管無套囊（如兒科）氣管導管無套囊（如兒科） 兒科回路兒科回路 二氧化碳和

9、麻醉氣體旁路采樣分析二氧化碳和麻醉氣體旁路采樣分析 開放開放/ /緊閉回路緊閉回路 醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞 醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調節(jié)不當醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調節(jié)不當 泄漏檢查泄漏檢查 高壓系統(tǒng)高壓系統(tǒng) 低壓系統(tǒng)低壓系統(tǒng) 鈉石灰罐的安裝鈉石灰罐的安裝 氧氣環(huán)路氧氣環(huán)路 體外循環(huán)回路體外循環(huán)回路 關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見. 中華醫(yī)學會麻醉學分會中華醫(yī)學會麻醉學分會. 2007-11-12. 關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見中指出 吸入麻醉劑泄露于大氣中是吸入麻醉劑泄露于大氣中是不可避免不可避免的的 手術室泄露污染的原因手術室泄露污染的原因 麻醉技術 麻醉

10、機的輸送 和清除系統(tǒng) 長期接觸麻醉廢氣可致慢性氟化物中毒 長期接觸麻醉廢氣可在機體組織內逐漸蓄積而產生長期接觸麻醉廢氣可在機體組織內逐漸蓄積而產生 慢性氟化物中毒和遺傳的影響：慢性氟化物中毒和遺傳的影響： n致突變性致突變性 n致癌性致癌性 n對生育能力的影響對生育能力的影響 n白細胞減少白細胞減少 1. 關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見. 中華醫(yī)學會麻醉學分會中華醫(yī)學會麻醉學分會. 2007-11-12. 2. Fink BR, Shepard TH, et al. Nature. 1967 Apr 8;214(5084):146-8. 3. Vieira E,

11、Cleaton-Jones P, et al. Anesth Analg. 1980 Mar;59(3):175-7. 4. Lucchini R, Belotti L, et al. Med Lav. 1997 Sep-Oct;88(5):396-405. 5. 李映蘭李映蘭. 高?？剖易o士職業(yè)安全防護存在問題及對策高危科室護士職業(yè)安全防護存在問題及對策. Chin J Nosocomiol Vol. 13 No. 2 2003. * 麻醉廢氣主要指安氟醚、異氟醚等，可從面罩活瓣、螺紋管等 處泄露污染手術室空氣。 靶控輸注靶控輸注（TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時，以藥代動力學和藥效是指在輸注

12、靜脈麻醉藥時，以藥代動力學和藥效 動力學原理為基礎，通過調節(jié)目標或靶位（血漿或效應室）的藥物濃度動力學原理為基礎，通過調節(jié)目標或靶位（血漿或效應室）的藥物濃度 來控制或維持適當麻醉深度，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法來控制或維持適當麻醉深度，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法 TCI技術更容易保持穩(wěn)定的麻 醉深度且少有循環(huán)波動和意外清醒。利用TCI技術給 予阿片類藥物較人工注射不易導致肌肉僵直，低血 壓及心動過緩，停藥后病人自主呼吸能較快恢復 TCI輸注誘導時間較長，但 藥物用量低，麻醉深度更穩(wěn)定 效應信息效應信息反饋信息反饋信息 執(zhí)行信息執(zhí)行信息 控制信息控制信息 用來量度相關的藥物效應 選

13、定參數的目標值（預先設定） 它發(fā)出指令控制執(zhí)行器（輸注泵）的執(zhí) 行，并接受來自患者的控制參數的反饋信息 藥物輸注泵 隨刺激強度的逐級變化而依次改變 隨血藥濃度或效應室濃度的變化而依次改變 反應靈敏，實時刷新 使用方便，價格適中 隨意識和記憶的逐級變化而依次改變，個體差異小； 各麻醉藥產生的同樣參數值反映同樣的意識程度 不受外界環(huán)境和非麻醉藥物（如血管活性藥）的影響 參數參數 綜合綜合 目前麻醉閉環(huán)控制的研究主要是鎮(zhèn)靜和抑制對傷害性刺激的反應目前麻醉閉環(huán)控制的研究主要是鎮(zhèn)靜和抑制對傷害性刺激的反應; ;由于沒能找到綜合由于沒能找到綜合 反映這兩個組分的指標，所以目前麻醉的閉環(huán)研究集中在閉環(huán)控制鎮(zhèn)靜方面。反映這兩個組分的指標，所以目前麻醉的閉環(huán)研究集中在閉環(huán)控制鎮(zhèn)靜方面。 而抑制傷害性刺激則由其他人工輸注或靶控輸注鎮(zhèn)痛藥予以維持而抑制傷害性刺激則由其他人工輸注或靶控輸注鎮(zhèn)痛藥予以維持 閉環(huán)控制閉環(huán)控制 輸注技術輸注技術 已較為成已較為成 熟熟 有些有些 進展進展 疼痛的客疼痛的客 觀評估沒觀評估沒 有太大進展有太大進展 ？ 能逐級反映意識變化；能逐級反映意識變