疼痛與骨質(zhì)疏松匯編

1、 從事疼痛診治5年余，進(jìn)修于廣州醫(yī)科大 學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，擅長于各種頸 肩腰腿痛及神經(jīng)病理痛的疼痛治療。 內(nèi) 容 什么是骨質(zhì)疏松癥？其危害性有多大？什么是骨質(zhì)疏松癥？其危害性有多大？ 骨質(zhì)疏松癥的分類？骨質(zhì)疏松癥的分類？ 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)怎樣？骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)怎樣？ 怎樣診斷骨質(zhì)疏松癥？怎樣診斷骨質(zhì)疏松癥？ 怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？ 患有骨質(zhì)疏松癥怎樣治療和保健患有骨質(zhì)疏松癥怎樣治療和保健？ 定義定義 WHO 骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨 量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退 化，導(dǎo)致骨脆性增加，極化，導(dǎo)致骨脆性增加，極 易造成骨折的一種疾病

2、易造成骨折的一種疾病。 正常的骨骼是由皮正常的骨骼是由皮 質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造 而成的。而成的。 疏松的骨骼疏松的骨骼 正常正常 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 Osteoporosis 布滿了孔隙的骨布滿了孔隙的骨 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 危危 害害 受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)即可發(fā)生骨折受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)即可發(fā)生骨折 大大增加老年人的病殘率和死亡率大大增加老年人的病殘率和死亡率 流行病學(xué)流行病學(xué) 隨年齡增長，發(fā)病率增加；隨年齡增長，發(fā)病率增加； 調(diào)查顯示：調(diào)查顯示：50歲以上人群中，歲以上人群中，OP總患病率總患病率 ：女性為：女性為20.7%，男性，男性14.4%； 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的

3、危險(xiǎn)性（女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（ 40%），高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢），高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢 癌總和。男性（癌總和。男性（13%）高于前列腺癌；）高于前列腺癌； 發(fā)生髖部骨折后發(fā)生髖部骨折后1年，年，20%死于各種合并癥死于各種合并癥 ，存活者中，存活者中50%致殘。致殘。 脊柱 髖部 腕部 其他 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 癥癥 公共健康問題，公共健康問題，21世紀(jì)全球健康問世紀(jì)全球健康問 題題 骨質(zhì)疏松癥的分類 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 l絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）型） l老年性骨質(zhì)疏松癥（老年性骨質(zhì)疏松癥（型）型） l特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）特

4、發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型） 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 l任何影響骨代謝的疾病任何影響骨代謝的疾病 l藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松癥分類骨質(zhì)疏松癥分類 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)怎樣？骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)怎樣？ 一、疼痛一、疼痛 是最常見、最主要癥狀。 好發(fā)部位：腰背、四肢、關(guān)節(jié)及伴麻 木和伸腰時(shí)肋間疼痛 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)怎樣？ 二、身長縮短和駝背二、身長縮短和駝背 是繼腰背痛后出現(xiàn)的臨床體征。 伴有脊柱后側(cè)凸、雞胸的胸廓畸 形,牙齒脫落等 三、骨折三、骨折 致殘性極大 好發(fā)部位：胸、腰椎、橈骨遠(yuǎn)端、 髖部和踝骨。 四、呼吸功能障礙四、呼吸功能障礙 表現(xiàn)胸悶、氣短、呼

5、吸困難及 紫紺，失去勞動(dòng)能力。 骨質(zhì)疏松癥的診斷 p脆性骨折史脆性骨折史 p骨密度測定骨密度測定 一種低能量、非暴力骨折一種低能量、非暴力骨折 是獨(dú)立的骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)是獨(dú)立的骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織(WHO)(WHO) 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn) 骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO建議標(biāo)準(zhǔn)：建議標(biāo)準(zhǔn)：BMD（DXA） 您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自 己的骨骼己的骨骼? 您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒時(shí)就會(huì)發(fā)生髖骨您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒時(shí)就會(huì)發(fā)生髖骨 骨折的情況骨折的情況? 您經(jīng)常連續(xù)您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以

6、上服用個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松可的松、強(qiáng)的松”等激等激 素類藥品嗎素類藥品嗎? 您的身高是否降低了您的身高是否降低了3厘米厘米? 國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)）骨質(zhì)疏松癥風(fēng) 險(xiǎn)一分鐘風(fēng)險(xiǎn)測試題險(xiǎn)一分鐘風(fēng)險(xiǎn)測試題 骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 您經(jīng)常大量飲酒嗎您經(jīng)常大量飲酒嗎? 您每天吸煙超過您每天吸煙超過20支嗎支嗎? 您經(jīng)常患痢疾腹瀉嗎您經(jīng)?；剂〖哺篂a嗎?(由于腹腔疾病或者腸炎由于腹腔疾病或者腸炎 而引起而引起) 女士回答：您是否在女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了歲之前就絕經(jīng)了? 女士回答：您曾經(jīng)有過連續(xù)女士回答：您曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有

