心電特殊現(xiàn)象

1、與心律失常相關的心電現(xiàn)象山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院王紅宇王紅宇心律失常發(fā)生時，一些心電現(xiàn)象常常與其伴隨發(fā)生，這些心電現(xiàn)象可改變原心律失常的規(guī)律，使之變的更加復雜，難以診斷，了解及掌握這些心電現(xiàn)象，使我們能夠正確分析及診斷復雜心律失常。圖C1 A 心肌細胞興奮性和不應期 B心臟傳導系統(tǒng) 室內差異性傳導分為：n時相性室內差異性傳導n非時相性室內差異性傳導一、室內差異性傳導一、室內差異性傳導 1、概念及發(fā)生機制 時相性室內差傳是指激動經(jīng)正常心室傳導組織下傳時，恰逢該組織處于相對不應期而傳導速度減慢，并常伴傳導順序改變。因此造成QRS波群畸形。其產(chǎn)生條件有二：（1）雙側束支生理性不應期，

2、長短不同（通常右束支不應期較長）；（2）激動過早進入心室，心室的某處尚處于不應期，而產(chǎn)生除極順序異常及傳導緩慢，過早激動發(fā)生的越早其前一個心動周期越長，越易發(fā)生差異性傳導（Ashman現(xiàn)象）。（一）時相性室內差異性傳導 2、心電圖表現(xiàn) 房早伴室內差異性傳導 房顫伴室內差異性傳導附表 房顫時室性早搏與室內差異性傳導的鑒別室性早搏室內差異性傳導心室率較慢較快配對間期固定，常不是最短R-R間期多不固定，常為最短R-R間期配對前周期多不延長多延長，呈長-短R-R現(xiàn)象（Ashman現(xiàn)象）類代償間歇有無V1的QRS波群形態(tài)較少為RBBB型，或僅呈R、QR形常為RBBB型QRS波群起始向量不同于竇性多同于竇

3、性畸形QRS波群常有二聯(lián)律傾向，畸形QRS一致連續(xù)出現(xiàn)傾向，畸形程度不一致臨床意義常為洋地黃過量常為洋地黃不足 1、概念及發(fā)生機制 非時相性室內差異性傳導是指房室交界逸搏及逸搏心律QRS波形與室上性下傳者略有不同，其原因為交界區(qū)的逸搏發(fā)源點較偏向一側，使沿一側傳導快而沿另一側傳導慢，除極順序發(fā)生改變，致使QRS波形畸變。 （二）非時相性室內差異性傳導 2、心電圖表現(xiàn)房室交界區(qū)存在縱向傳導分離 主要表現(xiàn)為交界性逸搏與逸搏心律，QRS波樣形態(tài)畸形。 （三）臨床意義時相性與非時相性室內差傳分別與生理性不應期及交界區(qū)起搏點位置偏一側有關，本身無特殊的臨床意義。但需與室性早搏、束支阻滯及位相阻滯相鑒別。

4、臨床右束支型時相性室內差傳多見，但偶有左束支阻滯形差傳，其往往與左束支內隱匿性傳導有關。 二、隱匿性傳導（一）概念及發(fā)生機制 激動在心臟某處傳導組織內已傳入一定的距離或深度，但未能通過全程，因此體表心電圖表現(xiàn)不出來，但它可對其后的激動產(chǎn)生影響，如產(chǎn)生傳導延緩、阻滯，節(jié)律重整及傳導改善，可通過這些影響而間接推斷某處心臟傳導組織發(fā)生了隱匿性傳導。 隱匿性傳導可發(fā)生在心臟傳導系統(tǒng)的任何部位，最常見的仍是房室交界區(qū)，引起隱匿傳導的來源可以是竇性的，也可以是各種異位激動或人工心臟刺激。隱匿傳導具方向性，可以順向、逆向進行，傳導的深淺也可不同。許多心律失?？梢痣[匿性傳導，隱匿性傳導又可引起多種心律失常。

