頸動脈狹窄的治療策略CREST研究解讀

1、我國心腦血管病患者死亡情況分析我國心腦血管病患者死亡情況分析(19912000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料)死亡人數(shù)死亡人數(shù)(100萬萬)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416風(fēng)心病風(fēng)心病高血壓高血壓冠心病冠心病腦血管病腦血管病其它其它（10萬）萬）頸動脈粥樣硬化性狹窄頸動脈粥樣硬化性狹窄p腦卒中是導(dǎo)致人類死亡及長期致殘的腦卒中是導(dǎo)致人類死亡及長期致殘的重要原因，其中重要原因，其中80以上的卒中是以上的卒中是缺血性卒中。缺血性卒中。p頸動脈粥樣硬化性狹窄和閉塞是導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化性狹窄和閉塞是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)作的最常

2、見原因之一。缺血性腦卒中發(fā)作的最常見原因之一。 頸動脈狹窄的治療頸動脈狹窄的治療p藥物治療藥物治療n抗血小板藥物抗血小板藥物n他汀類藥物他汀類藥物p危險因素控制危險因素控制p手術(shù)治療手術(shù)治療p介入治療介入治療p手術(shù)治療手術(shù)治療p頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(cea) ：spence等等1951年年最先采用該手術(shù)方式治療頸動脈狹窄最先采用該手術(shù)方式治療頸動脈狹窄p近近20年來，多個大規(guī)模、多中心、隨機對照年來，多個大規(guī)模、多中心、隨機對照臨床試驗，臨床試驗，從循證醫(yī)學(xué)的角度確立了從循證醫(yī)學(xué)的角度確立了cea在治在治療和預(yù)防腦卒中的療和預(yù)防腦卒中的“金標準金標準”地位地位n北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜

3、切除術(shù)試驗研究北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗研究(nascet)n歐洲頸動脈外科試驗研究歐洲頸動脈外科試驗研究(ecst)n無癥狀頸內(nèi)動脈粥樣硬化研究無癥狀頸內(nèi)動脈粥樣硬化研究(acas)n和無癥狀頸動脈外科試驗研究和無癥狀頸動脈外科試驗研究(acst)p介入治療術(shù)介入治療術(shù)p頸動脈支架植入術(shù)頸動脈支架植入術(shù) (cas)：自上世紀：自上世紀90年年代末開始應(yīng)用于臨床以來，正成為繼代末開始應(yīng)用于臨床以來，正成為繼cea之之后治療頸動脈狹窄的一種有效方法后治療頸動脈狹窄的一種有效方法頸動脈狹窄治療頸動脈狹窄治療p治療：治療：藥物藥物? cea? cas?p2008年年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜

4、志讀者投票的讀者投票的結(jié)果顯示結(jié)果顯示n49%的醫(yī)生主張藥物治療為一線治療的醫(yī)生主張藥物治療為一線治療n51%的讀者以不同的比率主張首選的讀者以不同的比率主張首選cea或或cas急性卒中的治療急性卒中的治療 p急性卒中的治療，部分源于冠心病治療領(lǐng)域急性卒中的治療，部分源于冠心病治療領(lǐng)域的進展，二者有相似的一級及二級預(yù)防策略，的進展，二者有相似的一級及二級預(yù)防策略，包括降壓、抗血小板聚集及使用他汀類藥物，包括降壓、抗血小板聚集及使用他汀類藥物，溶栓也同樣對急性缺血性卒中有效溶栓也同樣對急性缺血性卒中有效pcea是治療嚴重頸動脈狹窄的經(jīng)典術(shù)式，就是治療嚴重頸動脈狹窄的經(jīng)典術(shù)式，就如同如同cabg曾

5、經(jīng)在冠心病治療中的地位，那曾經(jīng)在冠心病治療中的地位，那么么cas能否取得與能否取得與pci一樣輝煌的成就呢？一樣輝煌的成就呢？cea 與與 casp關(guān)于關(guān)于cea和和cas治療頸動脈狹窄孰優(yōu)孰劣的爭治療頸動脈狹窄孰優(yōu)孰劣的爭論一直在進行論一直在進行p客觀、準確地對客觀、準確地對cas的安全性及有效性做出評的安全性及有效性做出評價，無疑具有十分重要的意義價，無疑具有十分重要的意義p要科學(xué)的評價要科學(xué)的評價cas的療效，唯一可行的方法是的療效，唯一可行的方法是與與cea進行比較，從循證醫(yī)學(xué)的角度尋找證據(jù)進行比較，從循證醫(yī)學(xué)的角度尋找證據(jù)p近年來公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨近年來公布的一系列單

