結(jié)核病的治療課件

1、第二節(jié) 結(jié)核病的治療 第二章 臨床知識 第一講：結(jié)核病的治療簡介與化療方案 本講內(nèi)容導(dǎo)航 l 歷史回顧 l 化療的生物學(xué)機(jī)理 l 化療原則 l 治療方法 l 各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi) 對結(jié)核菌的延緩生長期 l 短程化療 l 化療方案 歷史回顧 自1882年柯赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來，通過一個世紀(jì) 的研究，結(jié)核病的治療才進(jìn)入了今天行之有效 的化療時代 1 療養(yǎng)時期 約18801930年 以休息、營養(yǎng)、 空氣、陽光為主 要手段，臨床治 愈率25% 2 萎陷療法 19301950年，采 用人工氣胸、氣膠 膈神經(jīng)壓榨術(shù)、胸 廓成形術(shù)，治愈率 40% 3 化療時期 1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素對 治療結(jié)核有效， 上世紀(jì)5

2、0年代異煙 肼肼等抗癆藥物相繼 問世，特別是70年代 利福平的發(fā)現(xiàn)， 結(jié)核病的治療進(jìn)入 了高效、安全、簡 便、經(jīng)濟(jì)化療時期 化療的生物學(xué)機(jī)理 殺菌藥和抑菌藥：常規(guī)劑量藥物的血濃度達(dá)到 試管最小抑菌濃度（MIC）、即最低有效濃度 10倍以上時，便發(fā)揮殺菌作用 結(jié)核菌代謝狀態(tài)對化療效果的影響 1.結(jié)核病變中存在四種不同代謝狀態(tài)的結(jié)核菌：A、B、C、D 2.抗結(jié)核藥物殺菌作用在菌群繁殖旺盛時最強(qiáng) 3.病變中可能存在少數(shù)天然耐藥變異結(jié)核菌 4.藥物作用于細(xì)胞內(nèi)外的效應(yīng) 全殺菌藥（H、R），不論酸堿度，及細(xì)胞內(nèi) 外藥物可達(dá)MIC10倍以上 半殺菌藥（Z、） Z不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，適于細(xì)胞外堿性環(huán)境中發(fā)揮 對

3、結(jié)核菌的作用結(jié)核病灶偏堿性，且結(jié)核菌主 要在細(xì)胞外繁殖，故Z早期效果好 適于酸性環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)濃度可達(dá)MIC10倍以 上，起殺菌作用 化療的生物學(xué)機(jī)理 化療原則 肺結(jié)核病早期，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤和滲出 肺泡壁充血，病灶內(nèi)血液供應(yīng)好，有利于藥物 的滲透、分布，同時巨噬細(xì)胞活躍，可吞噬大 量結(jié)核桿菌，利于促進(jìn)組織的修復(fù)和有效地殺 滅結(jié)核菌，所以應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié) 核病人 早期 化療原則 利用多種抗結(jié)核藥物的交叉殺菌作用，提高殺菌 滅菌能力，防止產(chǎn)生耐藥性 聯(lián)合 適量 過量使用抗結(jié)核藥物，會增加毒副反應(yīng)的發(fā)生頻 率，用量不足又易誘發(fā)耐藥性的產(chǎn)生，因此在治 療過程中，必須根據(jù)病人的年齡、體重、

4、參照抗 結(jié)核藥物的劑量表，給予適當(dāng)?shù)闹委熕幜?按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對穩(wěn)定的血濃度，以 達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用 不規(guī)律用藥，時服時斷，導(dǎo)致血濃度高低不一，在低濃 度下達(dá)不到殺菌和抑菌的作用，反而會誘發(fā)細(xì)菌的耐藥 性，為此必須教育病人按時規(guī)律地服藥 化療原則 規(guī)律 全程 病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，許多癥狀可在短期內(nèi)消失，2個 月左右大部分敏感菌已被殺滅，但此時部分非敏感菌及細(xì) 胞內(nèi)的桿菌可能依然存活，只有堅持用藥才能最終殺滅敏 感菌和細(xì)胞內(nèi)桿菌，達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的，所以必須教育 病人堅持完成全程治療 治療方法 頓服，藥物的殺菌作用不在于經(jīng)常維持一定水平 的藥物濃度，而在于短時間較高的高峰血濃度，

