經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療侵襲性垂體腺瘤的進展（全文）

1、經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療侵襲性垂體腺瘤的進展垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤。2017年6月出版的第四版WHO內(nèi)分泌腫瘤分類更新了垂體腫瘤分類，指出腫瘤巨大、侵襲是造成難治性垂體腺瘤的特點之一。巨大、侵襲性生長的垂體腺瘤手術治療存在很大挑戰(zhàn)，殘余腫瘤術后出血、再生長，預后較差，甚至危及病人生命。本文就經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療侵襲性垂體腺瘤的進展進行綜述。1.侵襲性垂體腺瘤的背景介紹及侵襲的分級垂體腺瘤侵襲的概念是由Jefferson于1940年首先提出的，指腫瘤組織破壞鞍底及鄰近的硬腦膜、骨質(zhì)，侵襲海綿竇區(qū)、眼眶，甚至累及額、顳葉等。1976年，Hardy和Vezina為更好地描述病變位置提出

2、Hardy分級法，依據(jù)垂體腺瘤的大小和位置以及周圍解剖結構的關系，腫瘤是否侵犯鞍底和鞍上延伸程度等等進行分級。后來又進行改良，但分級中腫瘤組織向鞍上擴展是否就說明腫瘤侵襲是有爭議的。目前，臨床常用的Knosp分級是1993年由Knosp等提出，根據(jù)MRI冠狀位腫瘤與頸內(nèi)動脈的關系判斷腫瘤組織是否侵襲海綿竇分為5級。后來，有學者根據(jù)海綿竇內(nèi)側壁是否完整，提出改良Knosp分級，對Knosp分級級進行細化，分為a、b級，能更有效地指導臨床。2.侵襲性垂體腺瘤的手術治療侵襲性垂體腺瘤的手術治療包括經(jīng)鼻蝶入路手術和經(jīng)顱手術。文獻報道，5%的侵襲性垂體腺瘤需要開顱手術，其余95%選擇經(jīng)鼻蝶入路手術。經(jīng)鼻

3、蝶入路手術可以在顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下完成。目前，比較神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術的相關文獻很多，主要集中在腫瘤切除程度、功能性腺瘤的內(nèi)分泌緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間、住院時間、學習曲線等相關問題，盡管神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術在統(tǒng)計學上沒有表現(xiàn)出壓倒性優(yōu)勢，但在提高腫瘤切除程度和提高功能性腺瘤的生化緩解率上具有優(yōu)勢。術中MRI和神經(jīng)內(nèi)鏡技術的結合，使侵襲性垂體腺瘤的切除程度進一步提高和術后垂體功能減退發(fā)生率進一步下降。3.神經(jīng)內(nèi)鏡設備和技術的進步神經(jīng)內(nèi)鏡在20世紀90年代開始應用于經(jīng)鼻蝶入路手術，自2007年后神經(jīng)內(nèi)鏡設備不斷升級，出現(xiàn)高清、甚至超高清神經(jīng)內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)，伴隨神經(jīng)導航和術中多

4、普勒等多模態(tài)技術的應用，神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療侵襲性垂體腺瘤的全切除率大大提高，逐漸成為治療侵襲性垂體腺瘤的主要方法。對于侵襲性垂體腺瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡手術多采取雙鼻孔技術，其優(yōu)點在于能減少內(nèi)鏡與器械、器械與器械之間相互干擾，暴露充分的情況下手術自由度更好。雙鼻孔技術，通過助手持鏡或支撐臂固定內(nèi)鏡，可保證術者的雙手顯微操作，更好地顯露和切除腫瘤。助手持鏡的優(yōu)點在于能同主刀醫(yī)師根據(jù)術區(qū)操作的深度變換工作距離，發(fā)揮內(nèi)鏡抵近觀察的優(yōu)點，缺點在于助手長時間持鏡易疲勞。支撐臂固定條件下，需根據(jù)操作距離的深淺不斷調(diào)節(jié)，主刀醫(yī)師操作受干擾小，長時間固定的缺點在于三維畫面感減弱、鏡頭容易受氣霧干擾。4.神經(jīng)內(nèi)鏡治療侵襲海

5、綿竇的垂體腺瘤解剖學基礎和手術進展侵襲海綿竇是手術治療侵襲性垂體腺瘤的一大挑戰(zhàn)。Harris和Rhoton描述海綿竇有內(nèi)、外、后、上4個壁。Yasuda等描述海綿竇內(nèi)側壁由兩部分組成：鞍區(qū)部分，覆蓋垂體；蝶骨部分，面向蝶竇。Fernandez-Miranda等指出以海綿竇的前壁代替蝶骨部分及其對應于Yasuda的鞍部為海綿竇內(nèi)側壁。神經(jīng)內(nèi)鏡下海綿竇內(nèi)側壁的顯露在侵襲性垂體腺瘤手術中非常關鍵，內(nèi)側壁將垂體與頸內(nèi)動脈海綿竇段及海綿間竇分開，形成垂體窩的外側邊界。手術完全切除海綿竇內(nèi)側壁是實現(xiàn)功能性腺瘤緩解和降低非功能性腺瘤復發(fā)率的關鍵。研究證實，海綿竇內(nèi)側壁為完整的單層硬腦膜，不同于垂體被膜和構成

