多發(fā)傷的護理常規(guī)

1、多發(fā)傷患者的護理常規(guī)傷情評估采取ABCDE法：1、A氣道：通過與清醒患者進行交談，看患者口唇、面部顏色，胸廓運動，聽呼吸音， 有無呼吸困難等快速判斷患者有無氣道梗阻。氣道梗阻的主要體征有口唇、面色發(fā)紺,打鼾或咕嚕音，伴有喘鳴，因低氧引起煩躁，使用輔助呼吸 肌進行呼吸，或有胸廓反常運動等。一確認患者存在氣道梗阻，馬上通過提下頦骨或托下頜，放置口咽通氣 管,氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開術(shù)等方法打開氣道。如懷疑有頸椎損傷的 患者,在打開氣道的過程中一定要保護好頸椎。2、B呼吸（一）護 初理 步氣道通暢的基礎(chǔ)下，通過觀察患者的呼吸頻率，口唇、面部顏色、有無發(fā) 紺,有無輔助呼吸肌參與運動，胸廓有無穿透傷，連枷

2、胸及“吮吸樣”傷 口等。觸摸氣管有無移位，有無肋骨骨折，皮下氣腫，叩診鼓音現(xiàn)象，迅 速判斷患者的呼吸情況，異常者給予氧氣吸人，必要時進行人工輔助通 氣。因胸部創(chuàng)傷引起的張力性氣胸 ，立即排氣減壓；開放性氣胸迅速閉合傷 口；大量血胸者可予胸腔引流固定連枷胸等對癥緊急處理。3、C循環(huán)：評估的內(nèi)容主要包括血壓、心率、毛細血管充盈時間四肢溫度、 末梢顏色、尿量。通過觸摸患者的撓動脈、股動脈、頸動脈搏動搏動，可初步判斷血壓；在評估的同時，護理人員建立兩條粗大的靜脈通路。根據(jù)對傷者的評估 結(jié)果進行相應(yīng)的處理。如果出血得到了有效控制止血，則可大量地進行液體復(fù)蘇，但止血不確切時，則只能進行維持低血壓液體復(fù)蘇

3、，保證心、 腦、腎等重要臟器的血液灌注則可。4、D神經(jīng)功能障礙：通過對語言指令反應(yīng)、對疼痛刺激反應(yīng)、對瞳孔的大小、對光反應(yīng)等，觀察神經(jīng)功能有無障礙及障礙的程度。5、E顯露:去掉全身衣服，進行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)隱性的傷情。但注意保 暖注意：如有危及生命的情況應(yīng)立即緊急救治，沒有危及生命的情況則繼續(xù) 執(zhí)行進一步評估即從頭到腳的評估。（二）體格評估創(chuàng)傷進一步評估2:用于全身傷情評估，今早發(fā)現(xiàn)危及生命的情況;表 創(chuàng)傷全島評怙評怙方面評怙內(nèi)容IS鳳生命憫況鬲蟲Jfl飭機制了齧攝傷詵芹的病蟲.弭確攝仿機制頭曲部頭面部有否攜裂，援苗，面色，再評潔笑亂，竄識水平檢嚴更顱麗損傷、苗疝査耳.昌口腔:出血、嘗匪鴻頸

4、IB頸椎有無壓需.畸他.腫城，T誓梅位.頸畔脖想張度下芯腫 頸椎骨折胸的是否接ffi.牆瞎呼吸運刮是否對稱有無反常呼觀，辰常呼吸，貳力性豈闔丈童口腫.嗆包堰 有無壓音、皮下吒腫r椅窒音；鑒.開放性久“Vii筑兩脯號吸晉是否對聊.有無澤啰酉.心晉左否遙運屮譚有無需遣音，濁音腔部膛牌有否桎傷.膨隆.壓痛，辰曉輛.肌迓張L聽諭：腔內(nèi) 開故性腥弗、肚內(nèi)比出血時嗎肓價況；叩診有無移動世曲育有無環(huán)、不卷定丹業(yè)骨祈四腔有壬畸帶，腫眸.號需咅.活渤情況圧感覺股曾冒新禪雁有査腫臘，壓癖.瞞形、應(yīng)穫脣椎骨折.肯龍怵克（三）實驗室檢查1、尿液監(jiān)測： 應(yīng)每小時測量尿量，尿量30 ml/h提示腎灌注不足。如血壓 穩(wěn)定，

