兒科學技能操作規(guī)程

1、臨床醫(yī)學專業(yè)本科生兒科學臨床技能操作項目操作規(guī)程 目 錄兒科體格檢查身材的增長測量 1兒科體格檢查體重測量 1兒科體格檢查頭圍測量.1兒科體格檢查胸圍測量.2兒科體格檢查上臂圍測量. 2兒科體格檢查皮下脂肪測量. 2兒科體格檢查身體比例與勻稱性 .2兒科體格檢查骨骼 .2兒科體格檢查牙齒 . 3兒科體格檢查兒科血壓測定方法 .3請預(yù)覽后下載！兒科體格檢查兒童心臟查體.4兒科體格檢查兒童肺部查體.4兒科體格檢查兒科腹部查體.4兒科常見異常心音聽診培訓(xùn)4兒科常見肺部羅音聽診培訓(xùn)5兒科常見心律失常心電圖培訓(xùn) 5新生兒氣管插管 6新生兒窒息復(fù)蘇 7新生兒腰穿刺術(shù) 8骨髓脛骨穿刺法 9請預(yù)覽后下載！一、

2、身材的增長測量（一）不同年齡身高（長）測量1、定義：身高指頭部、脊柱與下肢長度的總和。3歲以下兒童立位測量不易準確，應(yīng)仰臥測量，稱為身長。立位時測量稱為身高。立位的測量值比仰臥位少1-2公分。2、測量方法：（1）新生兒：仰臥于測量床上，頭置量尺0刻度側(cè)，下肢伸直，將卡尺置于新生兒足底，讀刻尺數(shù)為該新生兒身長。（2）嬰幼兒：仰臥位測量身長。（3）學齡前及學齡兒童：呈自然站立姿態(tài)背對帶有量尺的墻壁，頭枕部、臀部、足跟與墻壁拉觸。目視前方，手自然下垂，讀量尺數(shù)值。3、正常兒童身高估計公式：年齡：12個月：身高75cm2-12歲：年齡（歲）7+75cm（二）坐高（頂臀長）1、定義：是頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的長

3、度。3歲以下兒童仰臥位測量值稱為頂臀長。2、測量方法：小兒坐在床上，測頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度。3、意義：坐高增長代表頭顱與脊柱的生長。（三）指距1、定義：是兩上肢水平伸展時兩中指尖的距離。2、測量方法：垂直站立，雙手向兩側(cè)伸展，測量雙食指尖之間的長度3、意義：代表上肢長骨的生長。二、體重測量1、定義：體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。2、測量方法：（1）磅秤法：將新生兒置于磅秤之上，測量其重量。如穿衣物時，可秤衣物重量，總重量減去衣物重量等于新生兒體重。（2）坐秤法：67個月以后的小兒如果能坐，可坐在磅秤的座凳上進行測量。（3）站立測量法：1歲以后小兒如果能站，令其站于體重計上，在其排去大小便后

4、及空腹的情況下進行，測量后減去衣服的重量即是。3、正常兒童體重估計公式：12個月：10kg1-12歲：年齡（歲）2+8kg三、頭圍測量1、定義：頭圍的增長與腦和顱骨的生長發(fā)育有關(guān)。嬰幼兒期連續(xù)追蹤測量頭圍比一次測量更重要。2、測量方法：將皮尺置于一側(cè)眉弓，繞枕骨突隆一周，測量其長度。3、正常值：出生時頭圍平均33-34cm，1歲時頭圍約為46cm，2歲時頭圍約請預(yù)覽后下載！48cm，215歲頭圍僅增加67cm。4、意義：頭圍X-2SD常提示腦發(fā)育不良的可能，X-3SD以上常提示腦發(fā)育不良；頭圍增長過速往往提示腦積水。四、胸圍測量1、定義：代表肺與胸廓的生長。2、測量方法：將皮尺置于小兒平臍胸骨

5、處，繞胸一周，測量其長度。3、正常值：出生時胸圍32cm，1歲左右胸圍約等于頭圍，1歲到青春前期胸圍應(yīng)大于頭圍（約為頭圍+年齡-1cm）。五、上臂圍的增長1、定義：上臂圍代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長。2、測量方法：將皮尺置于左側(cè)肱骨上2/3處，繞上臂一周，測量長度。3、正常值：13.5cm為營養(yǎng)良好；12.513.5cm為營養(yǎng)中等，12.5cm為營養(yǎng)不良。4、意義： 1歲以內(nèi)上臂圍增長迅速，1-5歲增長緩慢，約12cm。因此，在無條件測量體重和身高的場合，可用測量左上臂圍來篩查15歲小兒的營養(yǎng)狀況。六、皮下脂肪1、定義：通過測量皮脂肪厚度反映皮下脂肪。2、測量方法：（1）腹部皮下脂肪；

