篩檢與診斷試驗的評價

1、第八章篩檢與診斷試驗的評價主要內(nèi)容概述設(shè)計與實施篩檢與診斷試驗的評價提高篩檢與診斷試驗效率的方法篩檢與診斷試驗中的常見偏倚二級預(yù)防第一節(jié)概述篩檢 screeningo 運用快速、簡單的檢驗、檢查或其他方法，從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人 即區(qū)分出表面健康但可能有病的個體診斷 diag no siso 醫(yī)務(wù)人員通過詳盡的檢查及調(diào)查等方法收集信息，經(jīng)過整理加工后對患者病情的基本認識和判斷，目的在于區(qū)分病人與可疑有病但實際無病者篩檢試驗皿時診斷試驗U的區(qū)別無癥狀的早期病人、 病人及健康人區(qū)別病人與叫融有病但實 際無柄的人對象健康或表血健康的人患者或可碇患者要求快速.簡便*靈敏度高科學、準確費用經(jīng)濟、廉

2、價花費較高處理 結(jié)果陽性者須作進- 步診斷 或干預(yù)陽性者整給予治療篩檢的分類根據(jù)篩檢對象范圍整群篩檢(mass screening):對一定范圍的人群進行篩檢目標篩檢(targeted screening):對特定暴露人群或高危人群進行篩檢根據(jù)所用方法數(shù)量單項篩檢(single screening):用一種篩檢試驗，篩查一種疾病多項篩選(multiple screening):同時應(yīng)用多種方法進行篩檢，可同時篩檢多種疾病篩檢試驗實施原則體現(xiàn)當?shù)刂卮蠊残l(wèi)生問題(患病率不是很低)有確診的方法與條件對確診的患者和高危人群進行有效地治療與干預(yù)了解疾病的自然史篩檢的疾病或因素有可供識別的早期癥狀或指標

3、快速、簡便、經(jīng)濟、可靠、安全、有效，易接受足夠的人力、物力、財力和良好的社會環(huán)境條件 有連續(xù)完整地篩檢計劃，能按計劃進行 考慮成本-收益問題符合倫理，有益無害，尊重隱私，公平公正第二節(jié)設(shè)計與實施1、確定金標準金標準golden standard :當前醫(yī)學界公認的診斷疾病的最可靠方法，也稱標準診斷、標 準試驗、參考標準等（金標準不是一直不變的）如：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查、影像診斷、臨床綜合判斷、長期隨訪2、選擇研究對象總體原則：能代表診斷試驗可能應(yīng)用的目標人群陽性組（即病例組）：包括所研究疾病各種臨床類型的 病例，各種病情程度、典型和 不典型、有并發(fā)癥和無并發(fā)癥、治療過與未

4、治療過陰性組（即對照組）：金標準證實沒有目標疾病的個體，最好患有與該病易混淆的其他疾病常見的對象選擇方式1、選擇經(jīng)金標準確診后的病例以及對照，然后進行診斷試驗2、選擇一組樣本人群，同時接受金標準及診斷試驗的檢測選擇研究對象的注意事項需考慮性別、年齡等因素的影響，使病例組和對照組具有可比性需注意試驗人群應(yīng) 同時進入 研究，同時接受金標準和待評價診斷試驗的檢測，以避 免偏倚的發(fā)生3盲法判斷與比較結(jié)果盲法判定與比較結(jié)果，避免過高或過低估計診斷試驗與金標準的符合程度，避免觀察者 偏倚，以保證比較結(jié)果的真實性ROC曲線：受試者工作特征曲線，以靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標第三節(jié)診斷試驗的評價 評價內(nèi)

5、容1、真實性：診斷試驗?zāi)茉诙啻蟪潭壬线M行正確診斷，反映出真實的情況2、可靠性：重復(fù)進行診斷試驗的穩(wěn)定性汁汁+ *+a 悝陀柞bc 41崔杵Nb-dA/3、收益：應(yīng)用診斷試驗后，判斷正確的可能性；新確診病例的數(shù)量及預(yù)后狀況；衛(wèi)生經(jīng)濟 學評價診斷試驗結(jié)果整理、真實性validity（評價診斷試驗要寫出靈敏度跟特異度?。┮卜Q效度、準確性（accuracy），指與金標準相比，測量值與實際值相符合的程度，即 在一次試驗中能多大程度地測量出真實情況1、靈敏度和假陰性率（只與病人組有關(guān)）靈敏度 sensitivity :實際有病的人被正確診斷為有病的比例，說明 性率 true positive rate診斷