5、血容量已補足而尿量仍少，應(yīng)考慮存在急性腎小管壞死。正常人的 尿一般呈酸性,若休克患者尿pH持續(xù)低于5.5 ,表明患者已有嚴重的酸中 毒。2、 血常規(guī)：在休克早期未進行液體復(fù)蘇時 ，雖丟失大量紅細胞，但由于血 液濃縮，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白仍可保持在正常范圍。液體復(fù)蘇后，血紅蛋白與血細胞比容均下降。如果動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兩者進行性下降，要考慮存在活動性出血的可能。3、 電解質(zhì)：創(chuàng)傷休克時血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯者變化，一方面使內(nèi)環(huán)境紊 亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應(yīng)重點監(jiān)測。4、 血氣分析：嚴重多發(fā)傷時，大多存在酸堿平衡紊亂。一般來講 ，休克時 的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。5、 血糖：嚴

6、重創(chuàng)傷時機體出現(xiàn)嚴重的應(yīng)激反應(yīng) ，血糖升高。在嚴重休克的 后期，如果葡萄糖來源斷絕，再加上肝臟的血液灌注不足，肝臟的糖異生 降低，可出現(xiàn)低血糖。因此，應(yīng)注意監(jiān)測血糖濃度。6、血乳酸：嚴重休克時，血中的乳酸水平上升。動脈血中的乳酸含量可反 映細胞的缺氧程度。（一）嚴重多發(fā)傷患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，導(dǎo)致呼吸道阻塞的原因多數(shù)為異物、血塊、分泌物等，必須及時清理。?？?護 理呼 吸 系 統(tǒng) 監(jiān) 測有舌后墜者常規(guī)放置口咽通氣管；呼吸衰竭者行氣管插管 ，用呼吸機輔助呼吸。在給氧過程中必須根據(jù)患者呼吸困難程度及血氣分析結(jié)果,隨時調(diào)節(jié)給氧濃度及給氧時間。（二）糾正休克1、迅速建立靜脈通道：選擇上肢靜脈、

7、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，迅速建立靜脈通路23條，以保證輸液通暢，準(zhǔn)確有效地使用急救藥物。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠端輸液。2、 液體復(fù)蘇：一般以晶體液為主，并及時配血，輔以706代血漿、低分 子右旋糖酐等?？焖偌訅狠斠海?保證45 min輸入1500 m L以上液體。限制性液體復(fù)蘇： 限制性液體復(fù)蘇（延遲液體復(fù)蘇），即通過控制液體輸入量和輸入速度，使血壓維持在一個較低的范圍，既可適當(dāng)恢復(fù)組織器官血流灌注，又不至于過多影響機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。 對于合并肺挫傷患者，宜行限制性液體復(fù)蘇，因為創(chuàng)傷后肺毛細血管基底膜通透性增強，過多輸液會使其進入

8、肺間質(zhì)，并滯留于其中，增加換氣功能障礙。 在手術(shù)徹底止血前，只給予少量或中量的平衡液維持機體基本需求，在手術(shù)徹底止血后進行大量液體復(fù)蘇，并以血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等作為早期復(fù)蘇的監(jiān)測手段，將動脈血壓調(diào)節(jié)到略高于維持腎小球濾過的基本血壓即可,即血壓10.7/6.7 k Pa以上,尿量25 m L/h,說明腎臟血流灌注尚可 ，如果尿量較多但血壓仍然不升高者，則增加膠體液的比例。根據(jù)休克指數(shù)計算補液速度：采用休克指數(shù)計算補液速度，對嚴重創(chuàng)（三）傷口出血的處理（四）病情傷性休克患者用休克指數(shù)公式進行補液，補液速度的準(zhǔn)確率為 92.31%呵。根據(jù)血壓指導(dǎo)補液速度。采用血壓指導(dǎo)補液速度對多發(fā)傷患者進

9、行救治,維持收縮壓在7090 mm Hg在第1個30 min內(nèi)快速輸入晶體10001500 m L,膠體500 m L,休克緩解后則減慢補液速度,否則繼續(xù)加快補液速度或適當(dāng)應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物，其補液速度的準(zhǔn)確率為 90.1%。經(jīng)補液后,血壓仍無回升者要查明是否有活動出 血，盡快控制出血；維持中心靜脈壓在（6 2） cm H2O,過低時加快補液速度，過高則減慢或適當(dāng)應(yīng)用利尿藥物?？茖W(xué)進行輸液管理：液體復(fù)蘇過程要保證靜脈通路通暢，嚴密觀察病情，及時調(diào)整輸液速度和液體成分；大量輸液時應(yīng)注意預(yù)防肺水腫、急性左心衰竭的發(fā)生。迅速控制活動性出血是早期急救護理的重要手段。對開放性骨折、活動性出血患者，

