認識繼發(fā)性甲旁亢

1、什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）？ 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，簡稱“繼發(fā)性甲旁亢”，在臨床上慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等這些情況將導致低血鈣、低血鎂或高血磷的發(fā)生，從而刺激甲狀旁腺為提高血鈣、血鎂和降低血磷而分泌過多的甲狀旁腺素。簡而言之就是一系列情況引發(fā)的甲狀旁腺素分泌過量，繼發(fā)性甲旁亢就發(fā)生了！繼發(fā)性甲旁亢產(chǎn)生繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因1 引發(fā)SHPT的情況有很多，任何一種長期引發(fā)低鈣血癥的情況都會出現(xiàn)SHPT，其中包括：鈣缺乏，維生素D缺乏以及慢性腎病 維生素D是人體內(nèi)非常重要的控制血鈣水平的物質(zhì)，具有類似甲狀旁腺素的功能：升高血鈣水平。主要通過促

2、進腸鈣吸收及骨鈣釋放。當維生素D缺乏時，食物中的鈣吸收不足導致過多的甲狀旁腺素生成。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)病原因骨病慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因2腎病患者中，以下幾種狀況可能導致甲狀旁腺素升高： 腎臟不能有效、足量的實現(xiàn)血液過濾 磷酸鹽不能排出體外而在體內(nèi)堆積，而這也改變了血鈣水平 腎臟活化維生素D、幫助鈣吸收的的能力下降繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)病率高慢性腎臟病患者中繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病率是非常高的：慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進危害大繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎臟病常見及嚴重的并發(fā)癥之一，其危害也是巨大的骨吸收增加，導致

3、骨陷窩形成骨纖維組織增生新骨形成也增加，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化 繼發(fā)性甲旁亢(PTH升高)活性維生素D缺乏加重鈣磷代謝異常皮膚瘙癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變繼發(fā)性甲旁亢危害：骨病繼發(fā)性甲旁亢最突出的臨床表現(xiàn)及危害就是：骨病骨痛：常見癥狀 ,常發(fā)生在承重骨 、 足跟 、髖骨骨折：脊柱壓縮性骨折，可有胸廓改變，身高縮短 ，骨盆 、 下肢骨折骨畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化-1腎功能障礙繼發(fā)性甲旁亢SHPT高鈣血癥、高磷血癥高鈣磷乘積骨代謝異常骨喪失了對鈣磷緩沖的能力異位鈣化繼發(fā)性甲旁亢使得骨溶解增加，血液中的鈣增多，這些過多的鈣會隨血液到達各個臟器，會發(fā)生異位鈣化，一旦這些鈣化發(fā)生在心血

4、管系統(tǒng)，如不及時治療，就會引發(fā)心臟病甚至死亡全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化-2血管鈣化：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴重者引起肢端缺血壞疽 骨骼形成減少及生長遲緩 骨髓鈣化： 可呈頑固性貧血 ,對促紅細胞生成素治療抵抗 ,血小板功能下降 腦鈣化： 可出現(xiàn)性格改變、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應改變 。胃鈣化：致頑固性食欲減退 ，嚴重者可致胃出血 肺鈣化： 可致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退 心臟瓣膜鈣化： 嚴重時致瓣膜關閉不全或狹窄 ，出現(xiàn)心臟雜音;心肌鈣化加重心肌病變 、心力衰竭 心血管系統(tǒng)鈣化的后果1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-

5、31S-37.2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649.繼發(fā)性甲旁亢與死亡的關系繼發(fā)性甲旁亢的危害這么多，那它是否會加速慢性腎臟病患者的死亡呢？ 答案是肯定的，繼發(fā)性甲旁亢的這些臨床危害會直接影響慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量、疾病進展以及生存期限！一項納入66644名慢性腎臟病患者的大型臨床研究顯示：伴繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者透析或死亡風險較未出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者高四倍以上GT Schumock et al., CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2008; 24(11): 30373048繼發(fā)性甲

6、旁亢診斷繼發(fā)性甲旁亢診斷可以通過 血液測試（反應血鈣是低還是正常） 升高的甲狀旁腺素 磷酸鹽水平 X射線（顯示骨質(zhì)狀況，通常在門診要求做該項檢查）脛骨遠端畸形繼發(fā)性甲旁亢的治療目標慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70 pg/ml 8.4-9.6mg/dl 2.7-4.6mg/dl4期70-110 pg/ml5期（透析）150-300 pg/ml8.4-10.2mg/dl 3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標繼發(fā)性甲旁亢的治療 內(nèi)科治療： 控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析 活性維生素D及其衍生物：重要治療靶點，作用于甲狀旁腺 維持血鈣水平及鈣受體

7、激動劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化 外科治療： 甲狀旁腺全切除+部分自體異位移植術+：經(jīng)過規(guī)范的藥物治療不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥者,PTH持續(xù)800pg/ml,以及經(jīng)放射性核素或超聲證實存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者圍手術期處理 術前術前（1）完善血常規(guī)、凝血、生化（含血鈣、血磷等）、甲狀旁腺激素、心電圖、胸片、心臟彩超（嚴重心功能不全者慎重，易發(fā)心律失常）、甲狀旁腺彩超等（2）簽署各項知情同意書（3）最好多學科會診（4）術前一天較正常干體重透析多脫水500-1000ml（5）停用活血藥及肝素等圍手術期處理 術中術中（1）手術方式為甲狀旁腺全切術+部分自體異位移植術（

8、移植在自體前臂內(nèi)）（2）術中常規(guī)加強監(jiān)測，注意血壓情況（3）每切除一枚甲狀旁腺做所在位置標測，檢測靜脈血氣觀察離子鈣濃度，檢測甲狀旁腺水平是否有下降左葉甲狀左葉甲狀腺腺左下極增左下極增生甲狀旁生甲狀旁腺腺左葉甲狀左葉甲狀腺腺左上極增左上極增生甲狀旁生甲狀旁腺腺 術中術中圍手術期處理 術中術中 （4） 4枚全部切除后檢測后檢測PTH是否200pg/ml，否則要懷疑是否沒全部切除或有異位甲狀旁腺 （5） 選擇質(zhì)地較好的甲狀旁腺留取50mg-100mg準備種植，其余送病理活檢，有條件最好冰凍保存 （6） 種植前臂下圍手術期處理 術后術后 （1）術后先送麻醉復蘇室，待神志恢復后送病房或ICU （2） 加強一般監(jiān)測（血壓、心電、呼吸、神志、末梢氧飽和度等） （3） 嚴密注意低鈣表現(xiàn)，同時48-72小時內(nèi)，應每天監(jiān)測血清（速凝管）離子鈣4-6次，以后每天2次，直至達到穩(wěn)定狀態(tài) （4） 補充鈣劑，葡萄糖酸鈣（10ml含元素鈣90mg)和生理鹽水（或葡萄糖）1:1稀釋，每小時5-20ml/h泵入，維持離子鈣濃度1.15-1.36mmol/L，注意一定不能外滲，否則有組織壞