基底動(dòng)脈尖病例講義

1、入院記錄姓名：XX入院日期 ： 2010-10-15 16:10性別 ：男病史采集日期 ： 2010-10-15 16:20年齡： 56 歲病史敘述人 ：患者兒子民族 ：漢可靠性 ：可靠出生地 ：北京市房山區(qū)家庭地址、電話 ：北京市房山區(qū)竇房店鎮(zhèn)二街村8565XXXX職業(yè) ：無(wú)家屬地址、電話 ：地址同上丄.g 1 r、132 XXXXXXXX （ 兒子 XX ）婚姻狀況 ： 已單位名稱、電話 ：無(wú)主訴: 意識(shí)不清 5 天。現(xiàn)病史：患者于 5天前（ 2010年 10月10 日）晚 22 時(shí)聽(tīng)廣播時(shí)自覺(jué)頭暈，但因雙目失明而無(wú)法確定是否視物成雙或視物旋轉(zhuǎn)，不伴頭痛、耳鳴、肢體無(wú)力等不適。當(dāng)時(shí)測(cè)量血壓

2、：180/90mmHg 。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐（數(shù)次） ，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物?！?20”急救車送往良鄉(xiāng)醫(yī)院，途中（病后30 分鐘）患者意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，四肢不 動(dòng)，不伴尿便失禁。良鄉(xiāng)醫(yī)院頭部 CT 檢查提示“腦梗死” ，隨后轉(zhuǎn)入我院急診病房。發(fā)病 次日（ 2010年 10月 11日）頭部 MRI 檢查顯示：雙側(cè)橋腦、左小腦半球、左基底節(jié)、左顳 葉多發(fā)梗死病灶。予以 20%甘露醇、舒血寧、東菱迪芙等治療?；颊咭蛞庾R(shí)不清出現(xiàn)咳嗽、65.6mmHg ， O2sat 89.1%），其他因病情危重于 2010 年 10 月 15痰多不易咯出，呼吸困難， 血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（ PO

3、2指標(biāo)正常（ PH 7.356，PCO2 44.1mmHg ），予以氣管插管，日 16：10 以“腦梗死”收入神內(nèi)ICU 病房。因尿潴留給予留置導(dǎo)尿， 未排患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱， 因不能自行進(jìn)食給予鼻飼飲食， 大便。高血壓病史 20余年，最高 200/120mmHg ，近 3年口服復(fù)方降壓片（每次 1 片，每日 2次），有時(shí)臨時(shí)加服硝苯地平片（ 1 片），平素血壓控制在 120/80mmHg 。既往史： 外傷后雙目失明 20 余年。頸椎椎管狹窄病史 5 年。否認(rèn)心臟病、糖尿病和腦血管 病。否認(rèn)手術(shù)和輸血史。否認(rèn)食物和藥物過(guò)敏史。按常規(guī)接種疫苗。傳染病史： 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、 H1N1 甲流、 S

4、ARS 等傳染病史及密切接觸史。個(gè)人生活史： 生于原籍，否認(rèn)疫水、工業(yè)毒物接觸史。吸煙史 40 余年，每日 20 支。飲酒史10 余年，每日 23 兩，近 5 年戒酒。已婚育，有一子，患有癲癇病。家族史： 母親患有高血壓、心臟病、糖尿病。父親 23 年前死于肺結(jié)核。哥哥患有心臟病、高血壓病。妹妹患有糖尿病。否認(rèn)其他家族遺傳病史。般情況：體格檢查體溫 36.7 C 脈搏74次/分 呼吸23次/分 血壓170/80mmHg發(fā)育良好 營(yíng)養(yǎng)中等 神志 中度昏迷 面容 急性病容體位 被動(dòng)皮膚粘膜：顏色 正常 水腫 無(wú) 脫水 無(wú) 彈性 正常 瘢痕 無(wú)潰瘍無(wú) 結(jié)節(jié) 無(wú) 皮疹 無(wú)出血點(diǎn)及淤斑 無(wú)淺表淋巴結(jié)：

