主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房規(guī)范

1、主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房規(guī)范刖言臨床教學(xué)查房是以培養(yǎng)住院醫(yī)師具有高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的溝通交流能力、較強的臨床思維能力和解決臨床實際問題能力的重要途徑。臨床教學(xué)查房”區(qū)別于針對在校實習(xí)學(xué)生的 教學(xué)查房”，是在醫(yī)療查房的基 礎(chǔ)上，按照培訓(xùn)要求、結(jié)合具體病例、密切聯(lián)系臨床實踐，運用多種靈 活形式有的放矢進行的臨床教學(xué)活動。承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的主治醫(yī)師， 其臨床教學(xué)查房水平的高低決定著住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。為規(guī)范主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房這項重要的臨床實踐教學(xué)活動，受北京市畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教 育委員會和北京市衛(wèi)生局科教處委托，北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會組織首都醫(yī)科 大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北

2、京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院的有關(guān)專家共同制定了北京地區(qū)住 院醫(yī)師培訓(xùn)一一主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房規(guī)范（簡稱“臨床教學(xué)查房規(guī)范”），作為北京地區(qū)各住院醫(yī)師培訓(xùn)基地進行臨床教學(xué)查房的指導(dǎo)。一、臨床教學(xué)查房前準備（一）主持查房的主治醫(yī)師1. 病歷準備應(yīng)按照相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)細則的要求確定培訓(xùn)目標， 選擇有教學(xué)意義的 典型病例（病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確）， 或有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維方式、需進一步明確診斷或有治療意 義的病例。要提前做好與患者的溝通工作，得到配合和理解。主治醫(yī)師 應(yīng)熟悉患者病情，全面掌握近期病情演變情況，并事先通知住院醫(yī)師所 要查房病例的床號（通常是某住院醫(yī)師所

3、主管的患者）。主治醫(yī)師應(yīng)該掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍、最新文獻的診治指南中與所查房疾病相關(guān)的 章節(jié)，以便能夠全面、深入的展開討論。2教學(xué)準備準備內(nèi)容涉及教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)病例、教學(xué)方法與手段、 教學(xué)重點與難點、教學(xué)目標及其實現(xiàn)途徑、參考文獻與討論作業(yè)。如果 為特殊病例（典型病例、疑難病例、有關(guān)學(xué)科進展的相關(guān)病例等），可 根據(jù)需要準備PPT。（二）參加查房的住院醫(yī)師1參加查房的所有住院醫(yī)師要在查房前與先到病人床邊，通過詢問 病史和體格檢查，掌握患者的病情演變情況和近期存在的問題；要根據(jù) 查房要求，事先查閱和復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的專業(yè)文獻。2主管待查房患者的住院醫(yī)師要準備匯報病例的所有材料，包括查

4、房病例、輔助檢查材料等。（三）參加查房的主管護士1根據(jù)相關(guān)?？魄闆r準備所需的查房器械，如血壓計、體溫表、聽 診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、刻度尺和標記筆等（查房器械 可由主管住院醫(yī)師準備）。2其他需要準備的相關(guān)醫(yī)護配合內(nèi)容。二、臨床教學(xué)查房流程進入病房前主治醫(yī)師向參加查房的全體人員（包括主管護士）簡要 說明此次臨床教學(xué)查房的目的和注意事項。查房站位：主治醫(yī)師站在患者右側(cè)，住院醫(yī)師站在患者左側(cè)。查體 時主管住院醫(yī)師站位轉(zhuǎn)移至患者右側(cè)。（一）主管住院醫(yī)師匯報病歷（可限定時間）（1）住院醫(yī)師簡要匯報病史（主治醫(yī)師在聽取匯報同時須認真核對病歷）、體格檢查的重要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征

5、、 輔助檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)及有意義的陰性所見、出示特殊檢查（如X-線、超聲、CT MRI等）的結(jié)果并指出其意義。（2）住院醫(yī)師進行初步診斷，并提出該患者目前所存在的需要上 級醫(yī)師解決的問題，包括診斷是否明確，診斷和鑒別診斷依據(jù)是否充分， 特殊檢查結(jié)果的判讀，是否存在需要進一步解決的臨床疑難問題等。（二）主治醫(yī)師核對病史和體格檢查1. 核對病史主治醫(yī)師帶領(lǐng)參加查房的住院醫(yī)師于患者床旁核對病史（強化問診基本功訓(xùn)練，將邏輯思維訓(xùn)練融入到問診中），補充詢問住院醫(yī)師遺漏 的相關(guān)病史、提到需要特別關(guān)注的和預(yù)后相關(guān)的病史。2. 核對體格檢查（1）住院醫(yī)師做重點體格檢查，進行與本病診斷、可能發(fā)生的并 發(fā)癥、需進

6、行的特殊檢查、治療和預(yù)后等相關(guān)事項做重點體格檢查，并 隨時報告體格檢查結(jié)果。（2）主治醫(yī)師知道住院醫(yī)師體格檢查，進行規(guī)范體格檢查示教， 補充住院醫(yī)師查體遺漏部分，糾正不規(guī)范的體格檢查操作及手法。3. 與患者交流了結(jié)患者對治療的依從性，進行必要的指導(dǎo)，根據(jù)具體情況解答患 者的疑問，感謝患者的配合，說明下一步將對患者進行的檢查和治療計 劃。（三）討論討論的每一步驟應(yīng)先由住院醫(yī)師進行分析， 隨后由主治醫(yī)師進行補 充、糾正和指導(dǎo)。1. 診斷與鑒別診斷（1）小結(jié)病例特點，避免簡單重復(fù)病歷，不必拘泥于固定的模式， 但要求條理化，對重要的特征性的輔助檢查進行判讀。（2）提出初步診斷及診斷依據(jù)，要求診斷依據(jù)條