5、 稱為“頂峰濃度”，頂峰濃度越高，殺菌效果越 好 間歇療法：結(jié)核菌接觸不同抗結(jié)核藥物后其生長 受到一定程度抑制，在一定時間內(nèi)暫停生長繁殖， 稱為“延緩生長期”各種抗結(jié)核藥濃度及接觸時 間不同，其延緩生長作用各異 兩階段治療法，強(qiáng)化治療階段是結(jié)核菌繁殖代謝 旺盛階段，繼續(xù)治療階段必須有足夠的時間殺滅 代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)下的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā) 1 各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi) 對結(jié)核菌的延緩生長期 藥物接觸時間（H）延緩生長天數(shù) SM9810 RFP623 INH24510 1314TH24510 CS24510 EMB24510 PZA2417 TB24不延緩 短程化療 對繁殖旺盛的A群菌有強(qiáng)大殺菌作

6、用 對繁殖代謝緩慢低下的半休眠菌 （B、C）有強(qiáng)大滅菌作用 達(dá)到痰菌迅速轉(zhuǎn)陰、無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率 很低的目的 化療方案 初治菌陽 （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段） n2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3 首選免費治療 n2HRZS（E）/4H3R3 n2HRZS（E）/4HR n2HRZS（E）/4HRE n2HRZ/4HR 治療中如痰菌持續(xù)不陰轉(zhuǎn)，可適當(dāng)延長療程 血行播散性結(jié)核病需療程增至12個月為宜 復(fù)治菌陽 （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段） n 2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E3 n 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 n 2HRZES/6HRE n 2HRZES/6H3R3E3

7、I. 3HRZEO/5H3L3O3 化療方案 初治菌陰 （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段） n 2H3R3Z3E3/4H3R3 n 2HRZ/4HR n 2HRZ/4H3R3 I.2H3R3Z3/4H3R3 化療方案 對于年老體衰，兒童，有并發(fā)癥的病人可以選擇 其他備選方案，否則選擇各種病人治療方案中的 第一條 肺外結(jié)核（強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段） n2HRZS（E）/10HRE n3HRZS（E）/9HRE 患結(jié)核性腦膜炎時其療程可延長至18個月至少12個 月 化療方案 耐藥、耐多藥結(jié)核病 n耐異煙肼肼者：2REZ/7RE n耐異煙肼肼（H）鏈霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE I

8、.耐異煙肼肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐鏈霉素（S）者： 3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O） 化療方案 耐藥、耐多藥結(jié)核病 n耐異煙肼肼（H）利福平（R）者： 3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P） n耐異煙肼肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）鏈霉素 （S）/或不耐鏈霉素（S）者：3THOCS（P）ZS （KM/AK/CPM）/18THOCS（P） 化療方案 耐藥、耐多藥結(jié)核病 n未獲藥敏試驗結(jié)果前可參用以下方案： 3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZ S （AK/KM/CPM）/18TH O E（P） 我省耐多藥試點方案： 6E

9、 Z Am Lfx Pto/18E Z Lfx Pto 化療方案 本講內(nèi)容主要介紹了歷史回顧、化療的生物學(xué)機(jī)理、 化療原則、治療方法、各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對 結(jié)核菌的延緩生長期、短程化療、化療方案，其中 化療方案應(yīng)重點掌握 本講內(nèi)容小結(jié) n第二講：基本結(jié)核藥物介紹及其不良反應(yīng) 本講內(nèi)容導(dǎo)航 l主要的抗結(jié)核藥 l基本抗結(jié)核藥簡介 l國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 l其它抗結(jié)核藥物 l藥物性肝損害 l造成藥物性肝炎的原因 l引發(fā)原因 l引起藥物性肝炎的藥物 l藥物性肝炎的主要表現(xiàn) l應(yīng)對措施 l預(yù)防 l抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎 本講內(nèi)容導(dǎo)航 l 預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則 l 結(jié)核病的免疫治療

