膝關節(jié)常見損傷

1、第三節(jié)膝關節(jié)常見損傷、膝關節(jié)半月板損傷在脛骨關節(jié)面上有內(nèi)側和外側半月形狀骨，叫半月板，其邊緣部較厚，與 關節(jié)囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態(tài)（圖3-131 ）。內(nèi)側半月板呈“ C形, 前角附著于前十字韌帶附著點之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后十字韌帶附 著點之間，其外緣中部與內(nèi)側副韌帶緊密相連。 外側半月板呈“ O形，其前角 附著于前十字韌帶附著點之前，后角附著于內(nèi)側半月板后角之前，其外緣與外 側副韌帶不相連，其活動度較內(nèi)側半月板為大。半月板可隨著膝關節(jié)運動而有 一定的移動，伸膝時半月板向前移動，屈膝時向后移動。半月板屬纖維軟骨， 其本身無血液供應，其營養(yǎng)主要來自關節(jié)滑液，只有與關節(jié)囊相連的邊

2、級部分 從滑膜得到一些血液供應。因此，除邊緣部分損傷后可以自行修復外，半月板 破裂后不能自行修復，半月板切除后，可由滑膜再生一個纖維軟骨性的又薄又 窄的半月板。正常的半月板有增加脛骨髁凹陷及襯墊股骨內(nèi)外髁的作用，以增 加關節(jié)的穩(wěn)定性和起緩沖震蕩的作用。圖3-131膝關節(jié)韌帶及半月板結構（一）致傷機理及分型多由扭轉外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及 股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉壓力，而致半月板 撕裂。如扭傷時膝關節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外側半月板損傷的機 制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入關節(jié)之間，使關節(jié)活 動發(fā)生機械障礙，妨

3、礙關節(jié)伸屈活動，形成“交鎖”。在嚴重創(chuàng)傷病例，半月板，十字韌帶和側副韌帶可同時損傷。半月板損傷的部位?？砂l(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷 的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形（圖3-132 ），甚至破碎成關節(jié)內(nèi)游離體。圖3-132膝關節(jié)半月板損傷的各種類型（二）臨床表現(xiàn)及診斷多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關節(jié)屈伸活 動障礙，急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動時關節(jié)仍有疼痛，尤以 上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈 伸功能障礙，部分病人有“交鎖”現(xiàn)象，或在膝關節(jié)屈伸時有彈響。檢查方法及臨床意義：1. 壓痛部位 壓痛的部

4、位一般即為病變的部位，對半月板損傷的診斷及確 定其損傷部位均有重要意義。檢查時將膝置于半屈曲位，在膝關節(jié)內(nèi)側和外側 間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往后逐點按壓，在 半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內(nèi)外旋轉小腿， 疼痛更為顯著，有時還可觸及到異常活動的半月板（圖3-133 ）。圖3-134麥氏試驗2. 麥氏（McMurray）試驗（回旋擠壓試驗）患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、 內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直（圖 3-134 ）。出現(xiàn)疼痛或響 聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷

5、的部位。3. 強力過伸或過屈試驗將膝關節(jié)強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。4. 側壓試驗 膝伸直位，強力被動內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患 側關節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。5. 單腿下蹲試驗 用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側 正常，患側下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關節(jié)間 隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。6. 重力試驗 病人取側臥位，抬起下肢作膝關節(jié)主動屈伸活動，患側關節(jié) 間隙向下時， 因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛； 反之，患側關節(jié)間隙向上時， 則無疼痛。7. 研磨試驗 病人取俯臥位，膝關節(jié)屈曲，檢查

6、者雙手握住踝部將小腿下 壓同時作內(nèi)外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將 小腿向上提再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛。X線檢查：拍照X線正側位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除 其他骨關節(jié)疾患。膝關節(jié)造影術對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使 用。膝關節(jié)鏡檢查：通過關節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關節(jié) 內(nèi)其他結構的情況，有助于疑難病例的診斷?？傊?，對半月板損傷的診斷，主要依據(jù)病史及臨床檢查，多數(shù)病人有外傷 史，患側關節(jié)間隙有固定性疼痛及壓能，結合各項檢查綜合分析，多數(shù)能作出 正確診斷。對嚴重創(chuàng)傷患者，要注意檢查有無合并側副韌帶和十字韌帶損傷。 對晚期病例，要注意