5、無(wú)腫大部位 大小 數(shù)量 活動(dòng) 壓痛頭部五官：頭顱：大小 正常壓痛無(wú) 腫塊 無(wú) 毛發(fā)分布均勻眼：眼瞼無(wú)浮腫眼球 萎縮凹陷 結(jié)膜無(wú)充血 鞏膜 無(wú)黃染角膜 混濁 瞳孔大小 （眼疾） 對(duì)光反射（ 眼疾）耳：耳廓 無(wú)畸形 外耳道 無(wú)異常分泌物 乳突壓痛 不合作 聽(tīng)力 不合作鼻：鼻翼 無(wú)煽動(dòng) 鼻中隔 居中 分泌物 無(wú)異常 鼻竇 不合作口腔：氣味 無(wú)特殊異味 唇無(wú)發(fā)紺 牙無(wú)脫落 牙齦 無(wú)充血 舌（氣管插管） 口腔粘膜無(wú)潰瘍 咽（氣管插管） 扁桃體（氣管插管）頸部：頸項(xiàng)運(yùn)動(dòng) 不合作 氣管位置 居中 甲狀腺 不腫大 頸動(dòng)脈 無(wú)雜音 頸靜脈 無(wú)怒張 其他 無(wú)特殊胸部：胸廓 對(duì)稱 肋間隙 無(wú)增寬或變窄 靜脈曲張 無(wú)

6、 乳房對(duì)稱 壓痛 不合作肺：呼吸運(yùn)動(dòng) 對(duì)稱 語(yǔ)顫 不合作 胸膜摩擦音 無(wú) 肺部叩診 清音 肝濁音界 無(wú)擴(kuò)大或縮小 呼吸音 粗糙 羅音 可聞及干鳴音心：心前區(qū)隆起 無(wú) 心尖搏動(dòng)點(diǎn) 左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5cm 心界 無(wú)擴(kuò)大心率 74次 /分 心律 齊 心音 有力 雜音（及附加音） 無(wú)病理性雜音 其他 無(wú)特殊腹部：外形 平坦 腹式呼吸 存在 胃腸蠕動(dòng)波 無(wú) 移動(dòng)性濁音 不合作 壓痛 不合作 反跳痛不合作 肌緊張 無(wú) 肝臟肋下未觸及 脾臟肋下未觸及 膽囊 Murphy 氏征不合 作 腎臟 叩擊痛不合作 腫塊 未觸及 腸鳴音 4 次 /分 血管雜音 無(wú) 其他 無(wú)特殊肛門生殖器： 無(wú)異常 脊柱

7、四肢：畸形 無(wú) 叩擊痛 不合作 活動(dòng) 不合作 其他 無(wú)特殊 神經(jīng)系統(tǒng)：腱反射 見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查 病理反射 見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他 見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查般狀況：意識(shí)：（清楚，嗜睡，昏睡，淺昏迷，中度昏迷V,深昏迷）精神狀況：一般表現(xiàn)不合作 情感反應(yīng) 無(wú) 妄想 無(wú) 幻覺(jué)無(wú) 虛構(gòu) 無(wú)認(rèn)知：計(jì)算 不合作定向力 不合作自知力 不合作 記憶：遠(yuǎn)期 不合作 近期 不合作理解判斷： 不合作言語(yǔ)：失語(yǔ)（感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性、混合性）不合作構(gòu)音障礙 （氣管插管）其他 不合作腦膜刺激征：頸抵抗Kering 征 陰性Brudzinski征陰性顱神經(jīng)：嗅覺(jué)：不合作視力：左 眼疾右眼疾視野： 眼疾 眼底：眼疾瞳孔：左 眼疾右

8、眼疾光反應(yīng)： 眼疾 霍納氏征：眼疾眼姿：眼疾 眼球運(yùn)動(dòng)：眼疾復(fù)視： 眼疾角膜反射：左 眼疾 右 眼疾張口偏斜： 不合作壓眶刺激未見(jiàn)面部肌肉運(yùn)動(dòng)咀嚼無(wú)力： 不合作眼球震顫： 眼疾聽(tīng)力： 氣導(dǎo) 不合作 骨導(dǎo) 不合作 weber 不合作聲音嘶啞： （氣管插管） 吞咽困難： 不合作軟顎上提： （氣管插管）伸舌偏向： 不合作舌肌萎縮或束顫： （氣管插管） 懸雍垂：（氣管插管）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌力： 不合作左右上肢：肩關(guān)節(jié)：外展不合作 內(nèi)收 不合作外展 不合作內(nèi)收不合作肘關(guān)節(jié)：屈被動(dòng)刺激屈曲 伸 不合作屈不合作伸不合作腕關(guān)節(jié)：屈不合作 伸 不合作屈不合作伸不合作指關(guān)節(jié)：屈不合作 伸 不合作屈不合作伸不合作皺額：