10、 l 肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征 l 結(jié)核病的預(yù)防性治療 l HIV/AIDS抗結(jié)核治療方案（TB/AIDS） 主要的抗結(jié)核藥 組別藥物（縮寫） 第一組 一線口服抗結(jié)核藥物 異煙肼肼（H）；利福平（R）； 乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺吡嗪酰胺 第二組 注射用抗結(jié)核藥物 鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）； 丁胺卡那霉素（Am）； 卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi） 第三組 氟喹喹諾酮類藥物 環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Pfx）； 左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）a； 加替沙星（Gfx）a 第四組 口服抑菌二線 抗結(jié)核藥物 乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）； 環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（T

11、rd）； 對氨基水楊酸（PAS）；氨硫脲脲（TH） b 第五組 療效不確切的抗結(jié)核藥物 （未被WHO推薦為 MDRTB治療常規(guī)藥物） 氯法齊明（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸 （Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）； 利奈唑唑胺（Lzd） 乙酰酰化的速度個體差異較大，一般可分為慢 型和快型 INH的用量：成人一日量一般為300mg，兒童 為10-15mg/kg，間歇療法成人50kg為0.5； 50kg為0.5 異煙肼肼（INH，H）：MIC為0.02-0.05g/ml， 抑菌作用不受環(huán)境PH的影響，對細(xì)胞內(nèi)外結(jié) 核菌（A和B菌群）都有殺菌作用，對間歇生 長菌（C菌群）難以發(fā)揮作用。主要是抑制 脫

12、氧核糖核酸（DNA）的合成 1 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 基本抗結(jié)核藥簡介 基本抗結(jié)核藥簡介 主要不良反應(yīng)有 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 1 周圍神經(jīng)炎；常規(guī)用量 很少發(fā)生。初期表現(xiàn) 末 梢皮膚感覺異常，多 為 兩側(cè)對稱性改變，進(jìn) 而 指趾末端麻木、疼痛、 四肢無力和關(guān)節(jié)軟弱。 大劑量應(yīng)用及營養(yǎng)不 良 酗酒、孕婦伴有糖尿 病 的患者易發(fā)生末梢神 經(jīng) 炎并需加用維生素B6 2 對中樞神經(jīng)有興奮作 用；可抑制體內(nèi)單 胺 氧化酶，使組胺在 體 內(nèi)蓄積。當(dāng)服INH 同 時又食用含組胺較 高 的魚類（如沙丁魚、 馬丁魚等）時，易 發(fā) 生以上反應(yīng) 4 其他少見的不良反應(yīng) 貧血、白細(xì)胞減少、 男性乳房發(fā)育、月經(jīng) 失調(diào)

13、、陽痿痿、食欲不 振、心動過速等 精神病、癲癇癇病病史者禁用 基本抗結(jié)核藥簡介 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 主要不良反應(yīng)有 3 肝損害 大劑量易造成肝 損害，與利福平 并用時肝損害發(fā) 生率增高 1 利福平（RFP，R）： MIC為0.2- 0.5g/ml 其作用在中性環(huán)境較 好，對細(xì)胞內(nèi)、外 及 間歇生長菌（A、B、 C菌群）均有作用 2 作用機(jī)制是抑 制細(xì)菌核糖核 酸聚合酶的活 性，從而阻礙 核糖核酸合成 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 基本抗結(jié)核藥簡介 主要不良反應(yīng) 基本抗結(jié)核藥簡介 肝損害 流感樣綜合征 胃腸反應(yīng) 其他不良反應(yīng)有藥物熱，皮疹，急性腎功能衰竭 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 RFP能誘導(dǎo)肝微粒體酶而

14、干擾某些藥物的代謝， 如可加速毛地黃毒甙甙的排泄，促進(jìn)雌激素分解 降低避孕藥、抗凝藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì) 類固醇等藥的效價，而降低效果 動物試驗顯示有致畸胎作用 嚴(yán)重肝病、膽道梗阻者及妊娠三個月內(nèi)禁用 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 基本抗結(jié)核藥簡介 主要不良反應(yīng) 孕婦和痛風(fēng)患者禁用 基本抗結(jié)核藥簡介 為短程化療方 案中主要抗結(jié) 核藥物之一 在酸性環(huán)境中 有很好的滅菌 作用，對殺滅B 菌群效果明顯 成人一日量為 1.5g，間歇療 法2.0g周三次。 兒童劑量30- 40mg/kg 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 （PZA，Z） 肝損害關(guān)節(jié)痛胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng) 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 基本抗結(jié)核藥簡介 國家規(guī)定的基