6、1）部位：右側(cè)乳線上平臍部的皮下脂肪；2）方法：檢查者以拇指、食指在小兒皮膚相距3cm捏起皮膚及皮下脂肪，用卡尺讀取其測量值。（2）背部皮下脂肪：在肩胛下角下稍偏外側(cè)邊，皮折自下側(cè)至上中方向，與脊柱約成45度角。3、意義：評價營養(yǎng)不良程度。七、身體比例與勻稱性（一）頭與身長比例（二）體型勻稱（三）身材勻稱（四）指距與身高八、骨骼（一）頭顱骨：前囟1、定義：由兩額骨與兩頂骨形成的菱形。2、測量方法：前囟大小以兩個對邊中點連線的長短表示。寫成1.51.5cm請預(yù)覽后下載！3、正常值：出生時約為12cm，6月齡左右逐漸骨化變小，最遲于1.5歲閉合。4、意義：（1）前囟小或關(guān)閉早：腦發(fā)育不良；（2）前

7、囟閉合延遲：甲狀腺功能低下；（3）前囟飽滿：顱內(nèi)壓增高；（4）前囟凹陷：脫水。（二）骨齡1、定義：用X線檢查測定不同年齡兒童長骨干骺骨化中心的出現(xiàn)的時間、數(shù)目、形態(tài)的變化，并將其標準化即為骨齡。2、測定方法：年長兒攝左手及腕部X線骨片。3、正常值：（1）出現(xiàn)次序：3個月：頭狀骨、鉤骨；1歲：下橈骨骺；22.5歲：三角骨；3歲：月骨3.55歲：多角骨；56歲：舟骨67歲：下尺骨910歲：豆狀骨（2）骨齡應(yīng)出的數(shù)目：19歲腕部骨化中心的數(shù)目大約為其歲數(shù)加1，10歲時出全。4、意義：具體評價骨齡時應(yīng)對照圖譜。骨齡落后：甲狀腺功能低下癥、生長激素缺乏；骨齡超前：真性性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。九、

8、牙齒1、乳牙2、乳牙萌出順序：乳中切牙 6-8個月 1乳側(cè)切牙 8-10個月 2乳尖牙 16-20個月 4第一乳磨牙 12-16個月 3第一乳磨牙 24-30個月 5注：上頜牙齒一般要比下頜同名牙齒遲2-4個月萌出。3、正常值：生后410個月乳牙開始萌出，12個月后未萌出者為乳牙萌出延遲。4、意義：牙齒生長異常時可見外胚生長不良、鈣或氟缺乏、甲狀腺功能低下等疾病。十、兒科血壓測定方法1、測量方法：（1）測量血壓時應(yīng)根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶的寬度通常應(yīng)為上臂長度的1/22/3。袖帶過寬時測得的血壓值較實際值偏低，過窄時則較實際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監(jiān)聽儀。（2）測量時患嬰仰

9、臥位，將氣帶包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加壓綁帶從肢體遠端指（趾）尖向上，連續(xù)包裹至氣帶處，打氣使壓力達200mmHg或收縮壓正常高限以上，將壓力綁帶去除，只見手或足的皮膚請預(yù)覽后下載！泛白，然后以每秒鐘降低5mmHg的速度放氣，當氣帶遠端手（或足）的皮膚剛出現(xiàn)潮紅時，即為平均壓；若有嚴重貧血、水腫及明顯低溫，則可影響觀察結(jié)果。2、正常值：（1）收縮壓（mmHg）=80+(年齡2)；舒張壓應(yīng)為收縮壓的2/3。（2）mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值7.5=kPa。十一、兒童心臟查體1、望診：正常小兒心尖博動范圍在23cm之內(nèi)。2、觸診：有無震顫。3、叩診：（1）方法：叩左界時從心尖博

10、動點左側(cè)起向右叩，聽到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米；叩右界時先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時即為右界，以右胸骨線（胸骨右緣）外幾厘米記錄。（2）3歲以內(nèi)嬰幼兒一般只叩心臟左界。（3）各年齡小兒心界如下：4、聽診：（1）小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；（2）隨著年齡增長，心尖部第一心音較第二心音響，而心底部第二心音超過第一心音。（3）小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二心音比主動脈瓣區(qū)第二心音響。（4）有時可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂；（5）學齡前期及學齡兒童常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。十二、兒童肺部查體各年齡小兒呼吸、脈搏如下（次