6、試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力，也稱真陽靈敏度Se）X1OO%a+c實際有病 而未被診斷出的人即為 假陰性 假陰性率false negative rate :也稱漏診率假明性率=X100%(1+C靈敏度+假陰性率=12、特異度與假陽性率（只與未患病的組有關(guān)）特異度specificity :實際無病 的人被正確診斷為無病 的比例，說明 診斷試驗確定非病人的能力（不誤診） 也稱真陰性率 true negative rate特并度 Sp） =X100%b+d實際無病而被診斷為有病的人即為假陽性假陽性率false positive rate :也稱誤診率假陽性率二bb+dX100%特異度+假陽性率=13、似然比l

7、ikelihood ratio ， LR診斷/金標準的結(jié)果）是靈敏度和特異度的復(fù)合指標，即有病者中得出某一診斷試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值全面反映了診斷試驗的診斷價值，非常穩(wěn)定似然比只與某一試驗自身的性質(zhì)相關(guān)，計算只涉及靈敏度與特異度，不受患病率的影響陽性似然比 positive likelihood ratio反映了診斷試驗正確判斷陽性的可能性是 錯誤判斷陽性可能性 的倍數(shù)比值越大，試驗結(jié)果陽性為真陽性的概率越大真陽性率 靈敏度LR假陽性率1特異度陰性似然比n egative likelihood ratio反映了診斷試驗錯誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù) 比值越小，

8、試驗結(jié)果陰性為真陰性的概率越大假陰性率1靈敏度真陰性率特異度4、正確診斷指數(shù)（約登指數(shù)越大，真實性一定越大）也稱約登指數(shù) Youden index，簡稱r，是診斷試驗正確判斷出病例與非病人的總能力 正確指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1=1 -（假陰性率+假陽性率）指數(shù)越接近1 （或100%）,真實性越好 二、可靠性 reliability穩(wěn)定程也稱信度、精確度precision，是指在相同條件下重復(fù)某診斷試驗獲得結(jié)果的度，因此也稱可重復(fù)性repeatability1、標準差和變異系數(shù)標準差 standard deviation變異系數(shù) coefficie nt varia nee, CV變異系數(shù)=

9、（標準差/算術(shù)均數(shù)）x 100% 2、符合率 agreeme nt rate 也稱一致率 consistency :均為陽性與陰性的人數(shù)之和占全部受試對象chanee影響的比例同一批研究對象兩次診斷結(jié)果 是粗略的觀察一致性，受機遇a+d符合率二一二-X100% a+b+c+a3、一致性檢驗（Kappa分析）（具體的不要記住，但是原理要了解）觀察一致性 observed agreeme nt, PoPo = （a+d） / N = 91.18%機遇一致性 agreeme nt of cha nee, PcPc = （nc1/N + r2C2/N） / N = 51.04%非機遇一致性 pote

10、ntial agreeme nt bey ond cha nee=1 -Pc = 48.96%實際一致性 actual agreeme nt bey ond cha nee=Po -Pc = 40.14%Kappa值=實際一致性/非機遇一致性掌握：Kappa取值范圍為-1+1,-1:完全不一致0:觀察一致率完全由機遇所致+1:完全一致影響可靠性的因素研究對象的生物學差異試驗因素導(dǎo)致的差異觀察者的變異應(yīng)用提示：遵循SOP注意試劑的標準化、儀器的矯正、環(huán)境條件的控制，工作人員的培訓三、診斷試驗的收益1、預(yù)測值 predictive value, PV應(yīng)用診斷試驗后，憑結(jié)果來估計受檢者患病和不患病可

11、能性大小的指標陽性預(yù)測值 positive predictive value, PPV試驗陽性者真正有病的可能性Q=-xlOO%診斷試驗金標準合計+-+aba+b-cdc+d合計a+cb+dN陰性預(yù)測值 n egative predictive value, NPV試驗陰性者真正沒有病的可能性陰性預(yù)測值=7X100%c+d預(yù)測值與患病率、陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值靈敏度、特異度的關(guān)系靈敏度患病率 靈敏度 患病率（1患病率）（1特異度）特異度 （1 患病率） 特異度（1患病率）（1靈敏度）患病率掌握！靈敏度、特異度與預(yù)測值的關(guān)系一般來說,患病率相同時：靈敏度越高，則陰性預(yù)測值 越好，臨床醫(yī)生更有把握判

