安全監(jiān)理用表規(guī)范

1、附錄a 施工安全監(jiān)督基本表式a類表（工程監(jiān)理單位用表）d-a1 工作聯(lián)系單（d-b1）d-a2 監(jiān)理月報（安全信息）（d-b4）d-a3 監(jiān)理通知單（d-b2）d-a4 監(jiān)理報告d-a5 工程暫停令（d-b3）d-a6-1 危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄（d-c2）d-a6-2 施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄（d-c1)d-a7 工程復(fù)工令b類表（施工單位用表）d-b1 施工組織設(shè)計/（專項）施工方案報審表（d-a4）d-b2 危險性較大的分部分項工程確認報審表（d-a5）d-b3 施工單位資格報審表（d-a1）d-b4 分包單位資格報審表（d-a2）d-b5 施工單位特種作業(yè)人員報審表（

2、d-a3）d-b6 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施確認報審表（d-a6）d-b7 安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表（d-a8）d-b8 安全防護、文明施工措施費用支付申請表（d-a9）d-b9 監(jiān)理通知回復(fù)單（d-a11）d-b10 工程復(fù)工報審表（d-a12）d-b11 備案登記表（d-a10）d-b12 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施報審資料核查表（d-a7）d-b13 節(jié)假日、夜間臨時加班報審表d-a1 工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：致：發(fā)文單位 負責(zé)人（簽字） 日期 d-a2 監(jiān)理月報（安全信息）工程名稱： 第 期參見單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進度信息（重點描述危險性較

3、大的分部分項工程施工進度）現(xiàn)場安全審核情況安全行為安全問題其他總監(jiān)理工程師 施工安全監(jiān)督人員 日期 d-a3 監(jiān)理通知單工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-a4 監(jiān)理報告工程名稱： 編號：致： （主管部門）由 （施工單位）施工的 （工程部位），存在安全事故隱患。我方已于 年 月 日發(fā)出編號為 的監(jiān)理通知單或工程暫停令，但施工單位未（整改或停工）。特此報告。附件：監(jiān)理通知單工程暫停令其他項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)

4、理機構(gòu)各一份。d-a5 工程暫停令工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）由于 原因，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起，暫停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-a6-1 危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄工程名稱： 編號：危險性較大的分部分項工程名稱每日巡視次巡視內(nèi)容：1 執(zhí)行工程建設(shè)強制性條文的巡視2 按專項施工方案實施施工的巡視3 施工單位項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作的巡視4 抽查相關(guān)特種作業(yè)人員證書5 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施裝拆、加節(jié)、升

5、降過程中，施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場管理的巡視6 裝拆、加節(jié)、升降過程中，警戒線設(shè)置的巡視7 裝拆、加節(jié)、升降過程中，專人監(jiān)護情況的巡視8 裝拆、加節(jié)、升降過程中，作業(yè)人員安全防護情況的巡視9 其他問題存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。d-a6-2 施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄工程名稱： 編號：巡視檢查項目：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。d-a7 工程復(fù)工令工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號為 工程暫停令，要求暫停 部位（工序）施工，經(jīng)查已具備復(fù)

6、工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報審表項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份d-b1 施工組織設(shè)計/（專項）施工方案報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 工程施工組織設(shè)計或（專項）施工方案的編制，并按規(guī)定完成相關(guān)審批手續(xù)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計 專項施工方案 施工方案施工項目經(jīng)理部 項目經(jīng)理 日期 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期 審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工

7、方案）：建設(shè)單位 建設(shè)單位代表 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b2 危險性較大的分部分項工程確認報審表工程名稱： 編號：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計文件和施工組織設(shè)計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列危險性較大的分部分項工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險性較大的分部分項工程上報，請予以審查。如實際情況發(fā)生變化，另外補報調(diào)整的危險性較大的分部分項工程清單。危險性較大的分部分項工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計劃施工日期專業(yè)分包單位是否需要專家組論審查是否是否是否是否是否施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項

