證券公司分支機構負責人任職資格申請表899835883

1、申請書示范文本編號v01證券公司分支機構負責人任職資格申請表 申 請 人 擬 任 人 擬任職務 填表日期 中國證券監(jiān)督管理委員會制 2006年11月制填表須知：一、本表適用于證券公司對符合證券公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格監(jiān)管辦法規(guī)定的擬任分支機構負責人提出任職資格申請。二、申請人應在擬任職務中注明擬任職分支機構名稱和擬任職務名稱。三、本表可手寫，也可用電腦打印，但任職資格承諾必須由擬任人本人親筆簽名。四、對于表格中明確要求填寫的欄目，申請人必須如實填寫，如不存在所列事項，必須注明“無”，不得留有空白。表內空白不夠，可另附a4紙說明。 五、表內的年、月、日一律用公歷。 六、照片用近期一寸

2、彩色正面半身免冠照片。 七、擬任人的聯(lián)系電話須填寫辦公電話、家庭電話及移動電話。八、戶籍所在地填寫戶籍所在派出所，辦有暫住證的同時寫明辦理暫住證所在派出所。九、社會關系欄必須填列擬任人和配偶的父母、兄弟姐妹情況以及擬任人父母的兄弟姐妹情況；如無，須注明。家庭主要成員和主要社會關系中如有人員退休或去世，應注明其退休前或生前所在單位及職務。 十、學習簡歷從高中開始填寫，起止時間須具體到月，如有在職攻讀學歷、學位的情況須注明“在職攻讀”。 十一、工作履歷要從首次參加工作開始填寫，起止時間須具體到月。擬任人的工作經歷必須連續(xù)，如有特殊情況而發(fā)生不連續(xù)的情形，應注明原因和事項。專業(yè)性質應注明“證券、金融

3、、法律、會計或經濟類工作”。十二、擬任人的親屬不能作為其學習經歷和工作履歷的證明人。擬任人學習經歷和工作經歷的證明人必須注明有效聯(lián)系電話（包括移動電話），不得填列“失去聯(lián)系”或空白不填。任職資格申請證監(jiān)局： 本公司擬聘任 為 （分支機構名稱） （經理/副經理），特向貴局提出對 的任職資格進行審核。本公司已經對所報送的申請材料進行了審查，保證申請材料內容真實、準確、完整，如存在虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，本公司承擔相關法律責任。特此申請。 申請人:（單位公章） 年 月 日 申請證券公司分支機構負責人任職資格承諾一、本人確認不存在現行法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定的不得成為證券公司高管

4、人員和證券業(yè)從業(yè)人員的情形，符合證券公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格監(jiān)管辦法（證監(jiān)會令第39號）規(guī)定的證券公司高級管理人員任職資格條件，未通過或試圖通過欺騙、隱瞞等非法方式取得證券公司高級管理人員任職資格。二、本人已對證券公司經理層人員任職資格申請表（適用于公司申請）的填表要求進行了認真、仔細的閱讀，并確認所有填報內容真實、準確、完整，無任何虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏。三、本人承諾，在取得證券公司高級管理人員任職資格后，認真學習有關證券市場法律法規(guī)及中國證監(jiān)會發(fā)布的各項規(guī)章文件，進一步掌握證券公司的管理知識，遵紀守法，誠信勤勉，使自己持續(xù)具備證券公司高級管理人員任職資格條件并能夠勝任證

5、券公司高級管理人員職務。四、本人承諾，在擔任證券公司高管人員職務后，將誠信守法、恪盡職守，審慎高效地行使職權、履行義務，自覺遵守法律、行政法規(guī)和中國證監(jiān)會的有關規(guī)定，主動配合、接受中國證監(jiān)會的監(jiān)管，維護所任職公司及其客戶的合法權益，在本人的職責范圍內，對確保公司客戶資產安全負有責任，拒絕執(zhí)行任何機構、個人侵害所任職公司及其客戶合法權益等的指令或者授意，發(fā)現有侵害所任職公司及其客戶合法權益的違法違規(guī)行為時，將及時抵制和制止，如確實無法制止的，將在第一時間向中國證監(jiān)會報告。五、本人承諾，在擔任證券公司高管人員職務后，將切實履行法定和公司章程規(guī)定的職責，促進公司建立健全內部控制和風險管理制度，確保相

