精神科急診指南

1、 目目 的的 重視重視 規(guī)范規(guī)范 統(tǒng)一對象、標準、評估統(tǒng)一對象、標準、評估 方法、診斷鑒別思路、基方法、診斷鑒別思路、基 本治療處理指南本治療處理指南 了解、初步掌握常見了解、初步掌握常見 急診的臨床表現(xiàn)和處理急診的臨床表現(xiàn)和處理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述 常見綜合征常見綜合征 實用性實用性 技能性技能性 急診精神病學急診精神病學臨床精神病學的重要內(nèi)容之一臨床精神病學的重要內(nèi)容之一 急診醫(yī)學的重要分支之一急診醫(yī)學的重要分支之一 在相應的機構(gòu)中（法律認可）；對有急診情況；在特定時在相應的機構(gòu)中（法律認可）；對有急診情況；在特定時 間；快速準確；有計劃；治療和干預。間；快速準確；有計劃；治療和干

2、預。 涉及：涉及： 服務對象服務對象 急診標準急診標準 不同特點不同特點 步驟流程（家屬陪伴、肇事肇禍、突發(fā)事件）步驟流程（家屬陪伴、肇事肇禍、突發(fā)事件） 常見綜合征（疾病）常見綜合征（疾?。?觀點不一；觀點不一； Louis Linn 思維、情感、行為必須立即得思維、情感、行為必須立即得 到治療的精神疾?。坏街委煹木窦膊。?Shervert 一個人已完全混亂；一個人已完全混亂； 美國醫(yī)院協(xié)會美國醫(yī)院協(xié)會 尋求幫助或愿意接受幫助者、尋求幫助或愿意接受幫助者、 開始不愿意接受，經(jīng)說服接受的無反抗者、反抗開始不愿意接受，經(jīng)說服接受的無反抗者、反抗 者或潛在的危險者者或潛在的危險者 國內(nèi)認為：國內(nèi)

3、認為： 危害到自身或他人安全；包危害到自身或他人安全；包 括自身軀體、崩潰、意外以及他人安全等）；括自身軀體、崩潰、意外以及他人安全等）； 狹義：精神病?？漆t(yī)院狹義：精神病專科醫(yī)院 急診、門診緊急處理、病房緊急處理急診、門診緊急處理、病房緊急處理 廣義：精神病?？漆t(yī)院內(nèi)各種急診；廣義：精神病專科醫(yī)院內(nèi)各種急診； 綜合醫(yī)院急診科急診、各科急會診；綜合醫(yī)院急診科急診、各科急會診； 社區(qū)急診（包括出診）；社區(qū)急診（包括出診）； 自然災害的緊急救援等；自然災害的緊急救援等； 識別癥狀；癥狀嚴重度（目前、再發(fā)的風險等）；可識別癥狀；癥狀嚴重度（目前、再發(fā)的風險等）；可 能病因；診斷鑒別診斷；緊急處理；能

4、病因；診斷鑒別診斷；緊急處理； 目的：及時緩解或臨時控制癥狀；盡可能避免惡化和意目的：及時緩解或臨時控制癥狀；盡可能避免惡化和意 外發(fā)生（特別是安全）；為系統(tǒng)治療提供初步、基本條件；外發(fā)生（特別是安全）；為系統(tǒng)治療提供初步、基本條件； 更復雜、更嚴重更復雜、更嚴重 ICD精神行為分類、精神行為分類、ICD中相關(guān)情況中相關(guān)情況 更強調(diào)即刻行為觀察和言語交流；更強調(diào)即刻行為觀察和言語交流； 更強調(diào)心理社會因素和文化的影響；更強調(diào)心理社會因素和文化的影響； 更強調(diào)和非醫(yī)務人員的廣泛合作；更強調(diào)和非醫(yī)務人員的廣泛合作； 其它：其它： 如涉及更多法律問題等如涉及更多法律問題等醫(yī)療保護性住院；強制治療、住

