肖和平主任多重耐藥結(jié)核病精編版

1、近年來，對多重耐藥性結(jié)核病近年來，對多重耐藥性結(jié)核病的認(rèn)識得以進(jìn)一步延伸，的認(rèn)識得以進(jìn)一步延伸，隨著多耐藥結(jié)核?。S著多耐藥結(jié)核?。≒DR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核病（和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的理念相繼出臺，基本上統(tǒng)一了的理念相繼出臺，基本上統(tǒng)一了既往在耐多藥結(jié)核病（既往在耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）概念上的認(rèn)識分歧。概念上的認(rèn)識分歧。 多重耐藥性結(jié)核病的分類多重耐藥性結(jié)核病的分類難治性難治性TB多重耐藥多重耐藥TB的危害性的危害性高死亡率高死亡率TB卷土重來卷土重來MDR-TB流行趨勢流行趨勢MTBMTB耐藥機制耐藥機制生物學(xué)適應(yīng)學(xué)說生物學(xué)適應(yīng)學(xué)說遺傳學(xué)說遺傳學(xué)說選擇學(xué)說選擇學(xué)說耐藥基因

2、耐藥基因 多重耐藥多重耐藥MTBMTB株是株是MTBMTB對單個藥對單個藥物的耐藥基因突變累積而成物的耐藥基因突變累積而成rpoBkatGinhAkasArrspncAembBgyrAgyrBMolecularMolecularGeneticGeneticmethodsmethods 基因芯片技基因芯片技術(shù)術(shù)診斷診斷診斷相關(guān)事項評估診斷相關(guān)事項評估用藥情況用藥情況標(biāo)本采集標(biāo)本采集實驗檢查實驗檢查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)X線檢查線檢查組織檢查組織檢查多重耐藥性結(jié)核病的治療多重耐藥性結(jié)核病的治療individual regimens of chemotherapyimmune therapyinterve

3、ntiontherapysurgery therapy中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥化學(xué)治療化學(xué)治療仍是控制多重耐藥結(jié)核病的仍是控制多重耐藥結(jié)核病的主要手段主要手段PrinciplesPrinciplesconsult the drug using history and drug susceptibility test; establish individual regimens according to drug susceptibility test; choose two to three sensitive drugs or those have never been used before; r

4、egulate the dosage the quantity of combined medicine related to the status of HIV; pay attention to the course and methods;DOT or hospitalization.氧氟沙星氧氟沙星O 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星C 左氧氟沙星左氧氟沙星L司帕沙星司帕沙星Sp 莫西沙星莫西沙星M 加替沙星加替沙星G利福噴汀利福噴汀Re 利福布汀利福布汀Rb卡那霉素卡那霉素K 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素A 卷曲霉素卷曲霉素Cp阿齊霉素阿齊霉素At 克拉霉素克拉霉素Ct 羅紅霉素羅紅霉素Rt對氨水楊酸鈉

5、對氨水楊酸鈉P 對氨水楊酸異煙肼對氨水楊酸異煙肼Pa正在研制開發(fā)的最新藥物正在研制開發(fā)的最新藥物利福拉吉（利福拉吉（rifalazil,RFZ）泰利霉素（泰利霉素（telithromycin） 二芳基喹啉類藥物：二芳基喹啉類藥物：R207910 硝基咪唑吡喃類藥物：硝基咪唑吡喃類藥物：PA-824 噁唑酮類：利奈唑胺（噁唑酮類：利奈唑胺（linezolid）二胺類：二胺類：SQ109吡咯類化合物：吡咯類化合物：BM212 MDRTB化療方案舉例化療方案舉例已耐或估計已耐或估計強化期強化期繼續(xù)期繼續(xù)期已耐藥物已耐藥物藥物藥物最低用藥月數(shù)最低用藥月數(shù)藥物藥物最低用藥月數(shù)最低用藥月數(shù)H+R+S FQ

6、+Z+E+PTH+A 3 FQ+Z+E 18H+R+E+S FQ+Z+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 21H+R+S+Z FQ+E+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 21H+R+E+S+Z FQ+PTH+A+2X 3 FQ+PTH+2X 21說明：1、方案書寫范例：3FZEPtA/18FZE=強化期3個月使用一種氟喹諾酮類藥物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丙硫異煙胺和阿米卡星，繼續(xù)期18個月使用一種氟喹諾酮類藥物、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。2、僅同時耐HR者按同時耐HRS對待。3、F：FQs，推薦直接使用MXFX；考慮到社會經(jīng)濟學(xué)以及管理等方面的因素，一般采用口服用藥。4、X：經(jīng)藥物敏感試