5、 （一）概念及發(fā)生機制依據(jù)隱匿性傳導引起的后果，將其歸為三類：（1）影響其后激動的傳導，包括傳導延緩、阻滯及改善；（2）影響其后激動的形成，主要表現(xiàn)在起搏點過早被除極，使節(jié)律重整；（3）對其后的激動的傳導及形成都產(chǎn)生影響。（一）概念及發(fā)生機制（二）心電圖表現(xiàn) 室早在交界區(qū)隱匿性傳導造成其后傳導延緩及中斷 1、使其后的激動傳導延緩或阻滯心房撲動 交界區(qū)隱匿傳導 2、造成其后出現(xiàn)假性房室傳導阻滯或使原房室傳導阻滯加重隱匿交界性早搏造成假性房室傳導阻滯 蟬聯(lián)現(xiàn)象交界區(qū)隱匿傳導使原房室阻滯加重（2:1交3:1） 3、使其后的激動傳導改善 魏登斯基現(xiàn)象與隱匿性傳導 4、使其后激動節(jié)律重整 房性早搏侵入交

6、界性逸搏灶，使之節(jié)律重整 （三）臨床意義隱匿性傳導本身屬生理性干擾，可見于心臟正常時，但有器質性心臟病時或藥物影響時更多見，其使心律失常變的更加復雜，另外在有傳導阻滯時，可再加重阻滯，使血液動力學惡化。三、文氏現(xiàn)象三、文氏現(xiàn)象（一）概念及發(fā)生機制文氏現(xiàn)象屬第第二度I型傳導阻滯，表現(xiàn)為激動在某心肌組織內傳導時一次比一次傳導延緩，最后發(fā)生阻滯的循環(huán)往復的現(xiàn)象。文氏現(xiàn)象可發(fā)生于傳導系統(tǒng)的任何部位，如房室交界區(qū)、竇房交界處，異位起搏點周圍、束支及分支及折返路徑中。有典型與非典型兩種，還可見到交替性文氏周期。反文氏現(xiàn)象。（二）心電圖表現(xiàn) 1、典型文氏型房室傳導阻滯2、其它部位的文氏型傳導阻滯 第二度I型

7、（文氏型）竇房阻滯 文氏型右束支阻滯2、其它部位的文氏型傳導阻滯 文氏型左前分支阻滯2、其它部位的文氏型傳導阻滯 3、折返路徑中的文氏型傳導阻滯 交界區(qū)反復搏動（折返）伴文氏型逆?zhèn)?4、反文氏現(xiàn)象 2:1房室傳導阻滯中的反文氏現(xiàn)象 （三）臨床意義文氏現(xiàn)象可由迷走神經(jīng)張力增高及漸變引起，但多由心肌炎、冠心病、心肌病、洋地黃藥物等引起。持續(xù)性文氏型竇房阻滯多見于病理性的，束支及分支內文氏阻滯器質性原因多見。偶爾右束支內文氏型傳導見于正常人。異位心動過速文氏型傳出阻滯可見于洋地黃中毒。交替性文氏周期則提示有較嚴重的心肌病變。文氏傳導可使心室率變慢、束支文氏阻滯可使雙室不同步，因而可使血液動力學發(fā)生改

8、變。四、干擾與脫節(jié)（一）概念及發(fā)生機制一個激動除極心肌組織后，產(chǎn)生有效及相對不應期使接踵而至的另一個激動發(fā)生傳導阻滯或延緩，這兩個激動也可在某處相遇而抵消或者形成融合。干擾現(xiàn)象部分由隱匿性傳導引起。 （二）心電圖表現(xiàn)1、竇房交界處干擾異位激動侵入竇房交界處，產(chǎn)生不應期，竇房結外傳時遇不應期而未能傳出，而不產(chǎn)生P波，但并未影響竇房結的節(jié)律，最常見的表現(xiàn)為房性早搏代償完全，偶見交界性早搏逆?zhèn)餍姆?，并在竇房交界處干擾。此種為完全性干擾。2、心房內干擾完全性心房內干擾表現(xiàn)為房性融合波，多見于房性并行心律及舒張晚期房早時，不完全性心房內干擾表現(xiàn)為房內差異性傳導。 3、房室交界區(qū)干擾表現(xiàn)有房早的P-R延長

9、（不完全干擾），房早未下傳（完全性干擾），間位交界性或室性早搏后竇性P-R延長（不完全干擾），交界性或室性早搏前后存在無傳導關系的竇性P波（完全干擾）。4、心室內干擾p不完全性干擾表現(xiàn)為室內差異性傳導；p完全性干擾表現(xiàn)為室性融合波，多見于室性并行心律及舒張晚期室早。典型的W-P-W綜合征有波的QRS波群可以視為特殊的室性融合波。 連續(xù)干擾3次以上就形成了脫節(jié)，脫節(jié)主要表現(xiàn)在房室交界區(qū)，其特點為：心房與心室分別由兩個節(jié)律點控制，通常心房由竇性或房性節(jié)律點控制，心室由交界性或室性節(jié)律點控制；室率快于房率或室率等于房率，后者稱等頻性干擾性房室脫節(jié)。 干擾性脫節(jié)非陣發(fā)性交界性心動過速伴干擾性房室脫節(jié)