7、檢查是否有繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。盤狀半月板呈較厚的盤狀，易受損傷，常為兩側性。主要癥狀為關節(jié)活動 時常發(fā)出明顯清脆的彈響聲。 關節(jié)活動時外側半月板處可摸到包塊， 并有壓痛。 半月板損傷后粘液性變可產(chǎn)生半月板囊腫，癥狀與半月板損傷相似，局部有明 顯包塊，伸膝時包塊較明顯。（三）治療1. 急性期 如關節(jié)有明顯積液 （或積血） ，應在嚴格無菌操作下抽出積液； 如關節(jié)有“交鎖”，應用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上 1/3 下至踝上 的管型石膏固定膝關節(jié)于伸直位 4 周（圖 3-135 ）。石膏要妥為塑型，病人可 帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后，都要積極鍛煉股四頭肌，以防肌 肉萎縮。圖3-135

8、半月板損傷解除“交鎖”后，長腿石膏固定2慢性期 如經(jīng)非手術治療無效，癥狀和體征明顯，診斷明確者，應及早 手術切除損傷的半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。術后伸膝位加壓包扎，次日 開始作四頭肌靜止性收縮練習，23天后開始作直腿抬高運動，以防股四頭肌 萎縮，兩周后開始下地行走，一般在術后 23個月可恢復正常功能。3.關節(jié)鏡的應用 關節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療，半月板邊緣撕裂可行 縫合修復，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損 傷者可行急診關節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程，提高治療效果， 減少損傷性關節(jié)炎的發(fā)生。通過關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，恢復快。、側副韌帶損傷膝關節(jié)兩側有內(nèi)外側

9、副韌帶，內(nèi)側副韌帶起自股骨內(nèi)收肌結節(jié)，止于脛骨 內(nèi)髁內(nèi)側，外側副韌帶起自股骨外髁外側，止于腓骨頭。膝關節(jié)完全伸直時， 內(nèi)外側副韌帶均緊張，維持關節(jié)穩(wěn)定和控制向側方異?；顒?；膝關節(jié)屈曲時， 內(nèi)外側副韌帶均松弛，關節(jié)不穩(wěn)定，易受損傷。（一）損傷原因及類型膝伸直位，膝或腿部外側受強大暴力打擊或重壓，使膝過度外展，內(nèi)側副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂（圖3-136，3-137）。相反，膝或腿部內(nèi)側受暴力打擊或重壓，使膝過度內(nèi)收，外側副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂，在嚴重創(chuàng)傷 時，側副韌帶、十字韌帶和半月板可同時損傷（圖3-138 ）。 11、！圖3-136內(nèi)側副韌帶部分斷裂圖3-137內(nèi)側副韌帶完全斷裂與手術修

10、 復示意圖圖3-138（ 1）內(nèi)側副韌帶和前十字韌帶斷裂合并內(nèi)側半月板破裂（2）切除內(nèi)側半月板、修復內(nèi)側副韌帶和前十字韌帶（二）臨床表現(xiàn)及診斷一般都有明顯外傷史。膝部傷側局部劇痛、腫脹、有時有瘀斑，膝關節(jié)不 能完全伸直。韌帶損傷處壓痛明顯，內(nèi)側副韌帶損傷時，壓痛點常在股骨內(nèi)上 髁或脛骨內(nèi)髁的下緣處；外側韌帶損傷時，壓痛點在股骨外上髁或腓骨小頭處側壓試驗（分離試驗）：膝關節(jié)伸直，檢查者一手握住傷肢踝部，另一手 掌的大魚際頂住膝上部的內(nèi)側或外側，強力內(nèi)收或外展小腿，如內(nèi)側副韌帶部 分損傷，外展時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常外展活動 度（圖3-139）。反之，如外側副韌帶部分損傷，

11、內(nèi)收時因牽扯損傷的韌帶引 起疼痛；如完全斷裂，則有異常的內(nèi)收活動度（圖 3-140 ）。圖3-139側壓試驗：內(nèi)側副韌帶 完全斷裂，有異常外展活動度圖 3-140 側壓試驗：外側副韌帶 完全斷裂，有異常內(nèi)收活動度X線檢查：在局麻下，伸直膝關節(jié)，按上述檢查方法，強力使膝內(nèi)收或外展，拍正位X線片，如側副韌帶完全斷裂，貝U傷側關節(jié)間隙增寬。（三）治療1. 新鮮側副韌帶損傷（1） 部分斷裂 將膝置于150160屈曲位，用長腿管型石膏固定（不 包括足踝部），一周后可帶石膏下地行走，46周后去除固定，練習膝關節(jié)屈 伸活動，注意鍛煉股四頭肌。（2）完全斷裂 應急癥手術修復斷裂的韌帶（圖 3-137），術后用

