醫(yī)院質(zhì)量控制方案(基本完成)

1、縣中醫(yī)醫(yī)院放射科質(zhì)量控制制度放射科工作制度-2放射診斷工作質(zhì)量管理-3放射技術(shù)工作質(zhì)量管理-4影像科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組職責(zé)-5影像科防止醫(yī)療事故的重點(diǎn)措施-6影像報(bào)告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)責(zé)任-7錯(cuò)誤報(bào)告更改程序及制度-8醫(yī)學(xué)影像報(bào)告遺失補(bǔ)發(fā)規(guī)定-9醫(yī)學(xué)影像報(bào)告二級(jí)審核制度-10臨床病理診斷符合率管理規(guī)定-11影像科質(zhì)量安全管理重點(diǎn)與指標(biāo)-12科室對(duì)個(gè)人質(zhì)量安全考核辦法-13影像科質(zhì)量安全教育考核內(nèi)容-14投照質(zhì)量控制規(guī)定-15ct評(píng)片制度與評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)-16常規(guī)平片評(píng)片制度與評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)-17醫(yī)學(xué)影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)文本格式-19影像科質(zhì)量安全管理工作會(huì)議記錄-20一、放射科工作制度1、各項(xiàng)x線檢查，須

2、由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診病人隨到隨檢。各種特 殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2、重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照技術(shù)。特殊檢查攝片，待觀察照片合格后方囑病人離開。3、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。4、x線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。5、x線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部x線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)生簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。6、每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問

3、題，不斷提高工作質(zhì)量。7、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。8、注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。x線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。二、放射診斷工作質(zhì)量管理1、 診斷人員應(yīng)通曉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法，明確崗位責(zé)任，醫(yī)學(xué)診斷質(zhì)量管理應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)。2、 診斷人員應(yīng)密切配合臨床。并依據(jù)透視和優(yōu)良x線影像作出正確的x線診斷。3、 診斷報(bào)告書寫格式應(yīng)正規(guī)化，字跡清楚，描寫確切，結(jié)論明確。4、 診斷、造影檢查應(yīng)按操作規(guī)程進(jìn)行，注意放射防護(hù)，無菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。5、 醫(yī)院放射診斷報(bào)告（胸透例外）必須由主治醫(yī)師簽字才可發(fā)出，放射診斷與手術(shù)病理對(duì)照

4、應(yīng)符合省廳要求。6、 定期組織疑難病例和手術(shù)病理診斷對(duì)照討論會(huì)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。三、放射技術(shù)工作質(zhì)量管理1、 診斷人員應(yīng)通曉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法，明確崗位責(zé)任，技術(shù)質(zhì)量管理應(yīng)由技術(shù)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。2、 攝影、暗室、機(jī)器維護(hù)實(shí)行崗位責(zé)任制。嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，為保證落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)措施，必須接受上級(jí)技師的檢查指導(dǎo)。3、 技術(shù)級(jí)評(píng)片應(yīng)切實(shí)認(rèn)真地按影像質(zhì)量評(píng)定記錄并落實(shí)到崗位責(zé)任者。每月技術(shù)讀片考評(píng)。放射甲級(jí)片率、廢片率應(yīng)符合質(zhì)控規(guī)定。4、 定期組織廢片分析討論會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)改進(jìn)，防范的技術(shù)（責(zé)任）措施。5、 各項(xiàng)技術(shù)崗位的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、影像科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員及職

5、責(zé)1、 人員組成：影像科主任：劉錦棠成員：劉蔭加、劉偉洲、馮志浩由科主任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)2、 職責(zé)分工：1、 科主任負(fù)責(zé)制定工作方案，組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)有關(guān)文件；定期召開工作例會(huì)并詳細(xì)記錄工作內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行確保醫(yī)療質(zhì)量安全的管理文件，定期檢查執(zhí)行情況，主持每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)，總結(jié)上一個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全情況，討論存在的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，提出具體改進(jìn)措施。對(duì)現(xiàn)有就醫(yī)環(huán)節(jié)（包括預(yù)約登記、攝影、洗片、造影、簽、寫、發(fā)報(bào)告，中午班及夜班）的各個(gè)方面進(jìn)行全面檢查，對(duì)產(chǎn)生問題的原因進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的制度解決出現(xiàn)的問題。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的錯(cuò)誤，針對(duì)不同情況按照科室相關(guān)規(guī)定給予有關(guān)人員相應(yīng)處理