7、月個(gè)月以上沒有月 經(jīng)嗎經(jīng)嗎?(除了懷孕期間除了懷孕期間) 男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些 癥狀癥狀? 只要其中有一題的答案為只要其中有一題的答案為“是是”，即為陽性，即為陽性。 哪些人容易患骨質(zhì)疏松癥哪些人容易患骨質(zhì)疏松癥 n 年齡、性別年齡、性別 n 種族（白種人、亞洲人）、家族史、種族（白種人、亞洲人）、家族史、 n 體格（矮小、瘦弱）體格（矮小、瘦弱） n 營養(yǎng)因素（咖啡因過量、低鈣）、營養(yǎng)因素（咖啡因過量、低鈣）、 n 吸煙、嗜酒、吸煙、嗜酒、 n 胃和小腸切除術(shù)、長期激素治療、胃和小腸切除術(shù)、長期激素治療、 n 辦公室人員辦公室人員

8、n 缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng) n 某些疾病某些疾病 怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？ 預(yù)防比治療更為重要。骨量丟失后，任預(yù)防比治療更為重要。骨量丟失后，任 何治療措施都難以恢復(fù)。何治療措施都難以恢復(fù)。 兒童開始，持續(xù)終生。兒童開始，持續(xù)終生。 怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？ 宣傳教育宣傳教育 持續(xù)而健康的健身運(yùn)動(dòng)持續(xù)而健康的健身運(yùn)動(dòng) 生命在于運(yùn)動(dòng)！運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加骨量增加，促進(jìn)青少年峰值骨量增加，減少骨量 丟失。 例如： 游泳、每天大步行走30分鐘、騎車、網(wǎng)球、爬山。 預(yù)防骨質(zhì)疏松體操(附圖） 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：如果做的運(yùn)動(dòng)使自己感到疼痛，應(yīng)該終止。 禁忌的運(yùn)動(dòng)：禁忌的運(yùn)動(dòng)： 仰臥起坐仰臥起坐 軀干屈曲動(dòng)作軀干屈曲動(dòng)作 不良坐位姿

9、勢不良坐位姿勢 快速變換和彎腰抬物活動(dòng)快速變換和彎腰抬物活動(dòng) 怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？ 培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣 影響骨量的營養(yǎng)因素主要是鈣營養(yǎng)，終生補(bǔ)鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松 重要措施。每日需鈣量10001500mg，補(bǔ)充600800mg/日。大 于4g/日，高血鈣；2 g/日以內(nèi)是安全的。 牛奶：含鈣量最高，容易吸收，最好鈣 源。100200ml。 豆類、堅(jiān)果、魚、海產(chǎn)品 桔子汁、麥片、面包、奶酪等。 怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？ 補(bǔ)鈣的注意問題補(bǔ)鈣的注意問題 1、飯酸性胃炎者和70歲以上老人，應(yīng)用可溶性鈣劑 2、慢性腎功能衰竭和甲旁感退者，應(yīng)不用含磷的鈣劑 。 3、鈣劑干擾鐵的吸收，兒童及缺鐵性

10、貧血者慎用 4、維生素D應(yīng)用。腎功能正常者不用補(bǔ)充。老人或腎功能不全者 可補(bǔ)充。但不能過量。小于400IU/日。監(jiān)測尿鈣。 5、避免高蛋白、高鈉飲食。促進(jìn)鈣排出，影響鈣吸收。 6、碳酸鈣 隨餐進(jìn)服，檸檬酸鈣可在空腹時(shí)服用 7、晚上補(bǔ)鈣好 怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？ 補(bǔ)鈣的誤區(qū)補(bǔ)鈣的誤區(qū) 骨頭湯能補(bǔ)鈣（骨頭湯能補(bǔ)鈣（一碗豬脊骨湯含鈣一碗豬脊骨湯含鈣1.9mg ） 有骨質(zhì)增生者不能補(bǔ)鈣有骨質(zhì)增生者不能補(bǔ)鈣 血鈣正常不缺鈣血鈣正常不缺鈣 怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？ 建立健康的生活方式建立健康的生活方式 避免酗酒避免酗酒 禁煙禁煙 不要飲濃茶、少喝可樂和咖啡不要飲濃茶、少喝可樂和咖啡 飲食清淡，避免高蛋白、高鹽飲

