中醫(yī)院醫(yī)院管理年實(shí)施方案

1、縣中醫(yī)院醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。重點(diǎn)要求：1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。依法查處違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的行為并予以公示。（醫(yī)防科）2、加大醫(yī)院院長管理責(zé)任，明確院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，醫(yī)院院長要堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績觀，減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作，確立質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對(duì)存在問題落

2、實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。（院長）3、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會(huì)公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見（辦公室）；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。（醫(yī)防科）4、健全醫(yī)院規(guī)章制度（辦公室）和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。其中對(duì)病歷管理重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。（各臨床科室）5、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，合理配備醫(yī)務(wù)人員。加強(qiáng)醫(yī)院管理人員法律法規(guī)和管理知識(shí)的培訓(xùn)（辦公室），對(duì)醫(yī)師按照醫(yī)師定期考核管理辦法嚴(yán)格考核。（醫(yī)防科）6、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，按照江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員三基三嚴(yán)培訓(xùn)方案要求，認(rèn)真做好“三基三嚴(yán)

3、”培訓(xùn)工作，開展臨床技能大比武、病歷書寫評(píng)比活動(dòng)。（醫(yī)防科、護(hù)理部）7、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴(yán)格控制、規(guī)范使用高值耗材和貴重藥品。認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生廳單病種限價(jià)管理的指導(dǎo)意見、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)檢查結(jié)果的指導(dǎo)意見，繼續(xù)實(shí)行三級(jí)醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)影象檢查結(jié)果互認(rèn)。（各臨床科室）8、執(zhí)行處方管理辦法，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，逐步實(shí)行按藥品通用名處方，開展處方評(píng)價(jià)工作，登記并通報(bào)不合理處方。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。培養(yǎng)臨床藥師，開展臨床用藥監(jiān)控，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。落實(shí)藥品不良反應(yīng)與

4、藥害事故的監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。（藥械科）9、認(rèn)真落實(shí)宜春市實(shí)施中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20052010年）辦法，在臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”的服務(wù)理念，正確實(shí)施治療和護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，為患者提供基本生活護(hù)理服務(wù)，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和護(hù)理工作質(zhì)量。全市二級(jí)醫(yī)院病房護(hù)士與床位的配備必須達(dá)到0.4：1的標(biāo)準(zhǔn)，重癥監(jiān)護(hù)病房必須達(dá)到2-2.5：1的標(biāo)準(zhǔn)。（護(hù)理部）10、嚴(yán)格執(zhí)行江西省重大醫(yī)療技術(shù)管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入管理，維護(hù)患者安全。嚴(yán)格對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備、器官移植術(shù)、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)等高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理。（醫(yī)防科）11、加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理

5、，提高急危重癥患者搶救成功率。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會(huì)診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，對(duì)急救綠色通道搶救病人做到“三先一后”，即先檢查、先診斷、先搶救治療，后辦入院手續(xù)及交費(fèi)。加強(qiáng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）的管理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科學(xué)、合理、規(guī)范救治。（熊院）12、認(rèn)真落實(shí)江西省臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法實(shí)施細(xì)則，開展臨床實(shí)驗(yàn)室考核登記工作。（醫(yī)技科）13、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像、病理和臨床用血管理，提高質(zhì)量。（醫(yī)技科）14、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療

6、廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離工作制度，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）、血液透析室、感染性疾病、新生兒室等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（護(hù)理部）15、認(rèn)真落實(shí)省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的若干意見，醫(yī)院要以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為重點(diǎn)，組織開展經(jīng)常性專項(xiàng)檢查，針對(duì)存在問題落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。充分發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)的作用，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評(píng)制度。（熊院）16、全面履行醫(yī)院的傳染病防治工作的法定職責(zé)，認(rèn)真做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作；按規(guī)定做好傳染病報(bào)告工作。（帥院）17、嚴(yán)格執(zhí)行江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)準(zhǔn)入管理暫行

7、辦法，落實(shí)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)準(zhǔn)入制度。加強(qiáng)手術(shù)室管理，開展手術(shù)室規(guī)范化建設(shè)，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，保證手術(shù)安全。（西外科、婦產(chǎn)科）（二）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。重點(diǎn)要求：18、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，合理科室布局；加強(qiáng)掛號(hào)管理，創(chuàng)新掛號(hào)便民方式，提倡預(yù)約掛號(hào)；采取有效措施，縮短病人各種等候時(shí)間。（財(cái)務(wù)科）19、科室、服務(wù)標(biāo)示規(guī)范、清楚、醒目、易懂。（總務(wù)科）20、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民服務(wù)措施。門診提供導(dǎo)診咨詢服務(wù)。大中型醫(yī)院要有候診椅、飲水、輪椅、電話等設(shè)施。（總務(wù)科）21、加強(qiáng)醫(yī)院后勤管理，提高膳食質(zhì)量，提供各項(xiàng)治療飲食的供應(yīng)服務(wù)，保證患者的正常

8、用餐。保證患者就診室內(nèi)外、衛(wèi)生間的清潔、衛(wèi)生。（總務(wù)科）22、建立以需求為導(dǎo)向的人性化診療模式。在保證疾病診療需要的同時(shí)，堅(jiān)持以人為本，建立能夠滿足不同服務(wù)對(duì)象需求的多層次醫(yī)療服務(wù)，提供特需服務(wù)、一般服務(wù)、惠民服務(wù)，改變見病不見人的單一服務(wù)模式，提高診療服務(wù)滿意度。（徐書記）（三）提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。重點(diǎn)要求：23、維護(hù)患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)、人格尊嚴(yán)及隱私。（各臨床科室）24、建立院長接待日制度，實(shí)行投訴接待值班制，向社會(huì)公布投訴處理承諾制度、投訴電話、信箱、及時(shí)受理、處置患者投訴。