7、理清晰，重點突 出。（3）提出鑒別診斷及其依據(jù)，強化臨床思維訓(xùn)練。（4）點評病歷書寫，尤其要指出不足之處。2. 診療計劃（1）病情評估內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān) 問題進行危險分層；外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時機、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、 重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險進行評估。（2）進一步檢查明確診斷和治療需要進行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果 以及對患者的損傷及風(fēng)險等。（3）治療方案 近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險、并發(fā)癥、預(yù)案和注意 事項等； 遠期治療方案：治療目的和預(yù)期目標。（4）根據(jù)患者情況，進行健康指導(dǎo)。討論注意事項：主治醫(yī)師要緊密圍繞病例特點、

8、診斷與鑒別診斷、 診治方案的制定和預(yù)后判斷，依據(jù)影像資料、心電圖、化驗檢查等展開 討論，強調(diào)規(guī)范和完整診斷（病因、病理解剖、病理生理、功能診斷、 并發(fā)癥及伴隨疾?。?；討論中強調(diào)邏輯性，突出臨床的思維過程；使用 規(guī)范的、統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語，闡述公認的、有出處的內(nèi)容，適當(dāng)進行知識 擴展，注意應(yīng)用相關(guān)的英語詞匯；強調(diào)對住院醫(yī)師的啟發(fā)和引導(dǎo)，與住 院醫(yī)師的互動，避免成為主治醫(yī)師單方面講課。（四）總結(jié)主治醫(yī)師對此次查房進行總結(jié)，指出優(yōu)點和不足之處?？偨Y(jié)要點： 通過本病例住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；關(guān)于本病例還需要 思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題， 需要上級醫(yī)師或通過會診進一

9、步解決的問題等； 建議閱讀的資料和思 考題。三、臨床教學(xué)查房注意事項1. 參與查房人員應(yīng)態(tài)度認真、情緒飽滿、語言親切、儀表端莊。2. 在查房過程中注意培養(yǎng)和樹立住院醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注重專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，并適時訓(xùn)練臨床溝通技能。3. 注意保護性醫(yī)療制度，按照醫(yī)學(xué)倫理要求，與患者交流要講究談話方式，保護患者隱私。要有愛傷觀念、體現(xiàn)人文關(guān)懷，體格檢查部位 不應(yīng)暴露太多，時間不宜太長。4臨床教學(xué)查房要與醫(yī)療查房有機結(jié)合，將教學(xué)意識融入到醫(yī)療查 房中，并在做好臨床醫(yī)療查房的基礎(chǔ)上，按照北京地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn) 細則要求，合理安排臨床教學(xué)查房，結(jié)合實際病例，進行啟發(fā)式教學(xué)。5. 查房的時間、地點、形式和內(nèi)容

10、，主治醫(yī)師可根據(jù)具體情況靈活掌握，一個規(guī)范的、完整的臨床教學(xué)查房可結(jié)合相關(guān)內(nèi)容選擇1-3例病人，時間控制在1小時左右。6. 查房時患者所在病房空間應(yīng)盡量寬敞， 病房無陪護或探視家屬等 無關(guān)人員。特殊情況下，患者可安排在單獨病房內(nèi)進行，減少干擾。附件臨床教學(xué)查房能力考核表指導(dǎo)教師姓名專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)位科室患者病歷號疾病名稱考核項目內(nèi)容要求滿分實得分扣分原因查房目的（5分）查房目的明確，能充分體現(xiàn)對住院醫(yī)師“三基” 的培養(yǎng)；符合培訓(xùn)細則要求5查房準備（5分）病例選擇是和；對患者病情熟悉，準備工作充 分，程序規(guī)范。5查房指導(dǎo)（50 分）1.指導(dǎo)查房認真，有教書育人意識，能體現(xiàn)醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)教育和嚴肅、嚴謹

11、、嚴格的作風(fēng)。62.指導(dǎo)住院醫(yī)師認真詢問病史， 并結(jié)合病人認 真核實。103.指導(dǎo)住院醫(yī)師查體規(guī)范、標準，示范準確； 認真糾正不正確手法。104.指導(dǎo)住院醫(yī)師讀片和分析各種報告單，并提出個人見解。65.指導(dǎo)住院醫(yī)師總結(jié)病例特點，點評病歷書 寫，指出不足之處。66.指導(dǎo)住院醫(yī)師做出正確診療計劃，并提出相 應(yīng)依據(jù)。67.結(jié)合病例，聯(lián)系理論基礎(chǔ)，講解疑難問題和 介紹醫(yī)學(xué)新進展。6查房方法（20 分）1.結(jié)合病例有層次地引導(dǎo)和提問， 培養(yǎng)住院醫(yī) 師思考問題的深度和廣度，訓(xùn)練住院醫(yī)師思維 能力。62.合理使用病例資源，鼓勵住院醫(yī)師臨床實 踐，提高動手能力，掌握臨床技能。53.啟發(fā)住院醫(yī)師主動提問；能耐心解答各種問 題。54.合理教授專業(yè)英語詞匯。25.用語專業(yè)、規(guī)范、強調(diào)出處。2查房效果1.通過查房強化愛傷觀念，運用醫(yī)患溝通技5（10 分）巧；引導(dǎo)住院醫(yī)師理論聯(lián)系實際、歸納總結(jié)和掌握診治疾病的臨床能力。2.查房內(nèi)容及形式好， 有互動，語言