出院病歷質(zhì)控目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)措施

1、中醫(yī)院急診科出院病歷質(zhì)控目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)措施一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分， 也是核心部分。 病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、 及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章 制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性， 并保證醫(yī)療行 為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況， 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價(jià)的要求（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基 礎(chǔ)資料， 為科研提供極其寶貴的原始素材， 為臨床教學(xué)提供不可

2、缺 少的生動(dòng)的教學(xué)材料， 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。 是醫(yī)保付費(fèi) 的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1 、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、 規(guī)范， 患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響， 片面追求經(jīng)濟(jì)效益， 忽視 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2 、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高 標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力 的基本方法， 是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 醫(yī)院要把病歷 書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1、目前過分強(qiáng)調(diào)： （ 1）付費(fèi)的憑證 （2）自

3、我保護(hù)的工具 （ 3） 法庭上的證據(jù)2、造成后果：（ 1）重視形式，忽視內(nèi)涵 （ 2）重視簽字， 忽視溝通 （ 3）重視計(jì)費(fèi)， 忽視記錄 （4）重視終末， 忽視運(yùn)行 從 而造成核心制度落實(shí)流于形式3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（ 1 ）病人眼中的病歷質(zhì)量（ 2） 醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（ 3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（ 4 ）律師眼中的病 歷質(zhì)量（ 5 ）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量4 、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（ 1 ）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范 （2 ）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠 （3）病歷質(zhì)控人員不足、 素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差（ 4 ）培訓(xùn)教育 方法單一（ 5 ）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫

4、要求掌握不夠（ 6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（ 7 ）配套政策不落實(shí)， 造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1、保證醫(yī)療質(zhì)量， 保證核心制度的落實(shí)， 保障醫(yī)療流程順暢， 體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益2、保證醫(yī)療行為可追溯性醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防3、提供醫(yī)療評價(jià)數(shù)據(jù) - 質(zhì)量評價(jià)、服務(wù)評價(jià)（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變3、單一病歷評價(jià)向類別 / 組病例評價(jià)轉(zhuǎn)變4 、由書寫、 格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、 完整 性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜

5、合質(zhì)控轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤（ 1 ）及時(shí)性：未按規(guī)定 時(shí)限完成 （2）病歷資料不完整 （3 ）記錄不規(guī)范： 有醫(yī)囑無記錄， 記錄不準(zhǔn)確 （4 ）知情同意書缺失或不規(guī)范2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析（1）缺乏認(rèn)識(shí) （2）病歷書寫能力不夠 （ 3 ）犯錯(cuò)誤成本低 （4 ）科室醫(yī)師重視不夠 （5）質(zhì)控措施不到位3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（1）重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃， 改進(jìn)培訓(xùn)方式， 建立病歷書寫人員檔案。（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制4、制定持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（ 1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤

6、差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果 公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價(jià)個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)4、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析； （2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二 病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) 建立二級病歷質(zhì)量管理體系。 第一級： 科室各治療小組負(fù)責(zé)本 小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主 任任組長并任命成員。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室

7、各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考核。 科室病歷 質(zhì)量管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對科 5% 的運(yùn)行病歷 進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的 20% 進(jìn)行系統(tǒng)、完 整的考核， 對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核， 將考核結(jié)果 填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對考核結(jié)果做出匯總。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 2 、中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量 評估標(biāo)準(zhǔn) 3 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 4、中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 5 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 6、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)1 .檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況， 如三級查房、 會(huì)診、 疑 難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2. 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī) 療活動(dòng)規(guī)范情況 3. 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的 文字記錄立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立合理的質(zhì)控流程 合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案， 制定當(dāng) 月檢查計(jì)劃。（五