9、 不合作 閉目： 不合作示齒： 不合作 面紋：下肢：髖關(guān)節(jié)：屈 不合作 伸不合作 外展 不合作內(nèi)收不合作 屈不合作 伸不合作 外展不合作 內(nèi)收 不合作膝關(guān)節(jié)：屈 被動(dòng)刺激屈曲 伸 不合作屈不合作伸不合作踝關(guān)節(jié)：背屈 不合作跖屈 不合作背屈不合作跖屈 不合作趾關(guān)節(jié)：背屈 不合作跖屈 不合作背屈 不合作跖屈 不合作肌張力：肌萎縮：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)： 不合作感覺(jué)系統(tǒng)：淺感覺(jué)： 不合作深感覺(jué)： 不合作精細(xì)感覺(jué)： 不合作生理反射：左腹壁反射：+提睪反射：+橈骨膜反射：+肱二頭肌反射：+肱三頭肌反射：+膝腱反射：+跟腱反射：+病理反射：吸吮反射：雙側(cè)陰性Hoffman征雙側(cè)陰性多動(dòng)： 無(wú)Pussep 征雙側(cè)陽(yáng)性+

10、強(qiáng)握反射： 雙側(cè)陰性掌頜反射：雙側(cè)陰性特殊檢查：腦脊液：未查 壓力腦電圖：未查Babinski 征 雙側(cè)陽(yáng)性其他病理反射 雙側(cè) Chaddock 征陽(yáng)性外觀 化驗(yàn)結(jié)果頭 CT ：2010-10-10 良鄉(xiāng)醫(yī)院）： 左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗塞灶。SPECT:未查頭 MRI ：（2010-10-11 本院）雙側(cè)橋腦、左小腦半球、左基底節(jié)、左顳葉多發(fā)梗死灶。頭 MRA ： 未查DSA: 未查TCD: 未查 頸動(dòng)脈超聲： 未查 眼震電圖： 未查 心電圖：（2010-10-12 本院）：大致正常。其他： 未查初步診斷：1. 腦梗死（腦橋、左小腦半球、左基底節(jié)、左顳葉）2. 高血壓病 3 級(jí)（極高危）3. 細(xì)

11、菌性肺炎醫(yī)師：暢美季 2010 年 10 月 15 日確定診斷：1. 腦梗死（腦橋、左小腦半球、左顳葉）基底動(dòng)脈尖綜合征2. 高血壓病 3 級(jí)（極高危）3. 細(xì)菌性肺炎主治醫(yī)師：張艷2010 年 10 月 15 日病程記錄2010-10-1517:20患者XX,男，56歲，主因“意識(shí)不清 5天”于2010年10月15日16:10急診以“腦梗死”收入神內(nèi)ICU病房。病例特點(diǎn):1 .中年男性，靜止?fàn)顟B(tài)下急性起病。2.主要癥狀為頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)不清。3.既往高血壓病史 20余年，最高200/120mmHg。吸煙史40余年，飲酒史10余年。外傷后雙目失明20余年。4.查體：T 36.7C, P

12、74次/分, R 23次/分，Bp 170/82mmHg。中度昏迷，雙眼疾，壓眶刺激未見(jiàn)面部肌肉運(yùn)動(dòng)。 四肢無(wú)自主活動(dòng)，疼痛刺激后屈曲，肌張力低，腱反射對(duì)稱存在,病理反射陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音。心界不大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾不大。5.輔助檢查:（1 ）頭CT （2010-10-10外院）左基底節(jié)陳舊性梗塞灶，未見(jiàn)出血。頭MRI （2010-10-11本院）顯示雙側(cè)橋腦、左小腦半球、左顳葉新發(fā)梗塞灶。（2）血常規(guī)（2010-10-11 本院）：WBC 正常（8.40 氷0人9兒）,NUET 增高（88.8%）。（3）床頭胸片（2010-10-1

