(醫(yī)學(xué)課件)肺栓塞超聲

1、肺栓塞病例肺栓塞病例1 病例介紹病例介紹 女性，女性，7474歲，主因歲，主因“突發(fā)突發(fā)胸悶、憋氣胸悶、憋氣1616小時(shí)小時(shí)”入院。入院?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 1616小時(shí)前患者于夜間如廁時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、小時(shí)前患者于夜間如廁時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、喘憋，伴全身乏力，口干，無明顯胸痛。于急診喘憋，伴全身乏力，口干，無明顯胸痛。于急診查血?dú)夥治觯翰檠獨(dú)夥治觯篜H 7.49PH 7.49，Pa0Pa02 2 7373mmHgmmHg， PaC0 PaC02 2 2929mmHgmmHg；D-D D-D 二聚體二聚體22892289ng/mlng/ml；TnITnI0.540.54ng/mlng/ml。為進(jìn)一步診療收

2、入病區(qū)。為進(jìn)一步診療收入病區(qū)。2病例介紹病例介紹既往史既往史 潰瘍性結(jié)腸炎病史潰瘍性結(jié)腸炎病史5050余年，近余年，近4 4月腹脹明顯，間月腹脹明顯，間斷腹痛，排便困難，間斷排斷腹痛，排便困難，間斷排血便血便；高血壓病史；高血壓病史1010余年，余年，血壓最高血壓最高170/80mmHg170/80mmHg，現(xiàn)長(zhǎng)期口服苯磺酸氨氯地平片，現(xiàn)長(zhǎng)期口服苯磺酸氨氯地平片每日每日1 1片，血壓控制正常；片，血壓控制正常；8 8年前患腦卒中，目前言語年前患腦卒中，目前言語不清，偶有飲水嗆咳；不清，偶有飲水嗆咳；2 2月前曾行腹部月前曾行腹部CTCT：肝臟多發(fā)低：肝臟多發(fā)低密度灶，雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，左腎多發(fā)小

3、囊腫，膽囊結(jié)密度灶，雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，左腎多發(fā)小囊腫，膽囊結(jié)石，膽囊炎不除外；盆腔石，膽囊炎不除外；盆腔CTCT：直乙狀結(jié)腸壁增厚、腸：直乙狀結(jié)腸壁增厚、腸腔狹窄，少量盆腔積液，子宮鈣化，肌瘤不除外。腔狹窄，少量盆腔積液，子宮鈣化，肌瘤不除外。3病例介紹病例介紹個(gè)人史個(gè)人史 原籍出生，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否過敏史，否吸煙、原籍出生，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否過敏史，否吸煙、飲酒史。飲酒史。家族史家族史 否認(rèn)早發(fā)冠心病、高血壓、糖尿病家族史。否認(rèn)早發(fā)冠心病、高血壓、糖尿病家族史。體格檢查體格檢查 T36T36，P92 bpmP92 bpm，HR26bpmHR26bpm，BP 134/69mmHgBP 134/

4、69mmHg 雙肺雙肺呼吸音低呼吸音低，未聞及干、濕啰音，心界不大，心律齊，未聞及干、濕啰音，心界不大，心律齊，心率心率92bpm92bpm，P2A2P2A2，未聞及雜音，腹膨隆，腹脹，無，未聞及雜音，腹膨隆，腹脹，無壓痛，肝、脾肋下未及，叩診鼓音，壓痛，肝、脾肋下未及，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陽性移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常，雙下肢腸鳴音正常，雙下肢輕度輕度水腫，雙側(cè)巴氏征陽性。水腫，雙側(cè)巴氏征陽性。4病例介紹病例介紹輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：中性粒細(xì)胞略高，余正常；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞略高，余正常；BNP BNP 15901590pg/mlpg/ml；正側(cè)位胸片：雙下肺紋理增粗，左肺下野少許炎癥或

5、陳舊正側(cè)位胸片：雙下肺紋理增粗，左肺下野少許炎癥或陳舊 病變，左側(cè)胸膜增厚；病變，左側(cè)胸膜增厚；5病例介紹病例介紹輔助檢查輔助檢查 心電圖：竇性心律，心率心電圖：竇性心律，心率96bpm96bpm，逆鐘向轉(zhuǎn)位，逆鐘向轉(zhuǎn)位，V1 RsV1 Rs型，型，V1-V3V1-V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低，段壓低，T T波倒置。波倒置。6病例介紹病例介紹輔助檢查輔助檢查 床旁超聲：肺動(dòng)脈主干增寬，主干分叉處、右肺動(dòng)脈內(nèi)床旁超聲：肺動(dòng)脈主干增寬，主干分叉處、右肺動(dòng)脈內(nèi)可見多個(gè)可見多個(gè)等回聲團(tuán)塊等回聲團(tuán)塊，最大，最大2.1cm2.1cm* *1.8cm1.8cm，位于右肺動(dòng)脈，位于右肺動(dòng)脈開口處；另可見飄帶樣等