12、長腿管 型石膏固定 6周。如合并有十字韌帶損傷，應先修復十字韌帶，然后修復側副 韌帶；如合并半月板損傷，應先切除損傷的半月板，然后修損傷的韌帶（圖 3-138 ）。2. 陳舊性側副韌帶斷裂應加強股四頭肌鍛煉，以增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性，如膝關節(jié)很不穩(wěn)定，可用 鄰近部位肌腱作韌帶重建術。 近來有報導用炭素纖維作為重建側副韌帶的材料， 取得較滿意效果。三、十字韌帶損傷膝關節(jié)內(nèi)有前、后十字韌帶（又稱交叉韌帶）（圖 3-131 ），前十字韌帶 起自脛骨髁間隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的內(nèi)面；后十字韌帶起 自脛骨髁間隆起的后方、向前、上、內(nèi)止于股骨內(nèi)踝的外面，膝關節(jié)不論伸直 或屈曲，前后十字韌帶均呈緊

13、張狀態(tài)，前十字韌帶可防止脛骨向前移動，后十 字韌帶可防止脛骨向后移動。一）損傷原因及類型暴力使膝關節(jié)過伸或過度外展可引起膝關節(jié)前十字韌帶損傷。如屈膝時，外力從前向后加于股骨，或外力從后向前撞擊脛骨上端，均可引起前十字韌帶 斷裂。膝關節(jié)前脫位常由于過伸引起，必然傷及前十字韌帶。如為過度外展引 起，可同時發(fā)生內(nèi)側付韌帶斷裂，前十字韌帶損傷合并內(nèi)側半月板損傷也較常 見。屈膝時，外力從前向后撞擊脛骨上端，使脛骨過度向后移位，可引起后十 字韌帶損傷，甚至發(fā)生膝關節(jié)后脫位。（二）臨床表現(xiàn)及診斷膝關節(jié)劇烈疼痛，明顯腫脹，關節(jié)內(nèi)積血，屈伸活動障礙。抽屜試驗：屈膝90,固定股骨，檢查者雙手握住小腿上端，向前拉或

14、向 后推脛骨。如前十字韌帶斷裂，脛骨有向前異常動度；如后十字韌帶斷裂，脛 骨有向后異常動度（圖3-141 ）。圖3-141抽屜試驗（三）治療1.新鮮十字韌帶斷裂十字韌帶斷裂，或脛骨棘撕脫骨折有明顯移位者，應早期手術修復斷裂的 韌帶，或將撕脫骨折復位和內(nèi)固定（圖 3-142，3-143），術后用長腿石膏固定 46周，并應加強股四頭肌鍛煉。圖3-142新鮮前十字韌帶斷裂縫合法圖3-143新鮮后十字韌帶斷裂縫合法如脛骨棘骨折無移位，可在抽出關節(jié)內(nèi)積血后，用長腿石膏伸膝位固定4 6周，以后加強股四頭肌鍛煉。2. 陳舊性十字韌帶斷裂陳舊性十字韌帶斷裂，手術效果多不滿意，宜加強股四頭肌鍛煉，以加強 關節(jié)的

15、穩(wěn)定性，如很不穩(wěn)定，可考慮用大腿闊筋膜，或用髕韌帶的內(nèi)側部分， 或用附近的肌腱作韌帶重建術。近來有報導用炭素纖維作為十字韌帶重建材料， 療效有待進一步觀察。四、髕骨軟化癥（一）病因及病理膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運動傷， 引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴重者軟骨脫落，骨質暴露， 其相對的股骨關節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。（二）臨床表現(xiàn)及診斷本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要 癥狀是膝關節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、 上下樓、上下坡，或走遠路后疼痛加重。檢查方法：1. 髕骨壓磨試驗 檢查

16、時使髕骨與其相對的股骨髁間關節(jié)面互相擠壓研磨 或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將 髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。2.單腿下蹲試驗 病人單腿持重，逐漸下蹲到90135時出現(xiàn)疼痛， 發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。X線檢查：照膝關節(jié)正、側位及髕骨切線位 X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨 質增生。診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。（三）治療非手術療法 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動， 如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。手術療法 癥狀較重者應及時手術，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理1.髕骨軟骨切削術 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鉆孔術（1）軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。 淺削后雖然 軟骨修復能力甚弱， 但切去糜爛軟骨后， 經(jīng)數(shù)月的塑形作用， 使表面變?yōu)槠交?且覆以數(shù)層扁平細胞，使手術取得較滿意效果。（2）軟骨切削至骨質 如軟骨損壞已達骨質， 可切削全層軟骨， 修整創(chuàng)面 邊緣使成斜面，外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的