6、關制度有效執(zhí)行，維護控制系統(tǒng)有效運作，在本人的職責范圍內對確保公司經營管理活動的合法合規(guī)性負有責任，對所分管業(yè)務的違法違規(guī)行為承擔領導責任。六、本人承諾，在擔任證券公司高管人員職務后，不從事任何與所任職公司存在利益沖突的活動，不利用職權收受賄賂或者獲取任何非法收入，不挪用或侵占所任職公司及其客戶的資產，不將公司或者客戶資金借貸給他人，不以客戶資產為本公司、公司股東或者其他機構、個人債務提供擔保。如本人上述聲明存在虛假陳述或發(fā)生違背上述承諾事項的行為，本人愿意承擔相應法律責任，并接受處罰。 擬任人： 年 月 日 個人基本情況姓名性別民族 照片 （1寸）曾用名出生年月日國籍身份證號碼護照號碼境外長

7、期居留權證 名稱和號碼最高學歷及學位掌握的外語語種及程度職稱政治面貌婚姻狀況身體狀況出生地戶籍所在地現住址現任職單位職務聯(lián)系電話家 庭 主 要 成 員姓名與本人關系國籍 境外居留權證書名稱及號碼現工作或學習單位（單位全稱及所從事的工作）職務主 要 社 會 關 系姓名與本人關系國籍 境外居留權證書名稱及號碼現工作或學習單位（單位全稱及所從事的工作）職務學 習 簡 歷起止時間 院校、專業(yè)畢業(yè)、結業(yè)、肄業(yè)證書號碼證明人及聯(lián)系電話 最 近 五 年 的 專 業(yè) 培 訓 情 況起止時間 專業(yè)培訓內容培訓組織機構工 作 履 歷 起止時間工作單位工作內容職務專業(yè)性質證明人及聯(lián)系電話任職資格條件內容是否情況說明

8、是否正直誠實、品行良好？是否熟悉證券法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他規(guī)范性文件，具備履行職責所必須的經營管理能力？是否具備大學本科以上學歷或取得學士以上學位？如否，請說明是否滿足學歷可以放寬至大專的條件。是否從事證券工作三年以上，或者經濟工作五年以上？如否，請說明是否滿足工作年限可以適當放寬的條件。是否具有證券從業(yè)資格？如是，請?zhí)顚懭〉脮r間及證書號碼。如否，請說明是否滿足豁免證券從業(yè)資格的條件。是否曾擔任過證券交易所、證券登記結算機構的負責人或者證券公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員，因違法行為或者違紀行為被解除職務，自被解除職務之日起未逾五年？如存在，請注明處分時間、原因及內容。是否擔任過律師、注冊

9、會計師或者投資咨詢機構、財務顧問機構、資信評級機構、資產評估機構、驗證機構的專業(yè)人員，因違法行為或者違紀行為被撤銷資格，自被撤銷資格之日起未逾五年？如存在，請注明處分時間、原因及內容。是否屬于“因違法行為或者違紀行為被開除的證券交易所、證券登記結算機構、證券服務機構、證券公司的從業(yè)人員和被開除的國家機關工作人員”？是否屬于“國家機關工作人員和法律、行政法規(guī)規(guī)定的禁止在公司中兼職的其他人員”？是否因違法違規(guī)行為受到金融監(jiān)管部門的行政處罰執(zhí)行期滿未逾三年？如受過，請注明處罰時間、原因及內容。是否自被中國證監(jiān)會撤銷任職資格之日起未逾三年？如有，請注明撤銷時間、原因及職務。是否自被中國證監(jiān)會認定為不適