9、（辦公室）25、二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行無節(jié)假日服務(wù)，實(shí)行全天候采血和各類急診檢查，保證病人隨到隨檢。（醫(yī)技科、護(hù)理部）26、對(duì)出院病人實(shí)行電話隨訪服務(wù)，定期或經(jīng)常性開展?jié)M意度調(diào)查。（全體醫(yī)生，護(hù)理部）27、嚴(yán)格執(zhí)行江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類工作人員服務(wù)規(guī)范、江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大窗口服務(wù)規(guī)范，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類工作人員和窗口單位的服務(wù)行為，服務(wù)態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。（徐書記）28、完善和落實(shí)醫(yī)患溝通制度，增強(qiáng)醫(yī)患感情交流。規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式、交流用語通俗易懂，增強(qiáng)溝通效果。（全院干職工）29、創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。（保衛(wèi)科）30、全面落實(shí)“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生

10、工程”、公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作任務(wù)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城市醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能與作用。（醫(yī)防科）（四）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配方法，控制醫(yī)藥費(fèi)用。重點(diǎn)要求：31、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，堅(jiān)持“同意領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立帳外帳和“小金庫”。（財(cái)務(wù)科）32、建立科學(xué)決策機(jī)制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。（財(cái)務(wù)科）33、建立與醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部核算分配新機(jī)制。堅(jiān)決糾正醫(yī)院以業(yè)務(wù)創(chuàng)收為目標(biāo)，向科室

11、和個(gè)人下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的管理手段經(jīng)濟(jì)化現(xiàn)象，結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)，建立以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)效果、醫(yī)療成本控制和患者滿意度為主要考核指標(biāo)的醫(yī)院內(nèi)部核算分配新機(jī)制。（辦公室）34、建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度。加強(qiáng)管理，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。（財(cái)務(wù)科）嚴(yán)格執(zhí)行國家和我省有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、工整。嚴(yán)禁擅自采購應(yīng)招標(biāo)采購的藥品。（藥械科）35、落實(shí)各項(xiàng)惠民措施，努力減輕病人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)城鄉(xiāng)特困人群、參加新農(nóng)合的農(nóng)民、70歲以上老人等自費(fèi)患者實(shí)行“三免四減半”惠民措施。（

12、財(cái)務(wù)科）參加新農(nóng)合農(nóng)民在定 醫(yī)院使用基本藥目錄外藥品費(fèi)控制在藥品總費(fèi)用的15%以內(nèi)，使用特殊材料、特殊治療、自費(fèi)檢查項(xiàng)目實(shí)行事先告知審批制。（帥院）（五）嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。重點(diǎn)要求：36、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和江西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。禁止在規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（財(cái)務(wù)科）37、向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。（財(cái)務(wù)科、藥械科）38、完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度，嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用一日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗

13、材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。（財(cái)務(wù)科）39、開展抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類、抗腫瘤類、生物制劑類等藥品前十位藥監(jiān)測(cè)制，定期公示、適時(shí)預(yù)警，有效控制藥品占業(yè)務(wù)收入比例。（藥械科）40、嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用增長幅度，醫(yī)院門診病人平均費(fèi)用、出院病人平均費(fèi)用增幅低于城鄉(xiāng)居民可支配收入增長幅度。（醫(yī)防科）41、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例：三級(jí)綜合醫(yī)院45%，二級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院55%，腫瘤、傳染、肺科等?？漆t(yī)院60%。抗菌藥物占藥品用量比例：三級(jí)綜合醫(yī)院25%，二級(jí)綜合醫(yī)院70%。二級(jí)以上醫(yī)院住院患者施行ct、mri、介入及內(nèi)窺鏡等

14、高額檢查項(xiàng)目，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院使用最小包裝單價(jià)分別在70元、100元以上的高價(jià)藥須經(jīng)患者同意并簽字后方可實(shí)施。加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材（進(jìn)口人工關(guān)節(jié)、血管內(nèi)支架、進(jìn)口心臟起博裝置、醫(yī)用介入導(dǎo)管等）使用的管理，實(shí)行高值醫(yī)用耗材使用審批制度。（醫(yī)防科）（六）加強(qiáng)思想道德教育，樹立社會(huì)主義榮辱關(guān)，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，推進(jìn)精神文明建設(shè)，糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。重點(diǎn)要求：43、認(rèn)真落實(shí)我廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)的指導(dǎo)意見，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，強(qiáng)調(diào)忠誠的服務(wù)精神和人道的服務(wù)文化，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（徐書記）44、認(rèn)真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會(huì)主義榮辱觀教育和精神文明創(chuàng)建活動(dòng)，宣傳先進(jìn)典型事跡，宏揚(yáng)正氣，樹立新風(fēng)。（徐書記）45、繼續(xù)認(rèn)真扎實(shí)做好自查自糾、查辦案件和建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的長效機(jī)制等各項(xiàng)工作。（徐書記）46、執(zhí)行醫(yī)德考評(píng)制度，加強(qiáng)醫(yī)德由風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育；認(rèn)真處理群眾投訴、舉報(bào)，嚴(yán)肅查處損