醫(yī)院質(zhì)量控制方案(基本完成)

1、縣中醫(yī)醫(yī)院放射科質(zhì)量控制制度放射科工作制度-2放射診斷工作質(zhì)量管理-3放射技術(shù)工作質(zhì)量管理-4影像科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組職責-5影像科防止醫(yī)療事故的重點措施-6影像報告簽發(fā)人資質(zhì)認定程序及相關(guān)責任-7錯誤報告更改程序及制度-8醫(yī)學(xué)影像報告遺失補發(fā)規(guī)定-9醫(yī)學(xué)影像報告二級審核制度-10臨床病理診斷符合率管理規(guī)定-11影像科質(zhì)量安全管理重點與指標-12科室對個人質(zhì)量安全考核辦法-13影像科質(zhì)量安全教育考核內(nèi)容-14投照質(zhì)量控制規(guī)定-15ct評片制度與評片標準-16常規(guī)平片評片制度與評片標準-17醫(yī)學(xué)影像報告標準文本格式-19影像科質(zhì)量安全管理工作會議記錄-20一、放射科工作制度1、各項x線檢查，須

2、由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特 殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2、重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照技術(shù)。特殊檢查攝片，待觀察照片合格后方囑病人離開。3、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查。4、x線診斷要密切結(jié)合臨床。進修和實習(xí)醫(yī)師寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽名。5、x線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部x線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)生簽名負責。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。6、每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問

3、題，不斷提高工作質(zhì)量。7、嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。8、注意用電安全，嚴防差錯事故。x線機應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。二、放射診斷工作質(zhì)量管理1、 診斷人員應(yīng)通曉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法，明確崗位責任，醫(yī)學(xué)診斷質(zhì)量管理應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員負責。2、 診斷人員應(yīng)密切配合臨床。并依據(jù)透視和優(yōu)良x線影像作出正確的x線診斷。3、 診斷報告書寫格式應(yīng)正規(guī)化，字跡清楚，描寫確切，結(jié)論明確。4、 診斷、造影檢查應(yīng)按操作規(guī)程進行，注意放射防護，無菌消毒，嚴防意外事故發(fā)生。5、 醫(yī)院放射診斷報告（胸透例外）必須由主治醫(yī)師簽字才可發(fā)出，放射診斷與手術(shù)病理對照

4、應(yīng)符合省廳要求。6、 定期組織疑難病例和手術(shù)病理診斷對照討論會，及時總結(jié)經(jīng)驗。三、放射技術(shù)工作質(zhì)量管理1、 診斷人員應(yīng)通曉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法，明確崗位責任，技術(shù)質(zhì)量管理應(yīng)由技術(shù)組長負責。2、 攝影、暗室、機器維護實行崗位責任制。嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程，為保證落實各項技術(shù)標準措施，必須接受上級技師的檢查指導(dǎo)。3、 技術(shù)級評片應(yīng)切實認真地按影像質(zhì)量評定記錄并落實到崗位責任者。每月技術(shù)讀片考評。放射甲級片率、廢片率應(yīng)符合質(zhì)控規(guī)定。4、 定期組織廢片分析討論會，總結(jié)經(jīng)驗，落實改進，防范的技術(shù)（責任）措施。5、 各項技術(shù)崗位的技術(shù)標準和操作規(guī)程按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、影像科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員及職

5、責1、 人員組成：影像科主任：劉錦棠成員：劉蔭加、劉偉洲、馮志浩由科主任領(lǐng)導(dǎo)小組組長2、 職責分工：1、 科主任負責制定工作方案，組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進有關(guān)文件；定期召開工作例會并詳細記錄工作內(nèi)容，嚴格執(zhí)行確保醫(yī)療質(zhì)量安全的管理文件，定期檢查執(zhí)行情況，主持每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會，總結(jié)上一個月內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全情況，討論存在的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，提出具體改進措施。對現(xiàn)有就醫(yī)環(huán)節(jié)（包括預(yù)約登記、攝影、洗片、造影、簽、寫、發(fā)報告，中午班及夜班）的各個方面進行全面檢查，對產(chǎn)生問題的原因進行分析，并制定相應(yīng)的制度解決出現(xiàn)的問題。對反復(fù)出現(xiàn)的錯誤，針對不同情況按照科室相關(guān)規(guī)定給予有關(guān)人員相應(yīng)處理