11、數(shù)/分）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1401:31歲30-40110-1301:3-42-3歲25-30100-1201:3-44-7歲20-2580-1001:48-14歲18-2070-901:4十三、兒科腹部查體正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下12cm處捫及，67歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰幼兒偶可觸及脾臟邊緣。請預(yù)覽后下載！十四、兒科常見異常心音聽診培訓(xùn)1、電源2、兒童模擬人設(shè)計特點3、心音聽診操作流程（1）放置電池（2）連接電池與模擬人控制盒（3）開啟開關(guān)（4）開啟揚聲器（5）置聽診器于心臟的不同部位聽診（6）調(diào)控模擬人控制盒訓(xùn)練聽不同性質(zhì)的異常雜音Base right右底部

12、trachea氣管Aortic stenosis主動脈縮窄 normal infant正常嬰兒Normal child正常兒童 Venous hum靜脈哼鳴 stridor sounds高調(diào)喘鳴 Base left左底部 upper anterior前上方 lower anterior 前下方Split S2第2心音分裂 wheezing sounds喘鳴Systolic fixed S2收縮期第2心音分裂 Pulmonic stenosis肺動脈狹窄 LlsbPulmonary stenosis 肺動脈狹窄 wheezing sounds 喘鳴Split S1第1心音分裂 Mitral va

13、lve regurg 二尖瓣返流Apex 肺尖部 posterior后面的、1 year heart 一歲的心臟 ronchi crackles 捻發(fā)音6 year heart 六歲的心臟 Stills murmur 斯蒂爾氏雜音（7）結(jié)束時先關(guān)控制盒開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)。十五、兒科常見肺部羅音聽診培訓(xùn)（1）放置電池（2）連接電池與模擬人控制盒（3）開啟開關(guān)（4）開啟揚聲器（5）置聽診器于模擬人肺部的不同部位聽診（6）調(diào)控模擬人控制盒訓(xùn)練聽不同性質(zhì)的異常羅音（7）結(jié)束時先關(guān)控制盒開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)。十六、兒科常見心律失常心電圖培訓(xùn)1、模擬人的結(jié)構(gòu)特點2、開電源3、說明Sinus竇性心律 VT s

14、low室性心動過緩VT fast室性心動過速 VT coazse室撲VT five室顫 Asystole停搏請預(yù)覽后下載！Sin brad 竇性心動過緩 sin tach竇速torsade室性心動過速 Atr flutt房撲Atr fibr房顫 Atr tach房性心動過速、AVB 、度房室傳導(dǎo)阻滯 Janctional結(jié)性早搏 charge rhythm改變節(jié)律Janc Tach結(jié)性心動過速 Unif pvc單發(fā)的室早Multrf pvc多元的室早 couple pvc成對的室早PAC房早 PJC交接部早搏Infant Rhythms嬰兒心律 Siuns竇性心律Sin Brad竇緩 Sin

15、Tach竇速SVT室上性折返心動過速 VT快速型室性心動過速VF室顫 Pulse脈搏paroxysmal陣發(fā)性 Asystole停搏十七、新生兒經(jīng)口氣管插管術(shù)（一）氣管插管的指征：有羊水胎糞吸入需要洗凈者；重度窒息需要較長時間加壓給氧人工呼吸或是低出生體重兒；應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓不擴張或者仍然紫紺者；需要氣管內(nèi)給藥者；擬診膈疝者。（二）器具：新生兒喉鏡、氣管插管、吸痰管、其規(guī)格依體重而異，見表體重（g ）氣管插管內(nèi)徑（mm）吸痰管規(guī)格1000 2.55F25003.06F4000 3.57F4000 4.08F尚有可彎曲的鈍頭金屬管芯、可調(diào)節(jié)壓力的吸引器、復(fù)蘇囊、面罩（適合足月兒、早產(chǎn)兒、極

16、低體重兒3種規(guī)格）、剪刀、彈力膠布、膠布條、聽診器。 （三）操作步驟：1、在輻射保溫臺上或暖箱中使患兒呈仰臥位。抽空胃液，清洗咽部。2、用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧1分鐘（有吸入時除外）。3、將患兒頭部置于正中位置，頸后墊以棉布卷，使頭略向后仰。4、術(shù)者立于患兒頭側(cè)，以左手拇、食、中3指持喉鏡，余兩指固定患兒下頜部，喉鏡從口腔右邊插入并將舌推向左側(cè)，進到會厭軟骨谷處使鏡片尖略向上翹，以暴露聲門，如以左手小指從頸外按壓喉部，更有助于暴露聲門。如有粘液，可以吸出。5、右手持氣管插管從喉鏡右側(cè)經(jīng)聲門插入氣管，插入深度可按下述方法掌握：插管前端2cm左右有一圈黑線，示進入聲門的深度，可在喉鏡直視下將管插入聲門