6、中心和多中心前瞻性隨機對照研究，對機對照研究，對cea和和cas進行了直接比較，進行了直接比較，但一些矛盾結(jié)果帶來了廣泛的爭論但一些矛盾結(jié)果帶來了廣泛的爭論 1. cavatas研究研究 (頸動脈和椎動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)研究頸動脈和椎動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)研究) p是是2001年公布的一項國際多中心隨機試驗?zāi)旯嫉囊豁棁H多中心隨機試驗 p受試對象：受試對象：504例有或無癥狀的頸動脈狹窄例有或無癥狀的頸動脈狹窄ncea組：組：253例例n血管成形術(shù)組：血管成形術(shù)組：251例（僅例（僅22患者行患者行cas）p由于由于cas組的例數(shù)偏少，所以該研究并非真組的例數(shù)偏少，所以該研究并非真正意義上的針對正

7、意義上的針對cea及及cas的對比性研究的對比性研究 cavatas研究研究結(jié)果結(jié)果p術(shù)后術(shù)后30天內(nèi)卒中或死亡發(fā)生率：兩組相似天內(nèi)卒中或死亡發(fā)生率：兩組相似 （血管成形術(shù)組（血管成形術(shù)組10.9%，cea組組9.9%）p3年致殘性卒中或死亡率：兩組基本相同年致殘性卒中或死亡率：兩組基本相同 (血管成形術(shù)組血管成形術(shù)組14.3%，cea組組14.2%)p術(shù)后術(shù)后1年內(nèi)再狹窄程度大于年內(nèi)再狹窄程度大于70%的發(fā)生率：的發(fā)生率： 血管成形術(shù)組血管成形術(shù)組(18.5%)顯著高于顯著高于cea組組(5.2%)p血管成形術(shù)組較少發(fā)生顱內(nèi)神經(jīng)損傷、大的血管成形術(shù)組較少發(fā)生顱內(nèi)神經(jīng)損傷、大的血腫、心急梗死和

8、肺栓塞血腫、心急梗死和肺栓塞2. sapphire研究研究p是一項在高?；颊咧袑κ褂眠h端保護裝置的是一項在高危患者中對使用遠端保護裝置的cas和和cea進行比較的隨機臨床試驗進行比較的隨機臨床試驗p入組標準：入組標準：n癥狀性頸動脈狹窄程度癥狀性頸動脈狹窄程度50n無癥狀性頸動脈狹窄程度無癥狀性頸動脈狹窄程度80n同時伴有一項以上的外科高危因素同時伴有一項以上的外科高危因素sapphire研究研究p共共334例入選，其中例入選，其中29%的患者有癥狀的患者有癥狀p結(jié)果：結(jié)果：n30天不良事件天不良事件(卒中卒中/死亡死亡/心肌梗死心肌梗死)發(fā)生率發(fā)生率: cas組組5.8%與與cea組組12.

9、6%(p=0.004)n30天卒中天卒中/死亡率死亡率:cas組為組為4.8%,cea組組5.4%（p0.05）n1年血管事件發(fā)生率年血管事件發(fā)生率: cas組組(12.2%)顯著低于顯著低于cea組組(20.1%)p結(jié)論：結(jié)論：cas療效不比療效不比cea差差sapphire 研究研究 p基于基于sapphire結(jié)果，結(jié)果，aha/aso、eso指指南建議針對南建議針對cea手術(shù)高危的頸動脈狹窄患者手術(shù)高危的頸動脈狹窄患者可實施可實施cas治療治療3. eva-3s研究研究 (癥狀性嚴重頸動脈狹窄內(nèi)膜切除術(shù)及血管成形術(shù)對比試驗癥狀性嚴重頸動脈狹窄內(nèi)膜切除術(shù)及血管成形術(shù)對比試驗) p 主要終點