6、，與當月獎酬金掛鉤。作到公開、公正。2、 各小組成員負責監(jiān)督科室人員上崗是否準時，是否堅守崗位，投照、維修保養(yǎng)、寫報告是否認真，投照條件、部位、角度是否合適，記錄是否齊全，報告寫發(fā)是否及時，審核簽發(fā)制度是否落實，維修保養(yǎng)是否及時，醫(yī)德醫(yī)風是否良好等。避免醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并作好相應(yīng)記錄。五、影像科防止醫(yī)療事故的重點措施1、 醫(yī)學(xué)影像報告的二級報告審核制度（見相關(guān)制度說明）。2、 錯誤報告更改程序及制度（見相關(guān)制度說明）。3、 影像資料管理制度（見相關(guān)制度說明）。4、 對危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)生陪同，在檢查中如發(fā)生意外，就及時通知主管醫(yī)生及相關(guān)科室并及時向科主任報

7、告。5、 堅持有創(chuàng)檢查簽字制度：ct增強掃描，脊髓造影+ct掃描，mr增強掃描，靜脈腎盂造影等有創(chuàng)檢查之前，負責檢查醫(yī)師（或登記室人員）向患者或家屬交代檢查可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)及其后果?；颊呋蚣覍俸炞趾笾髂苓M行檢查。（請參看ct增強檢查知情同意書及造影預(yù)約通知書）。6、 對于疑難病例需經(jīng)科內(nèi)讀片會討論通過后并由專家、科主任同意后方可發(fā)出正式報告。7、 對于一些罕少見病例發(fā)出報告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見。8、 技師或醫(yī)生與患者發(fā)生誤會后，由醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員出面向者患者作解釋工作，取得患者的諒解，并為患者解決實際問題，避免爭吵。9、 加強醫(yī)德醫(yī)風教育，注重改善服務(wù)態(tài)度，

8、多做解釋工作，體諒病人的痛苦及難處。六、影像報告簽發(fā)人資質(zhì)認定程序及相關(guān)責任1、 主治以上職稱及工作五年以上執(zhí)業(yè)放射醫(yī)師方可簽發(fā)。2、 影像報告簽發(fā)人負責每日的報告簽發(fā)工作，并全面負責報告的質(zhì)量，包括內(nèi)容的準確及使用語言的合理等。3、 影像報告簽發(fā)人在報告審核中發(fā)現(xiàn)的問題須與當事人交流，對常見、典型的問題，可作為集體讀片內(nèi)容進行討論。七、錯誤報告更改程序及制度1、 夜班急診，對特殊及疑難報告須留下患者的聯(lián)系方式并與患者或其家屬說明情況，第二天早讀片時集體對影像及診斷報告進行討論，如有漏診、誤診等其他需要改動的，需及時通知相應(yīng)臨床科室，同時通知患者來取更正報告并記錄。2、 日常報告均需具有主治醫(yī)

9、師以上職稱醫(yī)師審核，如有漏診、誤診，須由當事人追回已發(fā)出的診斷報告，且負責向患者的解釋工作及報告重發(fā)工作并記錄。3、 對漏診及誤診病例定期總結(jié)，并定期進行漏診、誤診讀片會以提高診斷水平，減少漏、誤診。4、 更改報告后要作登記，原報告留底保存。八、醫(yī)學(xué)影像報告遺失補發(fā)規(guī)定1、 一般情況，住院患者需要醫(yī)生證實已遺失，科主任簽字同意才能補發(fā)，門診患者需要病歷本，交費發(fā)票和身份證等文件才能補發(fā)。2、 特殊情況，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準才能補發(fā)。九、醫(yī)學(xué)影像報告二級審核制度1、 日常報告簽發(fā)制度：日常報告均需要有資質(zhì)的具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或工作五年以上高年資醫(yī)師進行簽發(fā)。2、 部分疑難病例及部分ct、mr片