5、醫(yī)療保護性住院；強制治療、住 院；保護性約束；危險病人隱私告之問題等！院；保護性約束；危險病人隱私告之問題等！ 五步：五步： 接診（待）接診（待） 評估評估 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 治療治療 安排安排 快速；快速； 恰如其分；病史、軀體檢查、實驗室檢查、精神檢查恰如其分；病史、軀體檢查、實驗室檢查、精神檢查 精神檢查靈活、重點突出、注意觀察精神檢查靈活、重點突出、注意觀察 - 重點：既往精神病史；人格特點；首發(fā)或復發(fā)；既往及急診前用重點：既往精神病史；人格特點；首發(fā)或復發(fā)；既往及急診前用 藥；起病緩急；有無意識障礙；藥；起病緩急；有無意識障礙； 思維方法：思維方法： 精神異常是不是因軀體

6、病所致，包括酒精或其他物質(zhì)依賴、中毒、藥精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或其他物質(zhì)依賴、中毒、藥 物不良反應所致；物不良反應所致； 精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂、應激所致；精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂、應激所致； 精神異常是不是因其他診斷，如焦慮、分離（轉(zhuǎn)換）障礙或人格障礙精神異常是不是因其他診斷，如焦慮、分離（轉(zhuǎn)換）障礙或人格障礙 等所致；等所致； 精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關(guān)精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關(guān) - 初步治療（緊急處置）初步治療（緊急處置） 初步診斷與鑒別診斷之后；少數(shù)在檢查中（前）即初步處初步診斷與鑒別診斷之后；少數(shù)在檢查中（前）即初步

7、處 理（約束）等；理（約束）等； 藥物治療藥物治療 危機干預危機干預 其它其它 營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持，等等等等 （口服：傳統(tǒng)抗精神病藥、（口服：傳統(tǒng)抗精神病藥、 苯二氮卓類等）苯二氮卓類等） 急性幻覺妄想、興奮沖動、暴力行為、（嚴重自殺自傷）急性幻覺妄想、興奮沖動、暴力行為、（嚴重自殺自傷） 注射典型抗精神病藥；（氟哌啶醇注射典型抗精神病藥；（氟哌啶醇510mg510mg、 ） 非典型抗精神病藥非典型抗精神病藥+ +注射苯二氮卓類；注射苯二氮卓類； 急性焦慮狀態(tài)急性焦慮狀態(tài) 注射苯二氮卓類注射苯二氮卓類 情感暴發(fā)情感暴發(fā) 注射苯二氮卓類注射苯二氮卓類 意識障礙躁動（意識障礙躁動（ 注射氟哌啶醇注

8、射氟哌啶醇 EPS - EPS - 東莨宕堿、異丙嗪、安坦、苯二氮卓類東莨宕堿、異丙嗪、安坦、苯二氮卓類 其他：其他：ECT(MECT)ECT(MECT)、營養(yǎng)支持、病因治療、針對性藥物、危機干預等等；、營養(yǎng)支持、病因治療、針對性藥物、危機干預等等； 精神、軀體精神、軀體 20032006（802） 幻覺妄想幻覺妄想 （21.4%） 興奮狀態(tài)興奮狀態(tài) （14.0%） 焦慮狀態(tài)焦慮狀態(tài) （10.8%） 抑郁狀態(tài)抑郁狀態(tài) （7.9%） 反應狀態(tài)反應狀態(tài) （6.7%） 癔癥樣發(fā)作癔癥樣發(fā)作 （6.1%） 意識障礙意識障礙 （5.0% 戒斷反應戒斷反應 （4.0%） 緘默或（亞）木僵狀態(tài)緘默或（亞）木

9、僵狀態(tài) （3.0%） 19721982（1622） 幻覺妄想幻覺妄想 （9.4%） 興奮狀態(tài)興奮狀態(tài) （28 .8%） 焦慮焦慮 （1 .8%） 抑郁抑郁 （1 .5%） 情感暴發(fā)情感暴發(fā) （26 .4%） 意識障礙意識障礙 （15 .9%） 傷人（傷人（4 .0%）、自殺（）、自殺（2.2%）、）、 毀物（毀物（0.8%） 其它（其它（4.6%） 木僵、拒食（木僵、拒食（4 .1%） （0.7%） （2003-2006） （ 1972-1982） 待診待診217例例 （27.1%） （6.8%） 精神分裂癥精神分裂癥197例例 （24.6%） （15.5%） 抑郁障礙抑郁障礙62例例 （7.