10、當人選之日起未逾兩年？如有，請注明時間及原因。是否被中國證監(jiān)會認定為證券市場禁入者？如有，請注明時間及原因。是否受過工商、稅務、公安、銀行等其它部門的處罰？如受過，請注明處罰時間、原因及內容。是否受過刑事處罰？如受過，請注明處罰時間、原因及內容。近五年內是否受過黨紀、政紀處分？如受過，請注明處分內容與原因。是否因涉嫌重大投訴或違法違規(guī)行為而正在接受調查？如有，請詳細說明。擬離任的機構是否正在接受有關部門的調查或正涉及到重大的法律訴訟事項？如有，請詳細說明。是否曾被中國證監(jiān)會及其派出機構進行談話提醒？如有，請詳細說明談話提醒的原因、內容、發(fā)生時間和次數？是否曾被中國證監(jiān)會或中國證券業(yè)協(xié)會或證券交

11、易所公開批評、公開譴責？如有，請詳細說明。以前所任職證券公司是否出現破產或被行政接管、關閉的情況？如有，請詳細說明。以前是否曾在證券公司工作及具體分管什么業(yè)務？分管該項業(yè)務期間是否出現過違法違規(guī)行為或對證券公司的經營造成風險？如有，請詳細說明有關情況以及本人是否負有責任。是否有在境外金融機構從業(yè)的經歷？若有，是否有不良記錄？個人是否有10萬元以上的負債到期未清償？個人參股、控股或以其他方式控制的企業(yè)及營利性組織是否存在重大負債到期未清償？是否曾擔任過證券公司的高級管理人員？如有，請說明原任職單位的離任審計結論。近三年個人職業(yè)變動的情況及原因？是否曾向我會申請過擔任證券公司管理人員任職資格？如未

12、獲批準或曾被撤銷，請注明時間和原因。其他需要說明的問題 莁蒂袁羈蒄蚈螇羇膃蒀蚃肇芆蚆蕿肆莈葿袇肅肈蚄袃肄芀蕆蝿肅莂螃蚅肂蒄薅羄肁膄莈袀肁芆薄螆膀荿莆螞腿肈薂薈膈膁蒞羇膇莃薀袃膆蒅蒃蝿膆膅蚈蚅膅芇蒁羃膄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻衿芄蒈薇袈蒆蚃羆袇膆薆袂袆羋螂螈裊莀薄蚄襖蒃莇羂羃膂薃袈羃芅莆螄羂莇薁蝕羈膇莄蚆羀艿蠆羅罿莁蒂袁羈蒄蚈螇羇膃蒀蚃肇芆蚆蕿肆莈葿袇肅肈蚄袃肄芀蕆蝿肅莂螃蚅肂蒄薅羄肁膄莈袀肁芆薄螆膀荿莆螞腿肈薂薈膈膁蒞羇膇莃薀袃膆蒅蒃蝿膆膅蚈蚅膅芇蒁羃膄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻衿芄蒈薇袈蒆蚃羆袇膆薆袂袆羋螂螈裊莀薄蚄襖蒃莇羂羃膂薃袈羃芅莆螄羂莇薁蝕羈膇莄蚆羀艿蠆羅罿莁蒂袁羈蒄蚈螇羇膃蒀蚃肇芆蚆蕿肆

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19、芀蕆蝿肅莂螃蚅肂蒄薅羄肁膄莈袀肁芆薄螆膀荿莆螞腿肈薂薈膈膁蒞羇膇莃薀袃膆蒅蒃蝿膆膅蚈蚅膅芇蒁羃膄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻衿芄蒈薇袈蒆蚃羆袇膆薆袂袆羋螂螈裊莀薄蚄襖蒃莇羂羃膂薃袈羃芅莆螄羂莇薁蝕羈膇莄蚆羀艿蠆羅罿莁蒂袁羈蒄蚈螇羇袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿

20、羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆

21、罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇

22、羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈

23、肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿節(jié)羋衿羈肅蚇袈肅莁薃袇膆膄葿袆裊荿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肄膈莈薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅螞膇節(jié)蒁蟻袇膄莇蟻罿莀芃蝕肂膃薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃螇羆莆艿螆肈腿薈螅螈羂薄螅羀羋蒀螄肅肀莆螃螂芆節(jié)螂裊聿薀袁羇芄蒆袀聿