15、本結(jié)核藥 常用劑量下對結(jié)核 菌起抑制作用，能 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 乙胺丁醇 （EMB，E） 成人一日量為 0.75g，間歇療法 為1.0-1.25g，兒 童一般不用 基本抗結(jié)核藥簡介 其他不良反應(yīng)， 如胃腸不適，末 梢神經(jīng)炎，過敏 反應(yīng)等少見 視神經(jīng)損害， 軸型視神經(jīng)炎、 軸旁型視神經(jīng) 炎、視網(wǎng)膜炎 EMB的視神經(jīng)損 害與日劑量大 小有關(guān)，早期 發(fā)現(xiàn)停藥可恢 復(fù) 糖尿病已發(fā)生 眼底病變者、 嬰幼兒禁用 不良反應(yīng) 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 在PH 8左右的弱堿 性環(huán)境中作用最強(qiáng) ，具有殺菌作用 鏈霉素 （SM，S） MIC為0.5- 1.0g/ml，作用 機(jī)制是干擾細(xì)菌蛋 白質(zhì)的合成，間歇 療法為1.0g，

16、兒童 劑量20-30mg/kg 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 基本抗結(jié)核藥簡介 妊娠三個月內(nèi)禁用 基本抗結(jié)核藥簡介 對腎臟損害 第八對顱神經(jīng) 的損害 其他不良反應(yīng)有： 過敏反應(yīng)，口周發(fā) 麻，局部肌肉抽搐 等 主要不良 反應(yīng) 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 基本抗結(jié)核藥簡介 主要特點是MIC為 0.04g/ml比RFP低 半衰期比RFP長45 倍，細(xì)胞內(nèi)濃度較高 利福噴汀 （RFT，L） MIC為0.5 1.0g/ml， 作用機(jī)制是干擾細(xì)菌蛋 白質(zhì)的合成，間歇療法 為1.0g，兒童劑量 20 30mg/kg 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 基本抗結(jié)核藥簡介 具有較弱的抑制結(jié) 核菌作用。主要使 用注射劑靜脈滴注 一般成人日用

17、量 8.0-10.0g 對氨基水楊酸納 （PAS，P） 主要不良反應(yīng)為肝 毒性，其他如過敏 反應(yīng)，低鉀，低鈣 多發(fā)性神經(jīng)炎，甲 狀腺功能減低等 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 慢性肝病、精神病、孕婦和12歲以下兒童禁用 基本抗結(jié)核藥簡介 抑制結(jié)核菌作用較 弱，成人一日量為 0.6g，重要不良反 應(yīng)為胃腸道反應(yīng)， 口腔炎，惡心，嘔 吐，腹痛，腹瀉等 丙硫異煙胺 （PTH，TH） 10%以上病人可有 肝損害，其他少見 不良反應(yīng)有興奮、 失眠、疲乏、頭痛 女性月經(jīng)失調(diào)、男 性乳房增大、關(guān)節(jié) 痛、低血糖等 國家規(guī)定的基本結(jié)核藥 氧氟沙星（OFLX，O）：MIC約為0.5-2g/ml。在細(xì)胞 內(nèi)有較高濃度與PZA

18、有協(xié)同作用，口服成人每日劑量強(qiáng) 化期為600-800mg，繼續(xù)期為400-600mg 主要不良反應(yīng) 胃腸功能失調(diào) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 過敏反應(yīng) 影響骨的生長及損害生長中的軟骨 基本抗結(jié)核藥簡介 其它抗結(jié)核藥物 左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型異構(gòu)體， 對結(jié)核菌比OFLX強(qiáng)1倍。細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高， 成人每日量強(qiáng)化期為400-600mg，繼續(xù)期為 300-400mg 兒童、有精神病、癲癇癇病病史者禁用氯喹喹諾酮 類藥 其它抗結(jié)核藥物 基本抗結(jié)核藥簡介 阿米卡星（AK，A）：抗結(jié)核作用不及鏈霉素，但比 卡那霉素（KM）殺菌活性高，MIC約為4-8g/ml 成人常用劑量為每日400mg肌注或靜

