診斷學(xué)基礎(chǔ)出血與血栓疾病檢查

1、第三章 出血與血栓疾病檢查第一節(jié) 常用出血與血栓疾病的篩選實(shí)驗(yàn) 一、一期止血缺陷篩選實(shí)驗(yàn) 是指血管、血小板異常所引起的止血功能缺陷。 血小板計(jì)數(shù)：150-350109/L 出血時(shí)間：將皮膚刺破后，讓血液自然流出到血液自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(bleeding time，BT)。BT BT的長(zhǎng)短反映血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化；也反映血小板生成的血栓烷A2(TXA2)與血管壁生成的前列環(huán)素(PGI2)的平衡關(guān)系；以及某些血液因子(血管性血友病因子和纖維蛋白原等)缺乏也會(huì)導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)。BT 【參考值】WHO推薦用模板法或出血時(shí)間測(cè)定器法(template bleedi

2、ng time，TBT)測(cè)定。參考值為(6921)min，超過(guò)9min為異常。IVY法2-7分鐘。BT 【臨床意義】BT延長(zhǎng)見(jiàn)于：血小板明顯減少：如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜。血小板功能異常：如血小板無(wú)力癥(Glanzmanns thrombasthenia，GT)和巨血小板綜合征(Bernard-Soulier syndrome，BSS)。血管異常：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemor-rhagic telangiectasia，HHT)。嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子：如血管性血友病(von Willebrand disease，vWD)、彌散性血管內(nèi)凝血(diss

3、eminated intravascu-lar coagulation，DIC)。藥物影響：如服用抗血小板藥物(阿司匹林等)、抗凝藥(肝素等)和溶栓藥(rt-PA等)。BT縮短臨床意義不大。本試驗(yàn)敏感度和特異性均差，又受諸多因素干擾，故臨床價(jià)值有限。 BT縮短：臨床意義不大。 二、二期止血缺陷篩選實(shí)驗(yàn) 二期止血缺陷是指血液凝固和抗凝功能異常所引起的止血功能缺陷。 (一)活化的部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定 在受檢血漿中加入活化的部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplas-tin time，APTT)試劑(接觸因子激活劑和部分磷脂)和Ca2后，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。它

4、是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗(yàn)。 是檢查內(nèi)源性凝血、血友病等實(shí)驗(yàn)中更為特異敏感的方法，其反映了因子、和、的水平。 【參考值】手工法：為3143s，也可用血液凝固分析儀檢測(cè)。必須指出本試驗(yàn)需設(shè)正常對(duì)照值，測(cè)定值與正常對(duì)照值比較，延長(zhǎng)超過(guò)10 s以上為異常。 【臨床意義】 1APTT延長(zhǎng) 見(jiàn)于輕型血友病甲，因子、缺乏癥，抗凝物質(zhì)或者凝血因子抑制物增多，APTT是監(jiān)測(cè)普通肝素和診斷狼瘡抗凝物質(zhì)(1upus anti-coagulants，LA)的常用試驗(yàn)。 2.肝素治療監(jiān)測(cè)，維持結(jié)果在參考值的1.5-2.5倍為安全有效范圍。 3.APTT縮短 血栓性疾病(thrombotic disea

5、se)和血栓前狀態(tài)(prethromboticstate，PTS)，常見(jiàn)于DIC和血栓性疾病，但靈敏度和特異度差。 血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定 在被檢血漿中加入Ca2和組織因子(TF或組織凝血活酶，tissue thrombo-plastin)，觀測(cè)血漿的凝固時(shí)間，稱為血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)。它是外源凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗(yàn)。 其反映了因子、的水平。【參考值】1手工法和血液凝固儀法1113s或(121s)。必須指出本試驗(yàn)需設(shè)正常對(duì)照值。測(cè)定值超過(guò)正常對(duì)照值3s以上為異常。【臨床意義】 1PT延長(zhǎng) 外源性凝血因子、V、X和纖維蛋白原減低；獲得性凝血因子缺

6、乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)(hyperfibrinolysis)、DIC、使用抗凝藥物(如口服抗凝劑)和異?？鼓镔|(zhì)等。 2PT縮短 血液高凝狀態(tài)(hypercoaguable state，HCS)如先天性因子V增多、口服避孕藥、高凝狀態(tài)及DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成(deep venotls thrombosis，DvT)、多發(fā)性骨髓瘤等，但敏感性和特異性差。TT 三、病理性抗凝物質(zhì)篩查試驗(yàn) 凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)是在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開(kāi)始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。 【參考值】手工法：1618s；也可用血液凝固分

7、析儀檢測(cè)。必須指出本實(shí)驗(yàn)需設(shè)正常對(duì)照值。受檢TT值延長(zhǎng)超過(guò)正常對(duì)照值3s以上為延長(zhǎng)。TT 【臨床意義】TT延長(zhǎng)見(jiàn)于低(無(wú))纖維蛋白原血癥hypo(a)fmrinogenemia和異常纖維蛋白原血癥(dysfibrinogenemia)；血中纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)增高；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在(如肝素治療中、SLE和肝臟疾病等)。TT縮短無(wú)臨床意義。 四、纖溶活性篩選實(shí)驗(yàn) （1）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間測(cè)定（ELT） ELT時(shí)間的長(zhǎng)短反映了纖溶水平的高低。 參考值：加鈣法：（129.841.1）分鐘，加酶法：（157.559.1）分鐘。 臨床意義： 1.凝塊溶解時(shí)間延長(zhǎng)：120分鐘不溶解表

8、示纖溶活性減低，見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、應(yīng)用抗纖溶藥物等。 2.凝塊溶解時(shí)間縮短：70分鐘內(nèi)完全溶解，說(shuō)明纖溶活性增強(qiáng)，見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（DIC）。（2）血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物測(cè)定（FDPs）參考值：血漿40mg/L）見(jiàn)于DIC、原發(fā)纖溶癥、急性早幼粒細(xì)胞性白血病等。 D-二聚體定性試驗(yàn) 【原理】D-二聚體(D-dirner，D-D)是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。抗D-D單克隆抗體包被于膠乳顆粒上，受體血漿中如果存在D-二聚體，將產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)，膠乳顆粒發(fā)生聚集現(xiàn)象。 【參考值】膠乳顆粒比陰性對(duì)照明顯粗大者為陽(yáng)性，正常人為陰性。 【臨床意義】 D-D陰

9、性是排除深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要試驗(yàn)，陽(yáng)性也是診斷DIC和觀察溶血栓治療的有用試驗(yàn)。凡有血塊形成的出血，本試驗(yàn)均可陽(yáng)性，故其特異性低，敏感度高；但在陳舊性血塊時(shí)，本試驗(yàn)又呈陰性。第二節(jié) 血液流變學(xué)檢查 (一)血液黏度測(cè)定 【原理】在2個(gè)共軸雙圓筒、圓錐一平板或圓錐一圓錐等測(cè)量體的間隙中放入一定量的被檢全血，其中一個(gè)測(cè)量體靜懸，另一個(gè)則以某種速度旋轉(zhuǎn)。由于血液摩擦力的作用，帶動(dòng)靜懸測(cè)量體旋轉(zhuǎn)一個(gè)角度，根據(jù)這一角度的變化可計(jì)算出全血的黏度(blood viscosity)。 【臨床意義】 1血液黏度增高 見(jiàn)于冠心病、心肌梗死、高血壓病、腦血栓形成、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺源性心臟病、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、燒傷等。 2血液黏度減低見(jiàn)于貧血、重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。(二)血漿黏度測(cè)定【原理】一定體