12、斷陰性結(jié)果為非病人（靈敏 度高，正確發(fā)現(xiàn)病人的能力就高，漏診的就少，假陰性的就少，陰性預(yù)測值分母就 ?。┨禺惗仍礁?，則陽性預(yù)測值 越好，臨床醫(yī)生更有可能判斷陽性結(jié)果為病人（特異度 高，正確發(fā)現(xiàn)非病人的能力就好，那么誤診的就少，陽性預(yù)測值分母就?。╊A(yù)測值與患病率的關(guān)系靈敏度和特異度不變的情況下：陽性預(yù)測值隨著人群患病率的升高而升高 陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低2、檢出新病例及其預(yù)后從理論上講，診斷試驗靈敏度高，發(fā)現(xiàn)的(新)病例多，并且早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療帶來的治愈率、陰轉(zhuǎn)率和生存率等相應(yīng)較高，病死率和死亡率應(yīng)該相應(yīng)較低可以通過診斷出病例的多少和預(yù)后來評價診斷試驗的收益3、衛(wèi)生經(jīng)濟學效果評價成

13、本效果分析(cost-effectiveness analysis)指研究投入的費用及其獲得的生物學效果成本效益分析(cost-benefit analysis)指研究投入的費用及其獲得的經(jīng)濟效益比較成本效用分析(cost-utility analysis)指研究投入的成本與取得的生命質(zhì)量改善之間的分析評價方法四、確定診斷試驗的界值1診斷試驗的指標主觀指標：被診斷者主述客觀指標：儀器測定半客觀指標：診斷者主觀感知應(yīng)盡量采用客觀指標2、確定界值的原則試驗截斷值 Cut-off poi nt理想的截斷值：病人和正常人的生理參數(shù)能夠完全分開實際情況：以計量資料性質(zhì)的指標進行測量時，病人和正常人的參數(shù)

14、范圍常相互交血颱水平降低界值，假陽性增加，靈敏度提高但特異度下降 提高界值，假陰性增加，特異度提高但靈敏度下降(1) 選擇高靈敏度診斷試驗?zāi)撤N疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷將使病人獲得有效治療和康復(fù)，漏診或延誤診斷將 會造成嚴重后果有現(xiàn)成的治療方法可以利用從倫理和經(jīng)濟的角度可以接受特異度降低，假陽性增多，導(dǎo)致需要進一步確診的可疑病例增多，從而增加檢查成本。 這類疾病如結(jié)核病、梅毒和何杰金氏病等。(2) 選擇高特異度診斷試驗誤診將會對病人造成嚴重的心理、生理和經(jīng)濟上的影響對于治療效果不理想的疾病，且確診和治療費用又比較昂貴的疾病 疾病預(yù)后不嚴重，且現(xiàn)有治療方法不理想，如肝癌等(3) 選擇靈敏度和特異度

15、均較高的診斷試驗如果某種疾病漏診和誤診同等重要，應(yīng)將試驗陽性界值定在靈敏度和特異度均較高的位置， 或正確診斷指數(shù)最大處3、確定診斷試驗界值的方法臨床判斷法如血壓收縮壓 140mmHg為異常，舒張壓90mmHg為異常統(tǒng)計學方法均數(shù)土標準差 百分位數(shù)法ROC曲線法受試者工作特性曲線Receiver operator characteristic curve, ROC診斷試驗以計量資料表達結(jié)果時，可設(shè)定多個不同的臨界值，從而計算出一系列的 靈敏度/特異度對子，以靈敏度為縱坐標，以（1-特異度）為橫坐標，所繪制的曲線 即為ROC曲線ROC曲線的應(yīng)用（左上角的那個一般為界值）1.用于最佳診斷試驗分界值的

16、選擇2比較兩種或兩種以上診斷試驗的診斷價值第四節(jié) 提高試驗效率的方法一、選擇患病率高的人群靈敏度和特異度不變時，患病率與陽性預(yù)測值成正比二、聯(lián)合試驗 multiple test平行試驗（并聯(lián)）系列試驗（串聯(lián)）聯(lián)合試驗提高靈敏度或特異度1、并聯(lián)試驗（parallel test） /平行試驗采用幾種方法檢測疾病，凡有一項檢測為陽性者即判為陽T _ 所有檢測均為陰性才判為陰性2、串聯(lián)試驗（serial test） /系列試驗采用幾種方法檢測疾病，只有全部檢測均為陽性者才判為陽性，凡有一項檢測結(jié)果為陰性即判為陰性試驗A試驗B并聯(lián)試驗串聯(lián)試驗并聯(lián)試驗：提高靈敏度，降低特異度，代價是誤診率增加（臨床上常用，因為靈敏 度的改變更為明顯）串聯(lián)試驗：提高診斷的特異度，減少誤診，其代價是靈敏度降低，漏診率增加第五節(jié) 篩檢與診斷試驗中的常見偏倚篩檢與診斷試驗特有的偏倚領(lǐng)先