10、需由每早讀片會經(jīng)討論并由科主任對診斷意見確定后方可簽發(fā)報告。3、 夜間的急診報告可由本院住院醫(yī)師單獨發(fā)出，但需要留下患者聯(lián)系電話及地址，第二天由上級醫(yī)師審核，如有遺漏者則聯(lián)系患者收回原報告再發(fā)更正報告。4、 進修醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師無單獨發(fā)報告資格。十、臨床病理診斷符合率管理規(guī)定為密切聯(lián)系臨床，加強對臨床、影像、病理學(xué)習(xí)的自覺性，全面提高診斷水平，提高影像病理診斷符合率，影像科特作如下規(guī)定：1、 按影像科制定的制度，科室建立一個病例追蹤本，每人每月不少于規(guī)定的病例數(shù)。2、 總體由科主任總管理，負責安排人員在定期科室閱片會匯報病例，安排到的醫(yī)師要進行病例收集，總結(jié)及制作幻燈。3、 住院醫(yī)師輪流按總體安

11、排每月查找有手術(shù)或活檢病理結(jié)果的病歷，找齊相關(guān)影像片（放射平片，造影片，ct及mr片等），集中到月未周五晚上在科室讀片室進行集體閱片討論。4、 原則上每月安排一人負責，閱片討論后，負責相應(yīng)記錄，并把幻燈復(fù)制到電腦上。5、 對因事不能履行職責者，要補齊，有事要提前請假或找人代替，不得因個人影響大局，否則追究責任人責任。十一、影像科質(zhì)量安全管理重點與指標1、 管理重點： （1）、登記內(nèi)容準確，完整。 （2）、攝影部位與檢查申請單要求一致。 （3）、圖像上標示準確，規(guī)范。 （4）、診斷報告及時、描述規(guī)范、結(jié)論正確。 （5）、發(fā)片及發(fā)報告時再次核對患者姓名及影像號。 （6）、工作流程中后環(huán)節(jié)檢查前環(huán)節(jié)

12、有無差錯。 （7）、夜班值班者檢查當日有無未完成工作。2、管理指標： 杜絕事故及重大差錯，杜絕因工作責任心造成的差錯，各種檢查圖像甲級片率符合規(guī)定。十二、科室對個人質(zhì)量安全考核辦法1、 日常由科內(nèi)質(zhì)量安全小組成員對科室人員工作進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。對工作中發(fā)現(xiàn)的差錯要除及時糾正以外，要做好記錄。2、 嚴格執(zhí)行科內(nèi)讀片制度，對工作質(zhì)量進行評價，并有讀片記錄。3、 質(zhì)量安全小組不定期對科內(nèi)工作質(zhì)量進行總結(jié)，對經(jīng)常發(fā)生的問題重點強調(diào)，對容易發(fā)生問題的人重點提醒。4、 質(zhì)量安全執(zhí)行情況作為年終個人總結(jié)內(nèi)容的一部分，并由質(zhì)量安全小組成員及科主任對自評結(jié)果進行確認。十三、影像科質(zhì)量安全教育考核內(nèi)容1

13、、 對科室整個業(yè)務(wù)工作流程的熟悉情況。2、 登記、攝影、報告各環(huán)節(jié)有無差錯。3、 工作是否認真，工作質(zhì)量是否滿意。4、 科內(nèi)選題管理規(guī)定執(zhí)行情況。5、 有無患者投訴。十四、投照質(zhì)量控制規(guī)定1、 核對檢查申請單，明確攝影目的，照片標示完整，正確。2、 投照方法及部位應(yīng)符合相關(guān)標準。3、 應(yīng)根據(jù)臨床要求進行投照，當遇到疑問時應(yīng)與臨床相關(guān)醫(yī)師取得聯(lián)系。4、 照片質(zhì)量應(yīng)滿足診斷要求，質(zhì)量評價達到乙級以上標準（甲級片評定標準參看相關(guān)規(guī)定）。5、 照片甲級片率大或等于40%，ct照片甲級片率大或等于85%。6、 第周組織技術(shù)和診斷人員對照片進行評定，找出存在問題，以提高日常工作質(zhì)量。十五、ct、mri評片

14、制度與評片標準1、 評片制度：第周由醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員在報告工作室組織閱片，圖像從影像工作站上調(diào)取，閱時間可安排在早晨或下午，參加人數(shù)3名以上，參評圖像為前7個工作日ct、mri攝影中隨機抽取的20名被檢者圖像，檢查部位至少包括頭、脊柱，如有胸腹部，亦要包括。2、 評片標準:1、 甲級片標準：（1） 、攝影部位與申請單要求相符。（2） 、圖像顯示范圍能滿足臨床診斷要求。（3） 、攝影位置顯示合乎審美標準。（4） 、無可清除的人工偽影及設(shè)備偽影。（5） 、造影圖像時相選擇正確。（6） 、文字信息標識正確。2、 乙級片標準:其中一項與甲級片標準不符合者。3、 丙級片標準：兩項以上與甲級片標準