10、：任何卒中與死亡主要終點：任何卒中與死亡p 擬入選擬入選4000例，僅完成例，僅完成527例即因例即因cas主要終點事主要終點事件明顯高于件明顯高于cea而被提前終止而被提前終止4. space研究研究 (頸動脈保護性支架經(jīng)皮血管成形術(shù)與內(nèi)膜切除術(shù)對比研究頸動脈保護性支架經(jīng)皮血管成形術(shù)與內(nèi)膜切除術(shù)對比研究)p 對象對象:1183例癥狀性頸動脈狹窄例癥狀性頸動脈狹窄(狹窄狹窄50%)p 結(jié)果：結(jié)果：n 30天同側(cè)卒中或死亡率天同側(cè)卒中或死亡率:cas組組6.84%,cea組組6.34%(p0.05)n 包括性別、年齡的亞組分析中，包括性別、年齡的亞組分析中，cas亦未顯現(xiàn)出優(yōu)勢亦未顯現(xiàn)出優(yōu)勢n

11、是否用是否用epd亞組分析，術(shù)后亞組分析，術(shù)后30天卒中或死亡率無顯著差異天卒中或死亡率無顯著差異p 說明在癥狀性頸動脈狹窄患者，說明在癥狀性頸動脈狹窄患者，cas不優(yōu)于不優(yōu)于ceap 中期分析后，指導(dǎo)委員會認為缺乏更多的資金而終止了中期分析后，指導(dǎo)委員會認為缺乏更多的資金而終止了試驗試驗 各試驗結(jié)果如此各試驗結(jié)果如此不一致！不一致！cas何去何從？何去何從？crest研究研究(carotid revascularization endarterectomy vs. stenting trial) 頸動脈血運重建內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)臨床隨機對照試驗頸動脈血運重建內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)臨床隨機

12、對照試驗p研究時間：研究時間： 2000.12-2008.7p公布時間：公布時間： 2010.2 (在美國召開的國在美國召開的國際卒中大會公布際卒中大會公布) p發(fā)表時間：發(fā)表時間： 2010.7發(fā)表發(fā)表 crest研究研究p是比較是比較cea與與cas對腦卒中預(yù)防療效的大型對腦卒中預(yù)防療效的大型前瞻性、多中心隨機對照研究前瞻性、多中心隨機對照研究p參加單位：參加單位：117個醫(yī)療中心個醫(yī)療中心(美國美國108、加拿大、加拿大9)p入選患者入選患者:2522例例ncas組組:1271例。例。36例退出例退出,73例改行例改行cea,33例失訪例失訪ncea組組:1251例。例。64例退出例退出

13、,47例改行例改行cas,47例失訪例失訪p共共2502例患者數(shù)據(jù)最終進入統(tǒng)計學(xué)分析例患者數(shù)據(jù)最終進入統(tǒng)計學(xué)分析按有無癥狀分組按有無癥狀分組p有癥狀組：有癥狀組：1321例例n180天內(nèi)出現(xiàn)天內(nèi)出現(xiàn)tia、一過性黑朦、頸動脈供血區(qū)、一過性黑朦、頸動脈供血區(qū)相關(guān)的未導(dǎo)致功能障礙小卒中相關(guān)的未導(dǎo)致功能障礙小卒中n頸動脈狹窄程度：血管造影狹窄頸動脈狹窄程度：血管造影狹窄50%、超聲、超聲70%或或cta/mra70%p 無癥狀組：無癥狀組：1181例例n頸動脈狹窄程度：血管造影頸動脈狹窄程度：血管造影60%、超聲、超聲70%、cta/mra80%觀察與隨訪觀察與隨訪p主要終點：主要終點：3030天內(nèi)

14、卒中、心肌梗死、天內(nèi)卒中、心肌梗死、全因死亡或隨訪全因死亡或隨訪4 4年內(nèi)同側(cè)卒中年內(nèi)同側(cè)卒中p隨訪時間：平均隨訪時間：平均2.52.5年年p主要結(jié)果主要結(jié)果 p 主要終點事件主要終點事件n 13例致命性卒中（例致命性卒中（cas組組7例、例、cea組組6例）例）n 1例致命性心肌梗死（例致命性心肌梗死（cea組）組）p 4年主要復(fù)合終點年主要復(fù)合終點n cas組組(7.2%)與與cea組組(6.8%)無顯著差異（無顯著差異（p=0.51）p 圍術(shù)期終點事件圍術(shù)期終點事件n 卒中：卒中：cas組組(4.1%)較較cea組組(2.3%)高高(p=0.01)n 心肌梗死心肌梗死:cas組組(1.1