6、，與當(dāng)月獎(jiǎng)酬金掛鉤。作到公開、公正。2、 各小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)督科室人員上崗是否準(zhǔn)時(shí)，是否堅(jiān)守崗位，投照、維修保養(yǎng)、寫報(bào)告是否認(rèn)真，投照條件、部位、角度是否合適，記錄是否齊全，報(bào)告寫發(fā)是否及時(shí)，審核簽發(fā)制度是否落實(shí)，維修保養(yǎng)是否及時(shí)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是否良好等。避免醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并作好相應(yīng)記錄。五、影像科防止醫(yī)療事故的重點(diǎn)措施1、 醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的二級(jí)報(bào)告審核制度（見相關(guān)制度說明）。2、 錯(cuò)誤報(bào)告更改程序及制度（見相關(guān)制度說明）。3、 影像資料管理制度（見相關(guān)制度說明）。4、 對(duì)危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)生陪同，在檢查中如發(fā)生意外，就及時(shí)通知主管醫(yī)生及相關(guān)科室并及時(shí)向科主任報(bào)

7、告。5、 堅(jiān)持有創(chuàng)檢查簽字制度：ct增強(qiáng)掃描，脊髓造影+ct掃描，mr增強(qiáng)掃描，靜脈腎盂造影等有創(chuàng)檢查之前，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)師（或登記室人員）向患者或家屬交代檢查可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)及其后果?；颊呋蚣覍俸炞趾笾髂苓M(jìn)行檢查。（請(qǐng)參看ct增強(qiáng)檢查知情同意書及造影預(yù)約通知書）。6、 對(duì)于疑難病例需經(jīng)科內(nèi)讀片會(huì)討論通過后并由專家、科主任同意后方可發(fā)出正式報(bào)告。7、 對(duì)于一些罕少見病例發(fā)出報(bào)告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見。8、 技師或醫(yī)生與患者發(fā)生誤會(huì)后，由醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員出面向者患者作解釋工作，取得患者的諒解，并為患者解決實(shí)際問題，避免爭(zhēng)吵。9、 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，注重改善服務(wù)態(tài)度，

8、多做解釋工作，體諒病人的痛苦及難處。六、影像報(bào)告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)責(zé)任1、 主治以上職稱及工作五年以上執(zhí)業(yè)放射醫(yī)師方可簽發(fā)。2、 影像報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)每日的報(bào)告簽發(fā)工作，并全面負(fù)責(zé)報(bào)告的質(zhì)量，包括內(nèi)容的準(zhǔn)確及使用語言的合理等。3、 影像報(bào)告簽發(fā)人在報(bào)告審核中發(fā)現(xiàn)的問題須與當(dāng)事人交流，對(duì)常見、典型的問題，可作為集體讀片內(nèi)容進(jìn)行討論。七、錯(cuò)誤報(bào)告更改程序及制度1、 夜班急診，對(duì)特殊及疑難報(bào)告須留下患者的聯(lián)系方式并與患者或其家屬說明情況，第二天早讀片時(shí)集體對(duì)影像及診斷報(bào)告進(jìn)行討論，如有漏診、誤診等其他需要改動(dòng)的，需及時(shí)通知相應(yīng)臨床科室，同時(shí)通知患者來取更正報(bào)告并記錄。2、 日常報(bào)告均需具有主治醫(yī)

9、師以上職稱醫(yī)師審核，如有漏診、誤診，須由當(dāng)事人追回已發(fā)出的診斷報(bào)告，且負(fù)責(zé)向患者的解釋工作及報(bào)告重發(fā)工作并記錄。3、 對(duì)漏診及誤診病例定期總結(jié)，并定期進(jìn)行漏診、誤診讀片會(huì)以提高診斷水平，減少漏、誤診。4、 更改報(bào)告后要作登記，原報(bào)告留底保存。八、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告遺失補(bǔ)發(fā)規(guī)定1、 一般情況，住院患者需要醫(yī)生證實(shí)已遺失，科主任簽字同意才能補(bǔ)發(fā)，門診患者需要病歷本，交費(fèi)發(fā)票和身份證等文件才能補(bǔ)發(fā)。2、 特殊情況，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)才能補(bǔ)發(fā)。九、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告二級(jí)審核制度1、 日常報(bào)告簽發(fā)制度：日常報(bào)告均需要有資質(zhì)的具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或工作五年以上高年資醫(yī)師進(jìn)行簽發(fā)。2、 部分疑難病例及部分ct、mr片

10、需由每早讀片會(huì)經(jīng)討論并由科主任對(duì)診斷意見確定后方可簽發(fā)報(bào)告。3、 夜間的急診報(bào)告可由本院住院醫(yī)師單獨(dú)發(fā)出，但需要留下患者聯(lián)系電話及地址，第二天由上級(jí)醫(yī)師審核，如有遺漏者則聯(lián)系患者收回原報(bào)告再發(fā)更正報(bào)告。4、 進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師無單獨(dú)發(fā)報(bào)告資格。十、臨床病理診斷符合率管理規(guī)定為密切聯(lián)系臨床，加強(qiáng)對(duì)臨床、影像、病理學(xué)習(xí)的自覺性，全面提高診斷水平，提高影像病理診斷符合率，影像科特作如下規(guī)定：1、 按影像科制定的制度，科室建立一個(gè)病例追蹤本，每人每月不少于規(guī)定的病例數(shù)。2、 總體由科主任總管理，負(fù)責(zé)安排人員在定期科室閱片會(huì)匯報(bào)病例，安排到的醫(yī)師要進(jìn)行病例收集，總結(jié)及制作幻燈。3、 住院醫(yī)師輪流按總體安