8、目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b3 施工單位資格報審表工程名稱：象嶼怡庭 編號：01致：上海海達工程建設(shè)咨詢有限公司（監(jiān)理單位） 現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補報調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期32139.736萬元特級2017年2月2日項目經(jīng)理姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號徐萬舟浙建安b（2012）0400036浙建安b（2012）0400036專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號任夏龍浙建安c（2005）0400183浙建安c（2005）0400183附：上海市建設(shè)工程施工中

9、標通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：施工安全監(jiān)督人員 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b4 分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）經(jīng)考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第 條款的約定進行施工或安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程施工合同的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額

10、合 計附：1.分包單位資質(zhì)材料2.分包單位業(yè)績材料3.分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書4.施工單位對分包單位的管理制度施工項目經(jīng)理部 項目經(jīng)理 日期 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b5 施工單位特種作業(yè)人員報審表工程名稱： 編號：致：（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證 齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限發(fā)證機關(guān)工作單位附：特種作業(yè)操作證 份 特種作業(yè)人員身份證 份施工單位 項目經(jīng)理 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程

11、師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b6 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施確認報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施上報，請予以審查。如實際情況或條件發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計劃施工日期專業(yè)分包單位自管或租賃施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b7 安全防護、文明施工措施費用

12、使用計劃報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：施工安全監(jiān)督人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b8 安全防護、文明施工措施費用支付申請表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了安全防護、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費用共計人民幣 萬元，請予以審查。附：安全防護、文明施工措施費用

13、使用明細單 安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：施工安全監(jiān)督人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b9 監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為 的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復(fù)查。附：需要說明的情況施工項目經(jīng)理部 項目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b10 工程復(fù)工報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）編號為 工程暫停

14、令所停工的 部位，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我方申請于 年 月 日復(fù)工，請予以審批。附：證明文件資料施工項目經(jīng)理部項目經(jīng)理日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 審批意見：建設(shè)單位 建設(shè)單位代表 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b11 備案登記表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位）現(xiàn)將 報送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安全生產(chǎn)管理體系認證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工單位與分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工單位項目經(jīng)理帶班代崗備案 其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 備案意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表

15、一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。d-b12 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施報審資料核查表工程名稱： 編號：施工單位施工部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位建筑起重機械備案建筑起重機械備案證明安裝（拆卸）前（1） 上海市建筑起重機械設(shè)備統(tǒng)一編號牌復(fù)印件（2） 經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的建筑施工起重機械安裝與拆除方案（3） 經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的安裝與拆除過程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案（4） 安裝（拆卸）單位、使用單位安裝（拆卸）工作技術(shù)交底（5） 安裝（拆卸）單位資質(zhì)證書復(fù)印件（6） 安裝（拆卸）單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件（7） 安裝（拆卸）

16、單位負責(zé)起重機械安裝（拆卸）的專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件（8） 安裝（拆卸）單位負責(zé)起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件（9） 安裝（拆卸）單位安裝（拆卸）過程中特種作業(yè)人員名單及操作證書復(fù)印件（含司機、指揮司索工及電工、維修工等）（10） 安裝（拆卸）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協(xié)議書原件（11） 施工單位負責(zé)建筑起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件（12） 進場及安裝前對基礎(chǔ)、金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗收資料（13） 安裝前對基礎(chǔ)的驗收資料（基礎(chǔ)制作符合說明書要求或已經(jīng)計算并通過相關(guān)方審核，基礎(chǔ)隱蔽工程驗收，混凝土的強度符合要求）加節(jié)（升降）

17、前（1） 經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的建筑施工起重機械加節(jié)方案（2） 經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的加節(jié)過程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案（3） 加節(jié)（升降）單位加節(jié)工作技術(shù)交底（4） 加節(jié)（升降）單位資質(zhì)證書復(fù)印件（5） 加節(jié)（升降）單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件（6） 加節(jié)（升降）單位負責(zé)起重機械安裝的專職安全管理人員考核正式復(fù)印件（7） 加節(jié)（升降）單位加節(jié)過程中特種作業(yè)人員操作證復(fù)印件（8） 加節(jié)（升降）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安裝合同及安全協(xié)議書原件（9） 施工單位負責(zé)起重機械加節(jié)（升降）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件（10） 進場及安裝前對金屬原結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗收資料需要說明的其他問題：施工單位（使用單位） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位審核意見：項目監(jiān)理