6、前壁的骨膜層。海綿竇內(nèi)側壁上有多組韌帶纖維，這些纖維將內(nèi)側壁固定在海綿竇的其他壁和/或特定的頸內(nèi)動脈節(jié)段。這些鞍旁韌帶被分為4組：頸內(nèi)動脈床突韌帶，從內(nèi)側壁和中床突發(fā)出至頸內(nèi)動脈床突段和前床突；鞍旁上韌帶，連接內(nèi)側壁至頸內(nèi)動脈海綿竇水平段和/或海綿竇外側壁；鞍旁下韌帶，自內(nèi)側壁至海綿竇前壁或短垂直段前表面；鞍旁后韌帶，其將內(nèi)側壁固定于頸內(nèi)動脈海綿竇段的短垂直段和/或頸動脈后溝。頸內(nèi)動脈床突韌帶和鞍旁下韌帶在大多數(shù)海綿竇中存在，其中頸內(nèi)動脈床突韌帶是最大、最堅固的韌帶，通常表現(xiàn)為扇狀排列，而鞍旁下韌帶是經(jīng)硬膜間海綿竇入路打開海綿竇前壁后首先見到的韌帶。神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療侵襲性垂體腺瘤時，應充分認識

7、鞍旁韌帶的分類及其在固定海綿竇內(nèi)側壁中的作用，識別這些韌帶并進行橫切，以便安全完整地切除侵犯海綿竇內(nèi)側壁的腺瘤。神經(jīng)內(nèi)鏡手術時采取分步顯露和去除海綿竇內(nèi)側壁的技術，即通過直接打開前壁后，控制海綿竇靜脈出血，再通過正確識別內(nèi)側壁固定在頸內(nèi)動脈海綿竇段上的韌帶，選擇性地凝固垂體下動脈，并適當?shù)貦M切韌帶和動脈，以逐漸分離和移動頸內(nèi)動脈海綿竇段。這種移除海綿竇內(nèi)側壁的方法是硬腦膜間垂體移位技術的基礎，可以擴大手術通道以進入動眼三角和腳間池的外側隱窩。了解鞍旁頸內(nèi)動脈解剖對于從鼻內(nèi)角度理解海綿竇的解剖學是必不可少的。鞍旁頸內(nèi)動脈分為2個節(jié)段：海綿竇段和斜坡旁段，其中海綿竇段頸內(nèi)動脈從近端到遠端的依次是短

8、垂直段（斜坡旁頸內(nèi)動脈的延續(xù)）、水平段、前膝段、后膝段，在海綿竇中走行時產(chǎn)生四個間隙，即上、后、下和側方間隙。頸內(nèi)動脈上間隙位于海綿竇段頸內(nèi)動脈水平段、前膝段的上后方，動眼神經(jīng)位于上間隙的側壁，走行于動眼神經(jīng)三角；床突間韌帶是定位動眼神經(jīng)的解剖標志，動眼神經(jīng)走行于床突間韌帶的外側。頸內(nèi)動脈后間隙位于海綿竇段頸內(nèi)動脈短垂直段的后方和側巖斜硬腦膜的前方，形成海綿竇的后壁，外展神經(jīng)的硬膜間段在巖骨頂?shù)纳戏?，腦膜垂體干從頸內(nèi)動脈后膝段發(fā)出。頸內(nèi)動脈下間隙位于海綿竇段頸內(nèi)動脈水平段和前膝段的下方，短垂直段的前面，重要結構包括交感神經(jīng)、三叉神經(jīng)第一支。頸內(nèi)動脈外側間隙位于頸內(nèi)動脈海綿竇段前膝段和水平段，包

9、含動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)以及三叉神經(jīng)第一分支，位于海綿竇的外側壁，外展神經(jīng)的遠端位于海綿竇段下間隙和側方間隙之間的過渡處，頸內(nèi)動脈下外側干起源于頸內(nèi)動脈海綿竇段的下表面，神經(jīng)和血管沿著海綿竇的外側壁分布。豐富的手術解剖學知識和手術經(jīng)驗，可以提高侵襲性垂體腺瘤全切除率以及降低復發(fā)率，但在侵襲海綿竇的垂體腺瘤手術中，術后外展神經(jīng)麻痹不能忽視，另外因為靜脈滲出、頸內(nèi)動脈海綿竇段的細小分支損傷等因素，術后可能有更高的出血風險。5.神經(jīng)內(nèi)鏡術中頸內(nèi)動脈損傷的原因和預防措施顱底最重要的解剖結構是頸內(nèi)動脈，經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術時，頸內(nèi)動脈分為咽旁段、巖骨段、斜坡旁段、鞍旁（海綿竇）段、床突上段。侵襲性垂體腺瘤大多破壞正常的骨性解剖結構，腫瘤包繞動脈，加之長期受壓后血管彈性變差，容易損傷引起災難性大出血。術中常規(guī)使用神經(jīng)導航，以利術中可以確認腫瘤與周圍的空間關系，定位術野鄰近的重要結構。另外，侵襲性垂體腺瘤術中使用血管超聲對于頸內(nèi)動脈走行的判斷非常關鍵，尤其是當血管被病變包繞或推擠移位時，可準確定位安全切開海綿竇前壁的位置。6.顱底重建顱底重建的目的是阻隔鼻腔、鼻竇與顱內(nèi)容物相通。神經(jīng)內(nèi)鏡顱底重建和腫瘤切除同等關鍵，可靠的顱底重建能預防腦脊液漏和感染等。顱底重建方法多樣，缺乏統(tǒng)一的標準，主要有多層復合重建技術、游離組織移植重建技術以及目前常用的帶血管蒂鼻中隔粘