10、7%） （0.5%） 分離（轉(zhuǎn)換）性障礙分離（轉(zhuǎn)換）性障礙56例例 （7.0%） （45.0%） 應激相關(guān)障礙應激相關(guān)障礙55例例 （6.9%） （6.1%） 器質(zhì)性精神障礙器質(zhì)性精神障礙53例例 （6.6%） （10.8%） 酒藥依賴酒藥依賴43例例 （ 5.4%） 神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥性障礙38例例 （4.7%） （5.0%） 急性短暫性精神病性障礙急性短暫性精神病性障礙30例例 （3.7%） 藥物過量或副反應藥物過量或副反應 （3.9%） （7.2%） 5 級級 1、口頭威脅、喊叫；、口頭威脅、喊叫； 2、打砸，局限在家里，針對財物、能勸止；、打砸，局限在家里，針對財物、能勸止； 3、明顯

11、打砸，不分場合，針對財物，不能勸止；、明顯打砸，不分場合，針對財物，不能勸止； 4、持續(xù)打砸，不分場合，針對財物或人，不能勸止；、持續(xù)打砸，不分場合，針對財物或人，不能勸止； 5、不分場合，持危險武器針對人的任何暴力行為，縱火、不分場合，持危險武器針對人的任何暴力行為，縱火、 爆炸等；爆炸等； 非藥物干預：非藥物干預： 1、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對視；不隨便、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對視；不隨便 打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時發(fā)現(xiàn)憤怒跡象；打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時發(fā)現(xiàn)憤怒跡象； 取走兇器取走兇器 2、檢查技巧：避免過度刺激；足夠個人空間；隨和語調(diào)和、

12、檢查技巧：避免過度刺激；足夠個人空間；隨和語調(diào)和 姿勢；尊重、認可病人的感受，表示隨時幫助；多做言語姿勢；尊重、認可病人的感受，表示隨時幫助；多做言語 安撫減少恐懼；無效時約束安撫減少恐懼；無效時約束 藥物治療藥物治療 ：快速鎮(zhèn)靜治療（包括口服）：快速鎮(zhèn)靜治療（包括口服） ECT(MECT) 住院治療（強制）住院治療（強制） 苯二氮卓類苯二氮卓類 必須要干預必須要干預 最好的干預時機最好的干預時機 呼救或威脅呼救或威脅 l 年齡年齡 婚姻婚姻 性別性別 經(jīng)濟狀況經(jīng)濟狀況 自殺未遂史自殺未遂史 自殺家族史自殺家族史 自殺計劃和可完成的具體方法自殺計劃和可完成的具體方法 自殺方法的致死性自殺方法的

13、致死性 精神癥狀和診斷精神癥狀和診斷 缺乏社會支持等缺乏社會支持等 l 一般性干預：情感關(guān)注，仔細傾聽，親切晤談、喚起生欲，一般性干預：情感關(guān)注，仔細傾聽，親切晤談、喚起生欲， 對有自殺企圖患者盡快與其家人朋友聯(lián)系，不要獨處，收對有自殺企圖患者盡快與其家人朋友聯(lián)系，不要獨處，收 藏危險品；藏危險品； l 治療：治療： 對抑郁發(fā)作和精神分裂對抑郁發(fā)作和精神分裂癥：以癥：以ECT效果效果最好，需聯(lián)合藥物最好，需聯(lián)合藥物 與心理治療。與心理治療。 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治療為主，如抑郁發(fā)作酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治療為主，如抑郁發(fā)作 狀明顯，可合并抗抑郁劑。狀明顯，可合并抗抑郁劑。 器

14、質(zhì)性精神障礙：以治療原發(fā)疾病為主，抑郁發(fā)作狀明顯器質(zhì)性精神障礙：以治療原發(fā)疾病為主，抑郁發(fā)作狀明顯 時可輔以抗抑郁治療。時可輔以抗抑郁治療。 心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔以藥物治療心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔以藥物治療 l 自殺未遂的緊急處理：相應處理并非精神科急診醫(yī)學服務自殺未遂的緊急處理：相應處理并非精神科急診醫(yī)學服務 如上吊未遂。如上吊未遂。 大多數(shù)病房內(nèi)企圖上吊受害者不會使用足以造成脊髓損傷繩索或高度墜落。大多數(shù)病房內(nèi)企圖上吊受害者不會使用足以造成脊髓損傷繩索或高度墜落。 窒息過程中腦缺氧是最可能死因。窒息過程中腦缺氧是最可能死因。 發(fā)現(xiàn)時，應立即支撐患者重量；松解或剪