10、干擾與脫節(jié)現(xiàn)象本身是一種生理性傳導異常但它基礎心律失常的發(fā)生原因多為器質性的。如風濕性及病毒性心肌炎、冠心病、心肌病等。但也可見于竇緩及迷走張力增高者。干擾性脫節(jié)應與完全性房室傳導阻滯時的房室分離相鑒別，后者房率房率。另外鉤攏現(xiàn)象也與干擾現(xiàn)象相關，是一種正性變時作用的干擾現(xiàn)象。（三）臨床意義 五、鉤攏現(xiàn)象五、鉤攏現(xiàn)象（一）概念及機制鉤攏是一種特殊的心電干擾現(xiàn)象，鉤攏意為趨同或使同步。1946年Segers首先報道保持自律性的兩片蛙的的心肌通過Ringer氏液相連，當兩片心肌頻率差25%時，兩片心肌的頻率逐漸趨于相同，并引起同相運動的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象可能與電活動與機械活動相連接有關。當心臟存有兩個

11、起搏點，主節(jié)律點與副節(jié)律點時可發(fā)生干擾現(xiàn)象，一般產(chǎn)生的是負性傳導及變時作用。而鉤攏現(xiàn)象相反，是一種正性變時作用，即副節(jié)律點使主節(jié)律點加快趨于同步。這種現(xiàn)象可能與神經(jīng)系統(tǒng)、血液循環(huán)、血液動力學、物理因素能對竇房結產(chǎn)生反饋有關。（一）概念及機制1、第三度房室傳導阻滯時，含有QRS波群的P-P間期短于不含有QRS波群的P-P間期。 第三度房室傳導阻滯時的鉤攏現(xiàn)象 （二）常見心電圖表現(xiàn)2、室性早搏使其后的竇性P波稍提室性早搏對竇性P波產(chǎn)生正向變時作用 3、房室交界區(qū)心動過速在發(fā)生之前竇性心律慢，在發(fā)生之時及結束之后，竇性心律加快。非陳發(fā)交界性心動過速使竇性心律加快4、心室起搏時，當用略快于竇性心律進行

12、心室起搏時，可使竇性心律加快等于或接近心室起搏頻率。 六、蟬聯(lián)現(xiàn)象n是臨床心電圖學中常見的一種心電現(xiàn)象；n1947年Gouaux和Ashman首次報告；n1972年Rosenbaum首次將束支間連續(xù)的跨室間隔發(fā)生的隱匿性傳導，并引起一側束支連續(xù)的功能性阻滯的心電現(xiàn)象命名為蟬聯(lián)現(xiàn)象。n分為兩型： 左束支下傳型 約占70% 右束支下傳型 約占30%（一）現(xiàn)代概念 在激動傳導的方向上出現(xiàn)兩條傳導徑路時都可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象，傳導的徑路可以使解剖學的或是功能性的。 不同部位發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的機理相同，即激動前傳時，一條徑路處于不應期而發(fā)生功能性阻滯，激動沿另一條徑路下傳，激動下傳的同時向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳

13、導，引起該徑路在下次激動到達時再一次發(fā)生功能性阻滯，當心電圖出現(xiàn)這種一側徑路下傳并向對側徑路連續(xù)隱匿性傳導，使之發(fā)生持續(xù)功能性阻滯時，蟬聯(lián)現(xiàn)象的診斷則可成立。（二）發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的基本條件 有傳導速度與不應期不均衡的兩條徑路； 基礎心率在原來基礎上突然增快或出現(xiàn)期前收縮； 基礎心率或期前收縮發(fā)生時，一條徑路的有效不應期長，提前的室上性激動下傳時遇到其有效不應期而發(fā)生功能性阻滯?；騼蓷l徑路的不應期與傳導速度相差4060ms以上； 室上性激動沿不應期短的徑路下傳時，同時還存在向對側徑路的隱匿性傳導。（三）發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的終止 蟬聯(lián)過程中心率減慢，功能性阻滯的徑路傳導性或不應期改善； 蟬聯(lián)過程中因心率的變化（加快或減慢）或早搏等原因使兩條徑