15、%)較較cea組組(2.3%)低低(p=0.03)n 主要復(fù)合終點總發(fā)生率相似主要復(fù)合終點總發(fā)生率相似(cas組組5.2%,cea組組(4.5%)p亞組分析亞組分析 p按有無臨床癥狀行分層分析按有無臨床癥狀行分層分析n有癥狀者有癥狀者cas組及組及cea組圍術(shù)期主要復(fù)合終點組圍術(shù)期主要復(fù)合終點發(fā)生率分別為發(fā)生率分別為6.7%與與5.4%(p=0.30)n無癥狀患者無癥狀患者cas組及組及cea組其圍術(shù)期的主要復(fù)組其圍術(shù)期的主要復(fù)合終點發(fā)生率分別為合終點發(fā)生率分別為3.5%與與3.6%(p=0.96)p按性別按性別(男性和女性男性和女性)分層分析分層分析ncea和和cas預(yù)后無顯著差異預(yù)后無顯著

16、差異(p=0.34) p按年齡分層分析按年齡分層分析n不同年齡存在治療安全性差異不同年齡存在治療安全性差異 亞組分析亞組分析 cea:70獲益更多獲益更多 cas:70獲益更多獲益更多crest研究特點研究特點p規(guī)模最大的多中心前瞻性研究規(guī)模最大的多中心前瞻性研究p主要終點納入了主要終點納入了mip首個包括了有癥狀和無癥狀的隨機對照研究首個包括了有癥狀和無癥狀的隨機對照研究p由經(jīng)過嚴格認證、經(jīng)驗豐富的介入與外科醫(yī)由經(jīng)過嚴格認證、經(jīng)驗豐富的介入與外科醫(yī)師參與師參與p強制使用血栓保護裝置（使用率達強制使用血栓保護裝置（使用率達 96.1）p術(shù)后不良事件發(fā)生率低術(shù)后不良事件發(fā)生率低 crest：迄今

17、最嚴格的資質(zhì)認證過程迄今最嚴格的資質(zhì)認證過程p 首先向首先向140個候選單位發(fā)出邀請，要求獲得介入醫(yī)師個候選單位發(fā)出邀請，要求獲得介入醫(yī)師和外科醫(yī)師相關(guān)數(shù)據(jù)和外科醫(yī)師相關(guān)數(shù)據(jù)p 通過認證的通過認證的477名外科醫(yī)師要求年手術(shù)量名外科醫(yī)師要求年手術(shù)量12例以上，例以上，并發(fā)癥與死亡率并發(fā)癥與死亡率3%(無癥狀患者無癥狀患者)、5%(有癥狀患有癥狀患者者)p 對對427名介入醫(yī)師申請者通過名介入醫(yī)師申請者通過137次遠程會議，次遠程會議，imc (介入管理委員會介入管理委員會)評估了評估了10164例例cas，僅，僅224名名(52%)通過評估通過評估,獲批參加試驗獲批參加試驗pcrest并發(fā)癥發(fā)

18、生率迄今為止最低并發(fā)癥發(fā)生率迄今為止最低 !p提示：充分的培訓(xùn)、監(jiān)測和嚴格的質(zhì)量提示：充分的培訓(xùn)、監(jiān)測和嚴格的質(zhì)量控制、標準化的器械和技術(shù)至關(guān)重要控制、標準化的器械和技術(shù)至關(guān)重要 !對對crest研究的評價研究的評價p美國國立神經(jīng)病和卒中研究所主任美國國立神經(jīng)病和卒中研究所主任dr walter：crest為醫(yī)生和病人提供為醫(yī)生和病人提供了急需的風(fēng)險了急需的風(fēng)險/效益信息效益信息,以幫助他們基于以幫助他們基于個體情況做出治療頸動脈疾病的最佳選擇。個體情況做出治療頸動脈疾病的最佳選擇。p美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會主席美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會主席(scai) christopher white：p早