6、回聲，隨血流擺動(dòng)于肺動(dòng)脈主開口處；另可見飄帶樣等回聲，隨血流擺動(dòng)于肺動(dòng)脈主干和右肺動(dòng)脈開口，長(zhǎng)干和右肺動(dòng)脈開口，長(zhǎng)4-5cm4-5cm；輕；輕- -中度三尖瓣反流，估中度三尖瓣反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓5757mmHgmmHg，左心功能正常。，左心功能正常。7病例介紹病例介紹床旁超聲床旁超聲肺動(dòng)脈內(nèi)可見一團(tuán)塊樣等回聲影，肺動(dòng)脈內(nèi)可見一團(tuán)塊樣等回聲影，大小約大小約2.1cm2.1cm* *1.8cm1.8cm肺動(dòng)脈內(nèi)可見飄帶樣等回聲，隨肺動(dòng)脈內(nèi)可見飄帶樣等回聲，隨血流擺動(dòng)血流擺動(dòng)8病例介紹病例介紹床旁超聲床旁超聲三尖瓣反流三尖瓣反流反流流速反流流速3.6m/s3.6m/s，壓差，壓差5

7、2mmHg52mmHg9提問：提問：初步診斷？初步診斷？1. 1.急性肺栓塞急性肺栓塞2. 2.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 3 3級(jí)級(jí) 極高危極高危3. 3.潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎4. 4.腦梗死后遺癥腦梗死后遺癥5. 5.腹腔占位？腹腔占位？10診療經(jīng)過診療經(jīng)過 入院后患者血壓持續(xù)偏低，入院后患者血壓持續(xù)偏低，收縮壓低于收縮壓低于90mmHg90mmHg，根，根據(jù)患者癥狀、血?dú)夥治?、超聲結(jié)果，考慮肺栓塞診斷，因據(jù)患者癥狀、血?dú)夥治?、超聲結(jié)果，考慮肺栓塞診斷，因病變累及主肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈，且病變累及主肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，入，入院當(dāng)天予院當(dāng)天予rt-PA50mg

8、rt-PA50mg溶栓治療。溶栓后，患者喘憋明顯改善，溶栓治療。溶栓后，患者喘憋明顯改善，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)逐步平穩(wěn)。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)逐步平穩(wěn)。 復(fù)查血?dú)夥治觯簭?fù)查血?dú)夥治觯篜H 7.46PH 7.46，Pa0Pa02 2 137137mmHgmmHg， PaC0 PaC02 2 3232mmHgmmHg。床旁超聲：肺動(dòng)脈內(nèi)栓子消失，飄帶樣等回聲殘留，輕床旁超聲：肺動(dòng)脈內(nèi)栓子消失，飄帶樣等回聲殘留，輕- -中中度三尖瓣反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓度三尖瓣反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓3737mmHgmmHg。11思考思考 未行肺動(dòng)脈造影，臨床能否確診肺栓塞？未行肺動(dòng)脈造影，臨床能否確診肺栓塞？ 肺栓塞確診的金標(biāo)準(zhǔn)

9、是肺栓塞確診的金標(biāo)準(zhǔn)是“肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影”。 對(duì)于疑似急性肺栓塞的患者，如病情危重，血流動(dòng)力對(duì)于疑似急性肺栓塞的患者，如病情危重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在行學(xué)不穩(wěn)定，在行CTPACTPA的過程中隨時(shí)可能發(fā)生猝死，此的過程中隨時(shí)可能發(fā)生猝死，此時(shí)不宜行時(shí)不宜行CTPACTPA，建議行床旁超聲。，建議行床旁超聲。 12心臟超聲如何診斷肺栓塞？心臟超聲如何診斷肺栓塞？ 肺栓塞直接征象肺栓塞直接征象 主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及左右肺動(dòng)脈或右房右室內(nèi)顯示血栓樣主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及左右肺動(dòng)脈或右房右室內(nèi)顯示血栓樣回聲?；芈?。13床旁超聲如何診斷肺栓塞？床旁超聲如何診斷肺栓塞？肺栓塞間接征象肺栓塞間接征象1.1.右心擴(kuò)大，左

10、室變小右心擴(kuò)大，左室變小右室橫徑0.914床旁超聲如何診斷肺栓塞？床旁超聲如何診斷肺栓塞？肺栓塞間接征象肺栓塞間接征象2.2.肺動(dòng)脈主干增寬肺動(dòng)脈主干增寬主肺動(dòng)脈27mm左肺動(dòng)脈11mm右肺動(dòng)脈0.6cm，右室壁增厚16床旁超聲如何診斷肺栓塞？床旁超聲如何診斷肺栓塞？肺栓塞間接征象肺栓塞間接征象4.4.三尖瓣反流及肺動(dòng)脈高壓三尖瓣反流及肺動(dòng)脈高壓17床旁超聲如何診斷肺栓塞？床旁超聲如何診斷肺栓塞？肺栓塞間接征象肺栓塞間接征象4.4.三尖瓣反流及肺動(dòng)脈高壓三尖瓣反流及肺動(dòng)脈高壓18床旁超聲如何診斷肺栓塞？床旁超聲如何診斷肺栓塞？肺栓塞間接征象肺栓塞間接征象估測(cè)肺動(dòng)脈壓當(dāng)存在三尖瓣反流時(shí)，估測(cè)肺動(dòng)