17、至黑線處止；管身有刻度標記，體重123kg患兒插入深度至唇分別為789cm。抽出喉鏡，用手固定插管，接上復(fù)蘇囊，進行正壓通氣。助手用聽診器聽診兩側(cè)胸部腋下，如兩側(cè)通氣聲音相等胸廓起伏一致，心率回升，面色轉(zhuǎn)紅，示插管正確?？捎媚z布條繞管一周，分別貼上唇固定。如復(fù)蘇囊通氣時不見胸廓起伏，聽診兩側(cè)通氣音微弱，心率不見回升，面色不見轉(zhuǎn)紅，可能插入過淺或誤入食道，須作喉鏡檢查，調(diào)整深度或重插，如右側(cè)呼吸音強于左側(cè)，示插入過深，應(yīng)稍退出，直至兩側(cè)通氣音相等。請預(yù)覽后下載！6、整個操作應(yīng)輕柔、迅速，避免機械損傷，從插入喉鏡到完成插管要求15秒鐘內(nèi)完成。如操作過程中患兒出現(xiàn)紫紺、心率減慢，應(yīng)暫停操作，先用復(fù)蘇

18、囊面罩加壓給氧，直至面色轉(zhuǎn)紅、心率回升后再行插管。7、插管完畢，用膠布條固定。接上復(fù)蘇囊和人工呼吸器，即可進行人工輔助通氣。 十八、新生兒窒息復(fù)蘇復(fù)蘇步驟和程序 （一）最初復(fù)蘇步驟(要求在生后1520秒內(nèi)完成)：1、保暖：新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的開放式搶救臺上，設(shè)置腹壁溫度為365；2、減少散熱：用溫熱干毛巾揩干頭部及全身；3、擺好體位：肩部以布卷墊高23cm，使頸部輕微伸仰；4、清理呼吸道：立即吸凈口、咽和鼻腔的粘液，應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔，吸引時間不應(yīng)超過10秒。如羊水混有較多胎糞，應(yīng)于肩娩出前即吸凈口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，應(yīng)氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞；請預(yù)覽后下載！5、觸覺刺激

19、：經(jīng)上述處理后嬰兒仍無呼吸，可拍打足底12次，或沿長軸快速摩擦腰背皮膚刺激呼吸。（二）建立呼吸：1、觸覺刺激后如出現(xiàn)正常呼吸，再評估心率，如心率100次份，再評估膚色，如紅潤或僅手足青紫可觀察。2、如無規(guī)律呼吸或心率100次分，出現(xiàn)自主呼吸可評估膚色，吸氧或觀察；4、如無規(guī)律性呼吸或心率100次分，需進行氣管插管正壓通氣。（三）維持正常循環(huán)：如氣管插管正壓通氣30秒后，心率60次分或心率在6080次/分不再增加，應(yīng)同時進行胸外心臟按壓。用中食指或雙拇指按壓胸骨體下13處，頻率為100120次/分(每按壓3次，正壓通氣1次)，按壓深度為23cm，或胸廓前后徑的一半。 （四）藥物治療：1、腎上腺素

20、：經(jīng)胸外心臟按壓30秒后，心率仍80次分或心率為0，應(yīng)立即給予1：10000腎上腺素0103mlkg，靜推或氣管內(nèi)注入，5分鐘后可重復(fù)一次。2、擴容劑：給藥30秒后，如心率510分鐘)。4、多巴胺或多巴酚丁胺：有循環(huán)不良者可加用，為520g(kgmin)，靜脈點滴。多巴胺的作用與劑量大小有關(guān)，小劑量(5ug/ min)有擴張周圍小血管、降低小血管阻力，尤其對腎血管作用最明顯。中劑量(510ug/ (kgmin)輕微影響血管肌肉的收縮，增加心搏出量。大劑量(1020ug(kgmin)使血管收縮，有升壓作用。使用時應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情逐漸增加劑量，最大不超過20ug/(kgmin)。多巴酚丁胺

21、是多巴胺的衍化物，能增強心臟的收縮力、增加心搏出量，但不增快心率，不影響周圍血管的擴張和收縮。5、納洛酮(naloxone)：用于其母產(chǎn)前46小時用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)痛藥所致新生兒呼吸抑制時，每次01mgkg，靜脈或氣管內(nèi)注入，間隔051小時可重復(fù)12次。（五）復(fù)蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運 復(fù)蘇后仍需監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色及窒息引起的多器官損傷。如并發(fā)癥嚴重，需轉(zhuǎn)運到NICU治療，轉(zhuǎn)運中需注意保溫、監(jiān)護生命指標和予以必要的治療。十九、新生兒腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)癥懷疑敗血癥化膿性腦膜炎時，或有不明原因的驚厥時，可用此術(shù)取腦脊液檢查，以助診斷。請預(yù)覽后下載?。ǘ┙砂Y穿刺部位皮膚有感染或脊柱有畸形者。（三）器具新生兒腰穿包（如