慢性呼吸衰竭

1、1Respiratory failure呼吸衰竭北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科徐作軍徐作軍2本節(jié)課的內(nèi)容l熟悉引起呼吸衰竭的原因l熟悉呼吸衰竭對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的影響l熟悉呼吸機(jī)模式的工作原理及優(yōu)缺點(diǎn)3External RespirationGas TransportInternal Respiration4呼吸衰竭的定義（呼吸衰竭的定義（definition）l由各種原因引起的肺部通氣和（或）換由各種原因引起的肺部通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功

2、能和化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征代謝紊亂的臨床綜合征l涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、泌尿和涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、泌尿和血液等系統(tǒng)血液等系統(tǒng)5External RespirationGas TransportInternal Respiration6診斷（診斷（diagnosis）l海平面大氣壓海平面大氣壓下下l靜息靜息條件下呼吸條件下呼吸室內(nèi)室內(nèi)空氣空氣lPaO2 6.65 kPa(50 mm Hg)記?。呵疤釛l件3個(gè)海平面大氣壓，靜息，室內(nèi)空氣7分類分類 分析病因，選擇治療方法無(wú)幫助分析病因，選擇治療方法無(wú)幫助l動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?I 型：型：（主要由于（

3、主要由于換氣換氣功能障礙所致）功能障礙所致）僅有僅有PaO2PaO26060 II型：型： （主要由于（主要由于通氣通氣功能障礙所致）功能障礙所致）PaO2PaO26060，同時(shí)，同時(shí)PaCO2PaCO25050l病變部位病變部位中樞性中樞性 周圍性（周圍性（肌肉，神經(jīng)，胸廓，胸壁，肺）肌肉，神經(jīng)，胸廓，胸壁，肺）l病程病程急性急性 慢性慢性8呼吸衰竭的原因呼吸衰竭的原因9缺氧缺氧CO2CO2潴留潴留肺泡通氣量降低+通氣/血流失衡V/Q+-彌散功能障礙+-肺內(nèi)分流增加+-記住10呼衰的發(fā)生機(jī)制呼衰的發(fā)生機(jī)制1. 通氣不足通氣不足 VA = VT - VD CO2彌散能力比彌散能力比 O2大大2

4、1倍倍25 20 15 10 5 肺泡分壓肺泡分壓0 2 4 6 8 10 肺泡通氣量PACO2PAO211呼衰的發(fā)生機(jī)制呼衰的發(fā)生機(jī)制2.通氣通氣/灌流失衡（灌流失衡（ventilation/perfusion mismatch）V/Q=0.8V/Q0.812通氣血流比值失調(diào)通氣血流比值失調(diào)l正常正常V/QV/Q0.80.813通氣血流比值失調(diào)通氣血流比值失調(diào)l正常正常l功能性分流功能性分流V/Q0.8V/Q0.8V/Q0.8低氧低氧15泵衰竭泵衰竭（respiratory pump failure）l呼吸驅(qū)動(dòng)力不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受胸廓限制呼吸驅(qū)動(dòng)力不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受胸廓限制神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、胸

5、廓病變神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、胸廓病變l呼吸中樞興奮性下降或因周圍神經(jīng)、呼呼吸中樞興奮性下降或因周圍神經(jīng)、呼吸肌病變而致呼吸驅(qū)動(dòng)不足吸肌病變而致呼吸驅(qū)動(dòng)不足; 或呼吸運(yùn)或呼吸運(yùn)動(dòng)受到胸廓病變的限制產(chǎn)生通氣不足動(dòng)受到胸廓病變的限制產(chǎn)生通氣不足l呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞共同特征：低氧血癥伴二氧化碳潴留共同特征：低氧血癥伴二氧化碳潴留16肺衰竭肺衰竭（lung failure）l氣道阻塞、肺組織病變或肺循環(huán)障礙氣道阻塞、肺組織病變或肺循環(huán)障礙氣道阻塞氣道阻塞 通氣不足，低氧血癥和二氧化碳潴留通氣不足，低氧血癥和二氧化碳潴留肺組織病變肺組織病變 氧合障礙為主，低氧血癥為主要表現(xiàn)氧合障礙為主，低氧血癥為主要表現(xiàn)

6、肺循環(huán)障礙肺循環(huán)障礙 通氣通氣/ /血流分布不勻，低氧血癥血流分布不勻，低氧血癥17泵衰竭和肺衰竭的病因泵衰竭和肺衰竭的病因泵衰竭泵衰竭1. 中樞神經(jīng)：腦血管意外、藥物過(guò)量、腦外傷、顱內(nèi)感染中樞神經(jīng)：腦血管意外、藥物過(guò)量、腦外傷、顱內(nèi)感染2. 周圍神經(jīng)肌肉：格林周圍神經(jīng)肌肉：格林巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、呼吸肌疲勞巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、呼吸肌疲勞3. 胸廓和胸膜：創(chuàng)傷、胸廓畸形、胸腔積液、氣胸胸廓和胸膜：創(chuàng)傷、胸廓畸形、胸腔積液、氣胸肺衰竭肺衰竭1. 氣道：氣道：COPD、哮喘、異物、腫瘤哮喘、異物、腫瘤2. 肺實(shí)質(zhì)：肺炎、肺纖維化、肺實(shí)質(zhì)：肺炎、肺纖維化、ARDS、各種原因肺水腫各種原因肺水