11、排每月查找有手術(shù)或活檢病理結(jié)果的病歷，找齊相關(guān)影像片（放射平片，造影片，ct及mr片等），集中到月未周五晚上在科室讀片室進(jìn)行集體閱片討論。4、 原則上每月安排一人負(fù)責(zé)，閱片討論后，負(fù)責(zé)相應(yīng)記錄，并把幻燈復(fù)制到電腦上。5、 對(duì)因事不能履行職責(zé)者，要補(bǔ)齊，有事要提前請(qǐng)假或找人代替，不得因個(gè)人影響大局，否則追究責(zé)任人責(zé)任。十一、影像科質(zhì)量安全管理重點(diǎn)與指標(biāo)1、 管理重點(diǎn)： （1）、登記內(nèi)容準(zhǔn)確，完整。 （2）、攝影部位與檢查申請(qǐng)單要求一致。 （3）、圖像上標(biāo)示準(zhǔn)確，規(guī)范。 （4）、診斷報(bào)告及時(shí)、描述規(guī)范、結(jié)論正確。 （5）、發(fā)片及發(fā)報(bào)告時(shí)再次核對(duì)患者姓名及影像號(hào)。 （6）、工作流程中后環(huán)節(jié)檢查前環(huán)節(jié)

12、有無差錯(cuò)。 （7）、夜班值班者檢查當(dāng)日有無未完成工作。2、管理指標(biāo)： 杜絕事故及重大差錯(cuò)，杜絕因工作責(zé)任心造成的差錯(cuò)，各種檢查圖像甲級(jí)片率符合規(guī)定。十二、科室對(duì)個(gè)人質(zhì)量安全考核辦法1、 日常由科內(nèi)質(zhì)量安全小組成員對(duì)科室人員工作進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)要除及時(shí)糾正以外，要做好記錄。2、 嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)讀片制度，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并有讀片記錄。3、 質(zhì)量安全小組不定期對(duì)科內(nèi)工作質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，對(duì)經(jīng)常發(fā)生的問題重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，對(duì)容易發(fā)生問題的人重點(diǎn)提醒。4、 質(zhì)量安全執(zhí)行情況作為年終個(gè)人總結(jié)內(nèi)容的一部分，并由質(zhì)量安全小組成員及科主任對(duì)自評(píng)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。十三、影像科質(zhì)量安全教育考核內(nèi)容1

13、、 對(duì)科室整個(gè)業(yè)務(wù)工作流程的熟悉情況。2、 登記、攝影、報(bào)告各環(huán)節(jié)有無差錯(cuò)。3、 工作是否認(rèn)真，工作質(zhì)量是否滿意。4、 科內(nèi)選題管理規(guī)定執(zhí)行情況。5、 有無患者投訴。十四、投照質(zhì)量控制規(guī)定1、 核對(duì)檢查申請(qǐng)單，明確攝影目的，照片標(biāo)示完整，正確。2、 投照方法及部位應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3、 應(yīng)根據(jù)臨床要求進(jìn)行投照，當(dāng)遇到疑問時(shí)應(yīng)與臨床相關(guān)醫(yī)師取得聯(lián)系。4、 照片質(zhì)量應(yīng)滿足診斷要求，質(zhì)量評(píng)價(jià)達(dá)到乙級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)（甲級(jí)片評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參看相關(guān)規(guī)定）。5、 照片甲級(jí)片率大或等于40%，ct照片甲級(jí)片率大或等于85%。6、 第周組織技術(shù)和診斷人員對(duì)照片進(jìn)行評(píng)定，找出存在問題，以提高日常工作質(zhì)量。十五、ct、mri評(píng)片

14、制度與評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)1、 評(píng)片制度：第周由醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員在報(bào)告工作室組織閱片，圖像從影像工作站上調(diào)取，閱時(shí)間可安排在早晨或下午，參加人數(shù)3名以上，參評(píng)圖像為前7個(gè)工作日ct、mri攝影中隨機(jī)抽取的20名被檢者圖像，檢查部位至少包括頭、脊柱，如有胸腹部，亦要包括。2、 評(píng)片標(biāo)準(zhǔn):1、 甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)：（1） 、攝影部位與申請(qǐng)單要求相符。（2） 、圖像顯示范圍能滿足臨床診斷要求。（3） 、攝影位置顯示合乎審美標(biāo)準(zhǔn)。（4） 、無可清除的人工偽影及設(shè)備偽影。（5） 、造影圖像時(shí)相選擇正確。（6） 、文字信息標(biāo)識(shí)正確。2、 乙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn):其中一項(xiàng)與甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)不符合者。3、 丙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)：兩項(xiàng)以上與甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)