19、脈滴注，不良反 應(yīng)主要是對顱神經(jīng)和腎臟的損害，電解質(zhì)失衡，注射 局部疼痛 基本抗結(jié)核藥簡介 其它抗結(jié)核藥物 卷曲霉素（CPM，CM）MIC為4g/ml左右，對耐 SM，KN或AK的結(jié)核菌仍敏感 成人每日量為0.75g 主要不良反應(yīng)為眩暈、耳鳴、腎損害和低血鉀、 低血鈣 基本抗結(jié)核藥簡介 其它抗結(jié)核藥物 對氨基水楊酸異煙肼肼（Pa）：由INH和PAS組成的分 子化合物，對部分耐INH或PAS的結(jié)核菌株仍敏感 成人每日量為0.91.2g，兒童為20 40mg/kg 基本抗結(jié)核藥簡介 其它抗結(jié)核藥物 藥物性肝損害 藥物性肝炎：藥物及代謝產(chǎn)物的毒性作用 或機(jī)體內(nèi)的藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)，對肝臟造 成損害，引

20、起肝組織發(fā)炎，即為藥物性肝 損害 服藥不當(dāng)引起的肝炎日漸多見，有些藥物 性肝炎長期不愈，甚至危及患者生命，應(yīng) 該引起高度重視 引發(fā)原因 藥物性肝損害 藥物及代謝產(chǎn)物直接的肝毒性作用，使肝 細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架破壞，或使核酸轉(zhuǎn)化而 致肝細(xì)胞死亡 干擾細(xì)胞代謝的基本環(huán)節(jié)，如抑制酶的活 性或阻礙某一部分分泌過程，造成肝功能 降低 有酶誘導(dǎo)劑或酶抑制劑作用藥物，產(chǎn)生及 增加毒性作用 藥物及其代謝產(chǎn)物引起過敏反應(yīng)，通過細(xì) 胞或體液免疫，造成肝細(xì)胞被免疫系統(tǒng)識 別殺傷 造成藥物性肝炎的原因 n 治療疾病服用肝毒性藥 n 用藥不當(dāng) n 藥量超標(biāo) 藥物性肝損害 引起藥物性肝炎的藥物 抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗精神病

21、藥、抗抑郁藥、 抗癲癇癇藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲亢藥、抗腫瘤藥、降糖藥、心 血管藥、某些中藥 藥物性肝損害 藥物性肝炎的主要表現(xiàn) 一般發(fā)生于用藥后14周，主要臨床癥狀體征與其 它肝炎大致相當(dāng) 藥物性肝損害 以膽汁淤積為主者：表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管膽汁淤 積，并伴有肝細(xì)胞損害，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜、 小便黃染、皮膚瘙瘙癢、大便顏色變淺等 嚴(yán)重的藥物性肝損害會引起大片肝壞死，形成重 型肝炎、嚴(yán)重黃疸疸、凝血機(jī)制障礙和肝性腦病， 有的發(fā)生上消化道出血，診治不及時會危及生命 以肝細(xì)胞損害為主者：表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、 惡心嘔吐、尿黃、肝區(qū)不適等；肝腫大有壓痛、 轉(zhuǎn)氨酶升高、嗜酸細(xì)胞升高 1 應(yīng)對措施 藥物性肝損害 立即

22、停藥 減少活動，保肝解毒。根據(jù)具體藥物應(yīng)用對癥解 毒藥，保肝可用還原谷胱苷肽胱苷肽、強(qiáng)力寧、甘利欣 維生素等 過敏體質(zhì)、黃疸疸較深者可用腎上腺皮質(zhì)激素 預(yù)防 熟悉藥物性能和不良反應(yīng) 嚴(yán)格按藥物適應(yīng)證和劑量用藥 了解患者既往病史 聯(lián)合用藥注意藥物相互作用、避免肝損害疊加 有肝毒性及使用新藥，使用前后查肝功，監(jiān)測各項不良反應(yīng)發(fā)生情況 藥物性肝損害 藥物性肝損害 利福平、異煙肼、吡嗪酰胺是治療結(jié)核病最主要 的藥物。但這三種藥對均對肝功能有一定損害。 可導(dǎo)致藥物性肝炎。甚至引起致命的急性肝壞死 并肝功能衰竭。文獻(xiàn)報道出現(xiàn)可逆性中度轉(zhuǎn)氨酶 升高的比例為15%30%，黃疸發(fā)生率1%2% 停藥指征：黃疸是判