10、給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血；對于四肢動脈斷裂出血，必要時行止血帶止血 ，其方法為：距傷口上10 cm處扎止血帶，帶下墊紗塊，勿直接扎在皮膚上，松緊適度；注明 止血帶使用時間,3060 min松開1次,松開時應(yīng)用其他止血的方法止 血，隔35 min重扎；密切觀察肢體血液供應(yīng)情況，注意有無血管、神經(jīng)損傷；可較好控制患者傷口出血情況，并有效維持患者血壓；對胸部傷口者給予多層紗布覆蓋，用胸帶加壓包扎；對刀砍傷，傷口出血呈噴射樣，立即給予傷口止血，找到動靜脈活動性出血點行結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血，同時快速補充血容量；對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋

11、臨時包扎，若病情允許可將患者頭部抬高1、意識狀態(tài)：判斷顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展趨勢的重要標(biāo)志是患者 的意識狀態(tài)。合并顱腦損傷時，患者意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動 ，或由躁動轉(zhuǎn)入 沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。護士應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生送患者到手術(shù)室進行緊急手術(shù)治療。觀察3、并發(fā)癥：胸部損傷患者重點觀察有無連枷胸，有無血氣胸及心包填塞癥狀 ，患者出現(xiàn)明顯反常呼吸運動 ，應(yīng)用胸帶包扎固定胸部 ，以減輕疼痛 和抑制反常呼吸，避免加重胸部損傷。腹部創(chuàng)傷患者注意腹部壓痛、肌緊張和反跳痛程度，有無移動性濁音、腸蠕動等，另外，還要注意腹圍情況，腹圍增加1 cm,貯血量為2900 m L

12、;增加2 cm, 貯血量為 6100 m L。骨盆或長骨骨折后 2448h,患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺,伴有氧分壓下 降和二氧化碳分壓升高，意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、心率快 ，則可能發(fā) 生脂肪栓塞綜合征 ，應(yīng)給丁激素、咼壓給氧、通氣支持等對癥支持。三、體 位 護 理患者有效循環(huán)血容量嚴重不足 ，腦灌流減少時，采取去枕平臥位；循 環(huán)狀態(tài)若有改善,則可以抬咼上身 1020 ;合并昏迷時,頭偏向一一 側(cè)；有顱腦損傷伴腦疝時抬高頭部 1530；有胸部損傷或有胸腔引流的患者，如無休克可給予半臥位 ，以緩解呼吸困難和利于引流；有下肢供血不足時，則不宜抬咼下肢，以防肢 體缺血壞死；對休克循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，以搶救

13、生命為主，防止過多搬動、翻 身，引起血壓波動、休克加重導(dǎo)致死亡。四、心理對意識清醒的患者，護士應(yīng)主動關(guān)心、安撫患者及家屬 ，緊急處理做 到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜 ，讓患者有安全感，消除其緊張、恐慌 心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員面帶微笑，仔細耐心傾聽患者并盡量滿足患者訴求，滿足護患者心理及身體需要，讓患者精神放松，爭取早日康復(fù)。理1 高芙蓉,肖志勇初級創(chuàng)傷評估 ABCDE法在麻醉恢復(fù)室交接班中的應(yīng)用J.當(dāng)代護士(上旬刊),2018,25(04):180-181。2 張陽春，吳敏,季學(xué)麗，李玫，陳旭峰.創(chuàng)傷評估在急診創(chuàng)傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的 應(yīng)用J.護理學(xué)雜志，2014,29(22):9-13.3 黃碧紅.實用重癥監(jiān)護護理J.護士進修雜志，2009,24(09):771-772。4 陳美華，梁潔，韓溟.125例多發(fā)傷急救護理體會J.現(xiàn)代醫(yī)院，2013, 13參考 文 獻(3) :36-37. 史愛珍，姜梅，王藝.創(chuàng)傷性休克急救補液速度的探討J.護士進修雜志，2009,8 (4) :302-303.蘇月南，關(guān)常青.兩種限制性液體復(fù)蘇方案搶救創(chuàng)傷性休克的對比研究J.重慶醫(yī)學(xué),2008, 37 (24) :2778-2779.7