7、驗或既往用藥史評估后認(rèn)為仍然敏感的藥物，或從未使用過的藥物。5、SM、AK、CPM的選用順序是SMAKCPM，其中一種入選后的連續(xù)應(yīng)用時間不宜超過3個月。6、強化期結(jié)束時痰菌仍不能陰轉(zhuǎn)時，需延長強化期，直至痰菌陰轉(zhuǎn)后方可進(jìn)入繼續(xù)期，此時繼續(xù)期的療程不得少于18個月。7、需定期觀察痰結(jié)核分枝桿菌、血象、肝腎功能的動態(tài)變化，以便適時調(diào)整治療方案。8、本表所列耐藥種類雖僅限于耐第一線抗結(jié)核藥物，對于耐第二線抗結(jié)核藥物者，仍可參考本意見的原則選用合適的化療藥物聯(lián)合治療。PDRTB、XDRTB治療原則治療原則主要藥物劑量與不良反應(yīng)主要藥物劑量與不良反應(yīng)*藥 物每日用藥劑量(mg) 主要不良反應(yīng)49kg

8、50kg 60kg 極限量 AK(A) 300 400 600 聽神經(jīng)和腎臟損害 CPM(Cm) 500 750 1000 1000 同上，血電解質(zhì)異常 PTH(Pt) 500 600 800 1000 胃腸反應(yīng)，肝功能損害關(guān)節(jié)疼痛，口感金屬味 CYC(Cy) 500-750 1000 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) PAS（P） 8000-12000 胃腸反應(yīng)，肝毒性 Pa 800 1000 1200 同上，輕 FQ 發(fā)育中的軟骨損害 OFLX(O) 400 600 800 800 消化道不適，頭疼，焦慮 CPFX（Ci） 1000-1500 震顫，鵝口瘡，皮疹 LVFX(V) 300 400 600 6

9、00 光敏反應(yīng) SPFX（Sp） 300-400 MXFX 400力百汀(AU) 過敏反應(yīng)，凝血功能障礙針劑 2400-4800 消化道不適片劑 1250-2500 CFM 100-300 惡心，頭暈，皮膚紅染皮膚瘙癢 RFB 300-450 中性白細(xì)胞減少血小板減少，肝炎葡萄膜炎，狼瘡綜合癥*本表中未列出的常用抗結(jié)核藥物請參考1999年版全國結(jié)核病防治工作手冊。序貫與靜脈沖擊療法序貫與靜脈沖擊療法H+P/D O或或V針劑針劑/片劑片劑AU針劑針劑/片劑片劑 提高血藥濃度提高血藥濃度增強殺菌效果增強殺菌效果有利于病例管理（如有利于病例管理（如DOT）Knock out all the Knoc

10、k out all the factors linking to factors linking to PreventionPrevention* DOTS減少耐藥突變基因的發(fā)生 獲得性耐藥從14%減少到2.1%，* 復(fù)發(fā)率可從20.9%減少 到5.5%* 原發(fā)耐藥從13% 減少到 6.7%DOTSDOTS DOTS is the most effective is the most effective maneuver to prevent maneuver to prevent multi-drug resistantmulti-drug resistant tuberculosis tu

11、berculosisDOTS-PlusDOTS-Plus 多重耐藥性結(jié)核病是結(jié)核病中最為嚴(yán)重的一種類多重耐藥性結(jié)核病是結(jié)核病中最為嚴(yán)重的一種類 型；型； 目前還缺乏快速、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法；目前還缺乏快速、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法； 治療治療PDR-TBPDR-TB和和MDR-TBMDR-TB要注意保證足夠數(shù)量的有效藥要注意保證足夠數(shù)量的有效藥 物和足夠長的療程；物和足夠長的療程； 鑒于化療效果的有限性，免疫、介入、外科手術(shù)鑒于化療效果的有限性，免疫、介入、外科手術(shù) 以及中醫(yī)中藥等其它綜合治療手段可酌情選用。以及中醫(yī)中藥等其它綜合治療手段可酌情選用。 在沒有更有效的抗結(jié)核新藥問世以前，在沒有更有效的抗結(jié)核新藥問世以前，XDR-TBXDR-TB已成已成 為不治之癥，可適當(dāng)