15、斷繃帶；將患者平放，保持頸部發(fā)現(xiàn)時，應立即支撐患者重量；松解或剪斷繃帶；將患者平放，保持頸部 穩(wěn)定，開始基本的復蘇（呼吸道暢通，建立靜脈通道等）。穩(wěn)定，開始基本的復蘇（呼吸道暢通，建立靜脈通道等）。 優(yōu)先氣道處理：如果可能，優(yōu)先氣道處理：如果可能，給予給予100%純純氧；可給予經(jīng)鼻或口的氣管插管。氧；可給予經(jīng)鼻或口的氣管插管。 評估意識水平，完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及頸部軟組織的損傷程度。評估意識水平，完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及頸部軟組織的損傷程度。 l 預防：預防： 相當困難，有時防不勝防；相當困難，有時防不勝防； 有明顯自殺想法或有自殺行為有明顯自殺想法或有自殺行為者：者：24小時專小時專人人

16、“貼身貼身”陪護陪護 應盡可能住院治療。應盡可能住院治療。 （可隨訪，提供應急危機卡；）可隨訪，提供應急危機卡；） l 概念：概念： 蓄意傷害自體的行為；可切割、吞服異物或服用超過治蓄意傷害自體的行為；可切割、吞服異物或服用超過治 療劑量的藥物療劑量的藥物 l 常見障礙常見障礙: : 自殺未遂致自傷；自殺未遂致自傷； 蓄意自傷綜合征（青春后期）；蓄意自傷綜合征（青春后期）； MunchausenMunchausen綜合征；綜合征； 精神障礙所致精神障礙所致 精神分裂癥（幻覺妄想）；精神分裂癥（幻覺妄想）； 抑郁癥；抑郁癥； 精神發(fā)育遲滯、癡呆；精神發(fā)育遲滯、癡呆； 人格障礙（邊緣、表演性）；人

17、格障礙（邊緣、表演性）； 重大生活事件刺激；重大生活事件刺激； （癲癇：意識障礙為非蓄意自傷，也應特別重視）（癲癇：意識障礙為非蓄意自傷，也應特別重視） 評估當前和以后自傷、自殺的危險、目前存在的健康和社會評估當前和以后自傷、自殺的危險、目前存在的健康和社會 心理問題。心理問題。 自傷行為本身；自傷行為的準備、掩蓋、真實意圖和行為自傷行為本身；自傷行為的準備、掩蓋、真實意圖和行為 結(jié)局（如意外被發(fā)現(xiàn)）結(jié)局（如意外被發(fā)現(xiàn)） （？ ；患者精神狀態(tài)；最近生活事件，如導；患者精神狀態(tài)；最近生活事件，如導 致自傷出現(xiàn)的事件和環(huán)境，目前的心理壓力（如經(jīng)濟、法律致自傷出現(xiàn)的事件和環(huán)境，目前的心理壓力（如經(jīng)濟

18、、法律 或人際關(guān)系問題）或人際關(guān)系問題） ；既往內(nèi)科；既往內(nèi)科/精神科病史；以往自傷行精神科病史；以往自傷行 為；易激惹、憤怒、暴力傾向；酒精或藥物濫用；自殺、傷為；易激惹、憤怒、暴力傾向；酒精或藥物濫用；自殺、傷 或精神疾病家族史或精神疾病家族史。 既往有過自傷行為，再次自傷可能性極高（如習慣性割脈；既往有過自傷行為，再次自傷可能性極高（如習慣性割脈； 反復過量用藥）。其他危險因素如社會人口學因素（單身或反復過量用藥）。其他危險因素如社會人口學因素（單身或 離異、青壯年、失業(yè)、社會階層較低），物質(zhì)濫用離異、青壯年、失業(yè)、社會階層較低），物質(zhì)濫用/犯罪犯罪/精神精神 科治療史、人格障礙科治療史、人格障礙 如在他人不容易發(fā)現(xiàn)或救助的時間、地點行動；采取了措施如在他