19、期早期cas是作為是作為cea不適用患者的替代治療。不適用患者的替代治療。pcrest研究對于卒中高?；颊叩囊饬x是顯而研究對于卒中高?；颊叩囊饬x是顯而易見的，根據(jù)新的研究結(jié)果，內(nèi)科醫(yī)生有了更易見的，根據(jù)新的研究結(jié)果，內(nèi)科醫(yī)生有了更多針對卒中高危病人個體化的有效治療措施。多針對卒中高危病人個體化的有效治療措施。p美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會執(zhí)行主席美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會執(zhí)行主席steven r. bailey：p卒中在美國是導(dǎo)致死亡原因的第三位，卒中在美國是導(dǎo)致死亡原因的第三位，crest研究結(jié)果富有價值、令人鼓舞，內(nèi)研究結(jié)果富有價值、令人鼓舞，內(nèi)科醫(yī)生對于卒中危險病人現(xiàn)在有了針對兩科醫(yī)生對于卒中

20、危險病人現(xiàn)在有了針對兩種對等的治療選擇措施。種對等的治療選擇措施。p頸動脈狹窄的治療策略頸動脈狹窄的治療策略 cea ? 還是還是cas ?p眾多臨床試驗研究已證實眾多臨床試驗研究已證實cea與與cas各有各有利弊。利弊。p對于某一具體患者而言，是對于某一具體患者而言，是cea? 還是還是eas?應(yīng)綜合考慮以下幾個方面的因素。應(yīng)綜合考慮以下幾個方面的因素。1.依據(jù)指南，作出抉擇依據(jù)指南，作出抉擇2006年年acc/asa指南：指南：p 近近6月發(fā)生月發(fā)生tia/缺血性卒中、同側(cè)頸動脈狹窄缺血性卒中、同側(cè)頸動脈狹窄70-99%，建議由并發(fā)癥、死亡率，建議由并發(fā)癥、死亡率6%的醫(yī)師行的醫(yī)師行cea

21、(ia)p 近期發(fā)生近期發(fā)生tia/缺血性腦卒中、頸動脈狹窄缺血性腦卒中、頸動脈狹窄50-69%，根據(jù)病人具體情況決定是否行根據(jù)病人具體情況決定是否行cea(ia)p 頸動脈狹窄頸動脈狹窄50%，不行，不行cea(a)p 有癥狀、頸動脈狹窄有癥狀、頸動脈狹窄70%，患者情況不適宜行，患者情況不適宜行cea(外科手術(shù)禁忌、外科手術(shù)禁忌、cea后再狹窄、放射性頸動脈狹后再狹窄、放射性頸動脈狹窄等窄等)，可考慮行，可考慮行cas(b)。p cas應(yīng)由并發(fā)癥、死亡率應(yīng)由并發(fā)癥、死亡率4-6%的介入醫(yī)師完成的介入醫(yī)師完成(a)2008歐洲卒中組織歐洲卒中組織(eso) 指南指南p一級預(yù)防：一級預(yù)防：n

22、不建議給有明顯頸動脈狹窄的無癥狀者施行不建議給有明顯頸動脈狹窄的無癥狀者施行cean 不建議給無癥狀頸動脈狹窄患者施行不建議給無癥狀頸動脈狹窄患者施行casp二級預(yù)防二級預(yù)防n 狹窄狹窄7099%的患者，建議行的患者，建議行cea(a)。但只能在圍手術(shù)期并。但只能在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于發(fā)癥發(fā)生率低于6%的醫(yī)學(xué)中心進行的醫(yī)學(xué)中心進行(a)n 狹窄狹窄5069%的患者，建議可考慮的患者，建議可考慮cea；但只能在圍手術(shù)期并發(fā)；但只能在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于癥發(fā)生率低于3%的醫(yī)學(xué)中心進行的醫(yī)學(xué)中心進行(a)p建議建議cas僅限于有嚴重癥狀性頸動脈狹窄的下列患者：僅限于有嚴重癥狀性頸動脈狹窄的下列患者： cea禁忌或手術(shù)困難者，禁忌或手術(shù)困難者，cea后再狹窄，放射性狹窄后再狹窄，放射性狹窄上述指南不適合中國國情上述指南不適合中國國情 !p但上述指南的推薦是否完全適應(yīng)我國國情但上述指南的推薦是否完全適應(yīng)我國國情值得進一步商榷值得進一步商榷p因為我國成熟的因為我國成熟的cea醫(yī)師和中心相對較少，醫(yī)師和中心相對較少，而而cas