11、食清淡，避免高蛋白、高鹽 避免長久靜止體位，如避免長久靜止體位，如 久坐、久臥，要每天久坐、久臥，要每天 戶外活動(dòng)。戶外活動(dòng)。 注意日常生活的安全保障措施注意日常生活的安全保障措施 患有骨質(zhì)疏松癥怎樣治療和保??？ 雖然骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更重要，雖然骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更重要， 但一旦發(fā)生，其治療的需要更加迫切。但一旦發(fā)生，其治療的需要更加迫切。 骨骨質(zhì)疏松治療目的質(zhì)疏松治療目的 緩解癥狀 疼痛 減少骨量丟失 提高骨密度 防治骨折發(fā)生防治骨折發(fā)生 治療方法治療方法 （1）非藥物治療）非藥物治療 營養(yǎng)治療（主要補(bǔ)充鈣）和健身運(yùn)動(dòng)。 （2）藥物治療）藥物治療 骨吸收抑制制劑和促進(jìn)骨形成制劑 美

12、國國立衛(wèi)生研究院美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF) 北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)(NAMS) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以 鈣和維生素鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)治療的充足攝入為基礎(chǔ)治療 NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundatio

13、n./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23 治療策略治療策略 基礎(chǔ)措施： 調(diào)整生活方式 骨健康基本補(bǔ)充劑 p 鈣劑 （成人800mg/天，絕經(jīng)后婦女和老年人 1000mg/天） p 維生素D （成人200IU/天，老年人400800IU/天） 目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其它目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其它 抗骨質(zhì)疏松藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥物治療 老年人單純補(bǔ)鈣作用不大的原因 新骨生成的作用明顯減弱，即破骨細(xì)胞的能力新骨生成的作用明顯減弱，即破骨細(xì)胞的能力 明顯強(qiáng)于成骨細(xì)胞，因此抑制破骨細(xì)胞作用對老

14、年明顯強(qiáng)于成骨細(xì)胞，因此抑制破骨細(xì)胞作用對老年 人防治骨質(zhì)疏松是非常重要的人防治骨質(zhì)疏松是非常重要的 老兄，我已經(jīng)運(yùn)了那么多老兄，我已經(jīng)運(yùn)了那么多 磚給你，怎么房子還越來磚給你，怎么房子還越來 越矮呀？越矮呀？ 唉，沒辦法，他拆得比唉，沒辦法，他拆得比 我蓋得更快呀！我蓋得更快呀！ 治療策略治療策略 藥物治療 適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T=-2.5）或已發(fā)生 脆性骨折；或已有骨量減少（2.5T=-1）并 伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者 治療骨質(zhì)治療骨質(zhì)骨質(zhì)疏松癥藥物的分類骨質(zhì)疏松癥藥物的分類 抑制骨吸收藥物抑制骨吸收藥物 增加骨形成藥物增加骨形成藥物 改善骨質(zhì)量藥物改善骨質(zhì)量藥物 降鈣素 雌激素 活性

15、VD衍生物 雙磷酸鹽 活性VD衍生物 氟化物 同化類固醇激素 雄激素 PTH片段 生長激素 骨生長因子 降鈣素 活性VD衍生物 PTH片段 第二、三代雙膦酸鹽 治療策略治療策略 抗骨吸收藥物： 雙磷酸鹽：阿侖膦酸鹽（福善美） 降鈣素：鮭魚降鈣素（密蓋息），鰻魚 降鈣素（益蓋寧） SERM：雷羅昔芬（易維特） 雌激素 抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù) 量?？深A(yù)防骨量丟失并增加骨量。能降低椎體 骨折，對非椎體骨折沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 中樞性止痛作用可能與增加內(nèi)啡肽釋放以及 對下丘腦有直接作用，促進(jìn)PGE2合成，減少鈣 離子流出細(xì)胞有關(guān)。適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏 松患者。 常用制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚

16、降鈣素類似物 降鈣素降鈣素 鮭魚降鈣素阻斷骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)鮭魚降鈣素阻斷骨質(zhì)疏松惡性循環(huán) 鮭魚降鈣素 鮭魚降鈣素 降鈣素降鈣素 臨床應(yīng)用 鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周27 次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日 鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。 應(yīng)用療程視病情及患者的其它條件而定。一般3-6個(gè)月/療 程，每年一療程。 不良反應(yīng)：面部潮紅、惡心，偶有過敏現(xiàn)象 我們的經(jīng)驗(yàn): 對骨質(zhì)疏松患者伴有骨痛患者使用2周后可使 VAS下降4分 雌激素類雌激素類 此類藥物只能用于女性患者 適應(yīng)癥：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨 質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女，絕經(jīng)早 期開始用收益大于風(fēng)險(xiǎn) 注意事項(xiàng)： 應(yīng)用最低有效劑量 堅(jiān)持定期隨訪和安全檢測（尤其是乳腺和子宮） 短期使用 小于4年，相對安全；大于4年要進(jìn)行利弊分析 ，注意監(jiān)測。 阿侖膦酸鈉（福善美） 有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。 大樣本的隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)研究證 據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高 腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖 部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。 空腹晨服，同時(shí)補(bǔ)鈣。療程1年以上。 明顯提高腰椎和