13、1本院）：雙肺紋理重，右下肺感染。二、診斷分析:1.定位診斷：頭暈提示前庭神經(jīng)核、小腦及其聯(lián)系纖維受累，惡心、嘔吐提示前庭系統(tǒng)或迷走神經(jīng)核或腦干橋延交界處的嘔吐中樞受累，結(jié)合頭暈推測(cè)橋腦前庭神經(jīng)核及其聯(lián)系纖維受累的可能性大。 意識(shí)障礙提示雙側(cè)大腦半球或腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累,結(jié)合橋腦病變，推測(cè)相鄰中腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累可能性大。四肢無(wú)自主活動(dòng)，肌張力低，病理反射陽(yáng)性提示雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，結(jié)合橋腦和中腦病變，推測(cè)皮質(zhì)脊髓束受累水平在腦干。頭顱MRI掃描顯示的橋腦病灶與臨床定位分析相符，但因患者中度昏迷，不能配合檢查,故其他部位受累的臨床表現(xiàn)被掩蓋。雙側(cè)橋腦、小腦半球和左顳葉的多發(fā)病灶均為基

14、底動(dòng)脈尖部的大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血管供血，故臨床上表現(xiàn)為基底動(dòng)脈尖綜合征。2.定性診斷:（1）血栓形成性腦梗死：中年男性患者，既往有高血壓病及長(zhǎng)期吸煙飲酒等腦血管病的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下起病，有明確的神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀、體征，且頭部MRI已明確多MRI發(fā)梗塞灶，故此診斷明確。2)腦栓塞：中年男性患者，主要表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)不清。頭部示多發(fā)梗塞灶，應(yīng)考慮此診斷。不支持點(diǎn)：患者為安靜狀態(tài)下發(fā)病，既往無(wú)心臟病、房顫等 栓子來(lái)源的病史，故暫不考慮此病。3)腦出血 ：中年男患，急性起病，主要表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)不清。橋 腦出血可出現(xiàn)上述癥狀，但頭部 CT 未見(jiàn)出血為

15、不支持點(diǎn)，故可除外此診斷。3. 相關(guān)診斷：1)高血壓病 3 級(jí)(極高危) ：患者高血壓病史 20 余年，最高達(dá) 200/120mmHg ，且出 現(xiàn)靶器官損害，故診斷明確。2)細(xì)菌性肺炎：從氣管插管處可吸出白粘痰。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音。床頭胸片示雙肺紋理重，右下肺感染。血常規(guī)：NUET% 88.8% 。均支持此診斷，故診斷明確。三、診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查：血尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、血?dú)夥治?、心梗三?xiàng)、心電圖、心臟彩超等。2.脫水降顱壓、抗血小板聚集、腦保護(hù)、改善循環(huán)治療。3.抗感染，請(qǐng)示張艷主治醫(yī)師加用抗菌素特治星。4.5.向家屬告知病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及生命體征，加

16、強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。醫(yī)生：張艷 /暢美季小搶救記錄2010-10-15 20:00患者入院后查體：中度昏迷，血壓158/82mmHg，心率96次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音。 SpO2 波動(dòng)在 80-87%,經(jīng)叩背、吸痰、濕化及氧流量調(diào)整( 10L/min )仍無(wú)好 轉(zhuǎn)， 17：10急檢 血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y( PO2 55.8mmHg ，O2sat 86.4%)，其他指標(biāo)正?；蚪咏?PH 7.311, PCO2 44.1mmHg)，故給予機(jī)械通氣治療： 方式SIMV : Vt 0.58L，F(xiàn)iO2 70%, f 10bpm , PEEP 4cmH2O , PSV 7cmH2O

17、。半小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯貉醴謮好黠@增高(PO2 78.6mmHg , O2sat 95.7%),其他指標(biāo)變化不大(PH 7.395, PCO2 37.0mmHg )。繼續(xù) 監(jiān)測(cè)病情變化。參加搶救人員：宿英英主任醫(yī)師、張艷主治醫(yī)師、暢美季進(jìn)修醫(yī)生及護(hù)士。醫(yī)生：暢美季2010-10-1611:30 張艷主治醫(yī)師查房記錄患者仍呈中度昏迷狀態(tài),無(wú)嘔吐,無(wú)發(fā)熱。查體：不合作。雙眼球萎縮內(nèi)陷,雙瞳孔不57 次 /分，血壓可見(jiàn)（眼疾）。四肢肌張力低，無(wú)自主活動(dòng)，疼痛刺激四肢可見(jiàn)屈曲，四肢腱反射對(duì)稱存在， 雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。心電監(jiān)護(hù)示心率141/103mmHg ，呼吸 16 次

