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文檔簡介

1、碳水化合物交換份法在糖尿病飲食干預(yù)中的應(yīng)用研究多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)病例扌艮告表（Case Report Form，CRF 01醫(yī)院 02醫(yī)院 03醫(yī)院 04醫(yī)院受試者姓名（拼音縮寫）： I II I研弈者簽名：申辦者：浙江醫(yī)院入組選擇表請回答以下問題納入標(biāo)準(zhǔn)是否無尖1.2014年6月-2016年6月收治內(nèi)分泌科被診斷為2型 糖尿病患者；2年齡在1880歲之間；3 確診2型糖尿病1年以上4 受試者自愿參加研究并己簽署知情同意書5 神志清，口J自行進(jìn)行飲食控制；上述問題任一回答是“否時(shí)，該病例不能納入研究排除標(biāo)準(zhǔn)是否無尖1 預(yù)計(jì)住院時(shí)間不滿3天2近期接受過大手術(shù)或任何一項(xiàng)超過2小時(shí)的手術(shù)3正在接

2、受糖皮質(zhì)激素治療者4 正在接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)5 .肝、腎功能障礙及其他禁忌癥6 糖尿病酮癥酸中毒7.妊娠期女性8不愿意接受飲食管理或無法簽署知情同意書者上述問題任一回答是“是”時(shí)，該病例不能納入研究研究者簽名日期 1 II II II 1 年| II | 月 | II m一般資料性別：男/ 女年齡：歲身高：n 匣米體重：廠公斤BMI知情同意書是否簽署否口是口簽署日期：口年月nna疾病情況及血糖記錄疾病情況入院時(shí)間病程出院時(shí)間治療方式單純口服藥口單純胰島 素口 口服藥合并胰島素 血糖記錄入院第三天第四天第五天第六天第七犬第八天第九天早餐刖空腹血糖早餐后血糖中餐刖空腹皿糖中餐后空腹血糖晚餐刖空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖隨機(jī)血糖病例報(bào)告表（CRF審核聲明本人作為該試驗(yàn)中心負(fù)責(zé)人特此聲明：經(jīng)審核，此病例報(bào)告表中所

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