11、脈收縮壓SPAP右室收縮壓肺動(dòng)脈收縮壓SPAPSPAP=三尖瓣跨瓣壓差P+ 右房壓力RAP右房大小正常，輕度反流 RAP約5mmHg右房輕度增大，中度反流 RAP約10mmHg右房大小正常，輕度反流 RAP約15mmHg19床旁超聲如何診斷肺栓塞？床旁超聲如何診斷肺栓塞？肺栓塞間接征象肺栓塞間接征象注意事項(xiàng)1.根據(jù)三尖瓣反流頻譜峰值速度估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓的條件是無右室流出道和肺動(dòng)脈瓣狹窄。2.肺動(dòng)脈高壓分級(jí) 輕度30-59mmHg 中度60-89mmHg 重度90mmHg3.根據(jù)三尖瓣反流頻譜常高估肺動(dòng)脈收縮壓，根據(jù)國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)，當(dāng)估測(cè)壓力40mmHg時(shí)，才認(rèn)為存在肺動(dòng)脈高壓。20思考思考肺栓

12、塞為什么會(huì)出現(xiàn)低血壓、休克？肺栓塞為什么會(huì)出現(xiàn)低血壓、休克？ 1.右室腔擴(kuò)大致室間隔左移，肺動(dòng)脈栓塞引右室腔擴(kuò)大致室間隔左移，肺動(dòng)脈栓塞引起左心回心血量減少起左心回心血量減少 2.左室舒張末期容積減少、心輸出量減少，左室舒張末期容積減少、心輸出量減少，體循環(huán)低血壓和休克體循環(huán)低血壓和休克21思考思考肺栓塞的危險(xiǎn)分層？肺栓塞的危險(xiǎn)分層？22思考思考肺栓塞的危險(xiǎn)分層？肺栓塞的危險(xiǎn)分層？1. 1.大面積（高危組大面積（高危組 早期死亡風(fēng)險(xiǎn)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)15%15%） 伴有持續(xù)低血壓大于伴有持續(xù)低血壓大于1515分鐘以上（收縮壓分鐘以上（收縮壓90mmHg90mmHg90mmHg）, ,但合并右心室功能

13、障礙或但合并右心室功能障礙或心肌損傷。心肌損傷。下述情況視為右心室功能障礙：下述情況視為右心室功能障礙：超聲提示右心室擴(kuò)張，右室內(nèi)徑與左室比值超聲提示右心室擴(kuò)張，右室內(nèi)徑與左室比值0.90.9或右室收縮功能或右室收縮功能障礙障礙CTCT示右室擴(kuò)張示右室擴(kuò)張BNPBNP升高，但除外基礎(chǔ)心衰所致升高，但除外基礎(chǔ)心衰所致心電圖：新發(fā)右束支阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖：新發(fā)右束支阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)STST段抬高或壓低、段抬高或壓低、T T波倒置。波倒置。 24思考思考肺栓塞的危險(xiǎn)分層？肺栓塞的危險(xiǎn)分層？3. 3.低風(fēng)險(xiǎn)性（低危組低風(fēng)險(xiǎn)性（低危組 早期死亡風(fēng)險(xiǎn)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)1%1%） 排除大面積、次大面積，無臨床預(yù)后

14、不良指征。排除大面積、次大面積，無臨床預(yù)后不良指征。25思考思考患者間斷便血，采用溶栓合適嗎？患者間斷便血，采用溶栓合適嗎？26思考思考 溶栓治療可使肺栓塞患者及早恢復(fù)肺灌注、緩解癥狀、溶栓治療可使肺栓塞患者及早恢復(fù)肺灌注、緩解癥狀、降低機(jī)械性通氣、減少右心室損傷、提高運(yùn)動(dòng)耐力，并降低機(jī)械性通氣、減少右心室損傷、提高運(yùn)動(dòng)耐力，并可有效預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)、提高生存率?？捎行ьA(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)、提高生存率。 但溶栓可能存在危險(xiǎn)，包括致死性出血。但溶栓可能存在危險(xiǎn)，包括致死性出血。 歐美指南建議對(duì)高危肺栓塞患者行歐美指南建議對(duì)高危肺栓塞患者行溶栓治療指征溶栓治療指征： 發(fā)病兩周內(nèi)發(fā)病兩周內(nèi) 心源性休克和持續(xù)低血壓狀態(tài)心源性休克和持續(xù)低血壓狀態(tài) 不推薦次大面積肺栓塞常規(guī)溶栓，但評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后不推薦次大面積肺栓塞常規(guī)溶栓，但評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后和考慮溶栓。和考慮溶栓。27思考思考 絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥： 任何時(shí)間出血性或原因不明腦卒中，任何時(shí)間出血性或原因不明腦卒中，6 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤，中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤，3 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷，近頭部損傷，近1 1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血，已知活動(dòng)