18、/分，指尖氧飽和度 97%。心界不大，心率 74 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。呼吸機(jī)輔助呼吸模式SIMV ：Vt 0.58L ，F(xiàn)iO2 60%，f 10bpm ，PEEP 4cmH2O， PSV 7cmH2O 。各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)： 血漿 D- 二聚體： 4.7mg/L 明顯增高， 患者臥床應(yīng)警惕下肢靜脈血栓的發(fā)生，需抬高下肢，定期復(fù)查，必要時(shí)加低分子肝素皮下注射。血鉀：3.38mmol/l 低，已給予補(bǔ)鉀治療，注意復(fù)查。生化全項(xiàng)： ALT 45iu/L ， AST 76IU/L ， GGT 60IU/L ，前白蛋白135mg/L,白蛋白31.19g/L。今日已加瑞高鼻飼，肝功

19、輕度增高暫無(wú)需治療，注意復(fù)查。血常規(guī)：WBC 9.88 109/L , NUET# 7.18 XWT/L，余大致正常。入院后無(wú)發(fā)熱，可繼續(xù)目前抗炎藥物治療。張艷主治醫(yī)師查房看病人，分析病情：（1 ）定位分析：四肢無(wú)自主活動(dòng)，肌張力低，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性提示雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損； 頭暈、 惡心、 嘔吐提示前庭系統(tǒng)或腦干橋延交界處嘔吐中樞受累； 意識(shí)障礙提示腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損， 臨床癥狀、 體征提示腦橋受累。結(jié)合頭顱 MRI 病變定位于橋腦、左小腦半球、左基底節(jié)、左顳葉，血管定位于基底動(dòng)脈尖處的左側(cè)大腦后動(dòng)脈、左側(cè)小腦上動(dòng)脈及基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端三支血管受累。2）定性診斷： 血栓形成性腦梗死： 中年男性

20、患者， 有高血壓病及長(zhǎng)期吸煙飲酒等腦血管病的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下起病，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征，頭顱MRI 提示多發(fā)腦梗死病灶，故支持此診斷。腦栓塞：中年男性患者，突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)不清，發(fā)病半小時(shí)后病情惡化即達(dá)20 余年，可考TCD、高峰。頭部 MRI 示多發(fā)后循環(huán)供血區(qū)腦梗死灶。不支持點(diǎn)：靜態(tài)發(fā)病，既往無(wú)心臟病、房 顫等病史。有觀點(diǎn)認(rèn)為基底動(dòng)脈尖血栓的病因主要為栓塞，患者高血壓病史 慮為動(dòng)脈粥樣硬化所致的斑塊脫落形成，故不能除外此診斷。若病情允許可進(jìn)一步行 頸動(dòng)脈超聲及頭部 MRA 、 DSA 檢查以了解是否有不穩(wěn)定斑塊存在。 （ 3）相關(guān)診斷：高血壓病 3級(jí)（極高危）、細(xì)菌性肺炎診

21、斷明確。目前患者病情危重，暫不適宜外出進(jìn)一步行腦血管檢查，可完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，予脫水降顱壓、抗血小板聚集、腦保護(hù)、改善循環(huán)、抗感染 等對(duì)癥治療。通?；讋?dòng)脈尖梗死受累的病變部位廣泛，橋腦基底部病變會(huì)導(dǎo)致四肢癱瘓， 故致殘率較高， 腦干病變還可能影響到呼吸、 循環(huán)中樞， 有致死危險(xiǎn)。 如果患者度過(guò)危險(xiǎn)期 后生存，最終可能為植物狀態(tài)或閉鎖綜合癥狀態(tài)。需向家屬交代可能的預(yù)后。醫(yī)生：張艷 /暢美季2010-10-1712:00 宿英英主任醫(yī)師查房記錄患者仍意識(shí)不清， 無(wú)發(fā)熱及抽搐發(fā)作。 查體： 中度昏迷。 因眼疾雙眼球、 瞳孔無(wú)法檢查。雙上肢肌張力稍低， 雙下肢肌張力稍高， 疼痛刺激四肢可見(jiàn)屈曲， 雙上肢腱反射存在， 雙下肢腱反射活躍，雙側(cè) Babinski 征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。心率71 次/分，律整，無(wú)雜音。目前以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 SIMV+VC ：Vt 0.58L ，F(xiàn)iO2 50%，f 10bpm ，PEEP 4cmH2O，PSV 7cmH2O 。心電監(jiān)護(hù)