23、斷肝細(xì)胞壞死的重要指征，應(yīng) 重視肝紅素檢測，轉(zhuǎn)氨酶為正常的上限值5倍，堿 性磷酸酶為正常的上限值1.5倍及總膽紅素上限值2 倍之一者，應(yīng)立即停藥停藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以AST升高大于 正常上限值3倍或黃疸指數(shù)升高為宜 抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎 僅以ALT/AST升高為主要表現(xiàn)，無黃疸或輕微黃 疸，可改用對肝功能無影響或影響較小的抗結(jié)核 藥，密切動態(tài)觀察肝功，抗毒護(hù)肝，多數(shù)患者是 能完成全程抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎 藥物性肝損害 有肝疾患者應(yīng)用RZ或RH要特別慎重，可考慮采用 其它抗結(jié)核藥物方案，如異煙肼、乙胺丁醇、丁 胺卡那、氧氟沙星或復(fù)合制劑結(jié)核清等 預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則

24、1 詳細(xì)詢問病史，注 意病人有無對藥物 或食物的過敏史， 有無對抗結(jié)核藥物 副反應(yīng)史，病人肝 功能情況 2 要熟識了解抗結(jié)核 藥藥理學(xué)，嚴(yán)格掌 握適應(yīng)證及禁忌癥， 對使用過抗結(jié)核藥 物發(fā)生過腎功能嚴(yán) 重反應(yīng)的病人，嚴(yán) 禁使用同類藥物 預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則 3 對過去已有肝功能損害者 （酗酒、肝硬變、急慢性 肝炎），尤其是近期使用 抗結(jié)核藥物發(fā)生過肝功能 損害者，再使用肝臟毒性 大的藥物氨硫脲，乙 （丙）硫異煙胺，吡嗪酰 胺、對氨柳酸鈉和利福平 等藥物，應(yīng)慎重考慮， 應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密觀察 4 對聽力不正常，有 腎功能損害、老年 患者、孕婦及嬰兒 治療時。應(yīng)盡可能 不用氨基糖甙類抗

25、菌素，必須使用時 應(yīng)減低劑量 預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則 5 使用抗結(jié)核藥物過 程中，尤其在頭二 個月中，按常規(guī)定 期作肝腎功能，有 關(guān)血液方面的常規(guī) 檢查和體格檢查， 一旦發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)時， 應(yīng)及時處理 6 輕微反應(yīng) 者對癥治 療或嚴(yán)密 觀察下繼 續(xù)用藥或 暫停藥 7 嚴(yán)重反應(yīng)者 立即停藥， 視病情輕重 積極給予相 應(yīng)處理或搶 救，直至不 良反應(yīng)消失 結(jié)核病的免疫治療 結(jié)核病人細(xì)胞免疫水平低下，而病情嚴(yán)重的患者， 機(jī)體的保護(hù)性免疫更是處于劣勢，巨噬細(xì)胞吞噬能 力減低，不利于組織修復(fù)。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑作為結(jié) 核病人的輔助治療，有助于提高人體的細(xì)胞免疫水 平，利于調(diào)節(jié)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能 多數(shù)結(jié)核病人，尤其是重癥肺結(jié)核、耐藥及無反 應(yīng)性結(jié)核病患者和結(jié)核病并免疫缺陷患者，可輔 予免疫治療 免疫調(diào)節(jié)劑常見的種類有細(xì)胞因子類，如重組人 干擾素、轉(zhuǎn)移因子，分枝桿菌免疫制劑及其它 生物制劑如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。結(jié)核病 人的免疫治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 肺結(jié)核