15、不符合但仍可用于診斷者。4、 廢片：無診斷價值圖像。3、 月甲級片率與廢片率的計算：1、 月甲級片率：月甲級片受檢者數(shù)與該月參評受檢者總數(shù)之比乘以百分數(shù)。2、 月廢片率：月廢片張數(shù)與該月同類型檢查所消耗膠片張數(shù)之比乘以百分數(shù)。十六、常規(guī)平片評片制度與評片標準1、 評片制度：第周醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員組織閱片，閱片時間根據(jù)具體情況安排，盡可能安排在周五下午，參加人數(shù)在3人以上，參評為前7個工作日所攝的片中隨機抽取的50份片。2、 評片標準： （一）、甲級片標準： 1、密度：最大密度2.43.0，最小密度0.25，診斷區(qū)密度0.252.0，灰霧度0.25. 2、層次： 四肢：骨小梁銳利，與皮質(zhì)界

16、限分明，能分辨骨骼、肌肉、脂肪及關(guān)節(jié)囊。 胸部：能分辨肺野與縱隔、胸壁及軟組織。腹部：能分辨腎臟外形，腰大肌、腹壁脂肪線。脊柱：能分辨頸椎與軟組織，胸椎與肺野，腰椎與腰大肌，尾椎與臂部軟組織。椎體邊界銳利，能分辨骨小梁。頭顱：能分辨顱板與顱腔，顱腔與巖部、蝶鞍、顱骨與竇腔的層次。 3、攝影體位正確，觀察部位的組織影像全部在照片上顯示，重點組織界限清楚，無非觀察的組織陰影重疊，脊柱應(yīng)含相鄰椎體，四肢應(yīng)含鄰近關(guān)節(jié)，肋肌應(yīng)含第1或第12肋，組織影像應(yīng)符合正常的解剖投影而無失真。 4、無技術(shù)操作缺陷：左右標志明確。分格界限清楚。無體外陰影。無污片、劃片、粘片、水跡、指紋、漏光、靜電等陰影。 5、造影圖

17、像充盈滿意，顯示清晰，可顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)。 （二）、乙級片影像標準：甲級片中某一項不足，但對整體影響不大。 （三）、丙級片影像標準：甲級片中二項以上不足，而影響整體影像質(zhì)量，但尚能用于診斷者。 （四）、廢片影像標準：不能作出診斷為廢片。4、 月甲級片率與廢片率的計算：1、月甲級片率：月甲級片受檢者數(shù)與該月參評受檢者總數(shù)之比乘以百分數(shù)。2、月廢片率：月廢片張數(shù)與該月同類型檢查所消耗膠片張數(shù)之比乘以百分數(shù)十七、醫(yī)學(xué)影像報告標準文本格式x線診斷報告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結(jié)，它能對臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供重要的參考價值。書寫報告規(guī)范化對提高醫(yī)療質(zhì)量和本專業(yè)技術(shù)水平，具有促進作用。書寫報告要

18、求如實地描寫照片上的x線表現(xiàn)，并運用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見，它對疾病的診療起著十分重要的作用。書寫報告要字跡清楚，其順序如下：1、 姓名、性別、年齡、病案號及床號、檢查號、檢查及報告日期等，均應(yīng)一一填寫。2、 檢查項目及名稱： 1、投照部位（左或右），投照位置（正位或側(cè)位）。 2、特殊檢查要寫檢查的名稱、對比劑的名稱，劑量及造影方式，均應(yīng)寫清楚，如靜脈腎盂造影檢查應(yīng)寫明注入對比劑后攝片的時間，分層攝影需要寫明體層投照方式，各層面的距離，便于復(fù)查時與同一層面攝片比較。3、 報告描寫部分要如實反映片上x線表現(xiàn)，要求重點突出，條理清楚，術(shù)語準確明了，陽性x線征象（尤其是特征性）描寫盡可能詳細，說明病灶發(fā)生的部位、形狀、大?。ㄓ袝r還應(yīng)用測量數(shù)字表明）、病灶的邊緣、密度、病