15、不符合但仍可用于診斷者。4、 廢片：無診斷價(jià)值圖像。3、 月甲級(jí)片率與廢片率的計(jì)算：1、 月甲級(jí)片率：月甲級(jí)片受檢者數(shù)與該月參評(píng)受檢者總數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù)。2、 月廢片率：月廢片張數(shù)與該月同類型檢查所消耗膠片張數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù)。十六、常規(guī)平片評(píng)片制度與評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)1、 評(píng)片制度：第周醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員組織閱片，閱片時(shí)間根據(jù)具體情況安排，盡可能安排在周五下午，參加人數(shù)在3人以上，參評(píng)為前7個(gè)工作日所攝的片中隨機(jī)抽取的50份片。2、 評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)： （一）、甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)： 1、密度：最大密度2.43.0，最小密度0.25，診斷區(qū)密度0.252.0，灰霧度0.25. 2、層次： 四肢：骨小梁銳利，與皮質(zhì)界

16、限分明，能分辨骨骼、肌肉、脂肪及關(guān)節(jié)囊。 胸部：能分辨肺野與縱隔、胸壁及軟組織。腹部：能分辨腎臟外形，腰大肌、腹壁脂肪線。脊柱：能分辨頸椎與軟組織，胸椎與肺野，腰椎與腰大肌，尾椎與臂部軟組織。椎體邊界銳利，能分辨骨小梁。頭顱：能分辨顱板與顱腔，顱腔與巖部、蝶鞍、顱骨與竇腔的層次。 3、攝影體位正確，觀察部位的組織影像全部在照片上顯示，重點(diǎn)組織界限清楚，無非觀察的組織陰影重疊，脊柱應(yīng)含相鄰椎體，四肢應(yīng)含鄰近關(guān)節(jié)，肋肌應(yīng)含第1或第12肋，組織影像應(yīng)符合正常的解剖投影而無失真。 4、無技術(shù)操作缺陷：左右標(biāo)志明確。分格界限清楚。無體外陰影。無污片、劃片、粘片、水跡、指紋、漏光、靜電等陰影。 5、造影圖

17、像充盈滿意，顯示清晰，可顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)。 （二）、乙級(jí)片影像標(biāo)準(zhǔn)：甲級(jí)片中某一項(xiàng)不足，但對(duì)整體影響不大。 （三）、丙級(jí)片影像標(biāo)準(zhǔn)：甲級(jí)片中二項(xiàng)以上不足，而影響整體影像質(zhì)量，但尚能用于診斷者。 （四）、廢片影像標(biāo)準(zhǔn)：不能作出診斷為廢片。4、 月甲級(jí)片率與廢片率的計(jì)算：1、月甲級(jí)片率：月甲級(jí)片受檢者數(shù)與該月參評(píng)受檢者總數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù)。2、月廢片率：月廢片張數(shù)與該月同類型檢查所消耗膠片張數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù)十七、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)文本格式x線診斷報(bào)告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結(jié)，它能對(duì)臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供重要的參考價(jià)值。書寫報(bào)告規(guī)范化對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和本專業(yè)技術(shù)水平，具有促進(jìn)作用。書寫報(bào)告要

18、求如實(shí)地描寫照片上的x線表現(xiàn)，并運(yùn)用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見，它對(duì)疾病的診療起著十分重要的作用。書寫報(bào)告要字跡清楚，其順序如下：1、 姓名、性別、年齡、病案號(hào)及床號(hào)、檢查號(hào)、檢查及報(bào)告日期等，均應(yīng)一一填寫。2、 檢查項(xiàng)目及名稱： 1、投照部位（左或右），投照位置（正位或側(cè)位）。 2、特殊檢查要寫檢查的名稱、對(duì)比劑的名稱，劑量及造影方式，均應(yīng)寫清楚，如靜脈腎盂造影檢查應(yīng)寫明注入對(duì)比劑后攝片的時(shí)間，分層攝影需要寫明體層投照方式，各層面的距離，便于復(fù)查時(shí)與同一層面攝片比較。3、 報(bào)告描寫部分要如實(shí)反映片上x線表現(xiàn)，要求重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確明了，陽性x線征象（尤其是特征性）描寫盡可能詳細(xì)，說明病灶發(fā)生的部位、形狀、大小（有時(shí)還應(yīng)用測(cè)量數(shù)字表明）、病灶的邊緣、密度、病