7、腫3. 肺栓塞肺栓塞18發(fā)病機(jī)制和病理生理發(fā)病機(jī)制和病理生理l缺氧缺氧FiO2降低降低肺泡通氣量下降肺泡通氣量下降彌散功能障礙彌散功能障礙通氣通氣/血流失衡血流失衡肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加l二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多肺泡通氣量下降肺泡通氣量下降19缺氧的發(fā)生機(jī)制缺氧的發(fā)生機(jī)制3.3.彌散功能障礙彌散功能障礙彌散面積彌散面積彌散距離彌散距離彌散時(shí)間彌散時(shí)間100806040動(dòng)脈氧分壓動(dòng)脈氧分壓 0.25 0.5 0.75 血液通過(guò)肺泡毛細(xì)血管時(shí)間血液通過(guò)肺泡毛細(xì)血管時(shí)間肺肺泡泡紅紅細(xì)細(xì)胞胞毛毛細(xì)細(xì)血血管管血血漿漿20解剖分流解剖分流l4. 4. 動(dòng)動(dòng)- -靜脈分流（

8、靜脈分流（shunt）21缺氧的發(fā)生機(jī)制缺氧的發(fā)生機(jī)制lFiO2降低降低 高原或井下高原或井下 PAO2和和PaO2下降下降PiO2=76021%=160mmHgPiO2=52521%=110mmHg22缺氧的發(fā)生機(jī)制缺氧的發(fā)生機(jī)制發(fā)熱發(fā)熱 寒顫寒顫 抽搐抽搐 呼吸困難呼吸困難機(jī)體耗氧量機(jī)體耗氧量 缺氧缺氧 加重加重氧耗：正常氧耗：正常250ml/min, 寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)：500ml/min,呼衰、哮喘時(shí)呼吸肌氧耗增加十多倍呼衰、哮喘時(shí)呼吸肌氧耗增加十多倍 氧耗量增加氧耗量增加23CO2潴留的發(fā)生機(jī)制潴留的發(fā)生機(jī)制25 20 15 10 5 肺泡分壓肺泡分壓0 2 4 6 8 10 肺泡通氣量PA

9、CO2PAO2l產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加體溫升高、感染、敗血體溫升高、感染、敗血癥、癲癇癥、癲癇l通氣量下降通氣量下降 神經(jīng)肌肉疾患、呼吸神經(jīng)肌肉疾患、呼吸肌疲勞等肌疲勞等 阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙 各種原因引起各種原因引起CO2CO2產(chǎn)產(chǎn)生增加，而通氣量不能生增加，而通氣量不能相應(yīng)提高相應(yīng)提高24缺氧原因的估計(jì)缺氧原因的估計(jì)lPaCO2 ，P(A-a)O2正常正常肺泡通氣不足肺泡通氣不足lPaCO2 ，P(A-a)O2 通氣不足與氣體交通氣不足與氣體交換障礙換障礙lPaCO2正常，正常，P(A-a)O2 單獨(dú)或混合單獨(dú)或混合l分流分流 吸高濃度氧，吸高濃度氧，SaO2無(wú)改善無(wú)改善l彌散障

10、礙、通氣彌散障礙、通氣/血流失衡血流失衡氧療有效氧療有效彌散，或比值失調(diào)25慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭26l定義：由于胸部或肺部等疾患造成的緩慢進(jìn)展的低氧血癥，伴或不伴高碳酸血癥。l病因： COPD、重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等。27慢性呼衰的發(fā)病機(jī)制l換氣功能障礙換氣功能障礙 通氣血流比值失調(diào) 彌散功能障礙l通氣功能障礙（肺泡通氣量減少）通氣功能障礙（肺泡通氣量減少） 限制性通氣功能障礙 阻塞性通氣功能障礙28缺氧對(duì)機(jī)體的影響缺氧對(duì)機(jī)體的影響 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 中樞系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)早期、輕度-興奮晚期、重度-抑制29二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響

11、 呼吸系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肺性腦病 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響早期興奮、晚期抑制30臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l呼吸功能紊亂呼吸功能紊亂: 頻率，節(jié)律，幅度l發(fā)紺發(fā)紺l神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀: 失眠，煩躁，晝夜顛倒,精神錯(cuò)亂，昏迷l心血管功能障礙心血管功能障礙: 球結(jié)膜充血，多汗，心律失常,右心衰l消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀: 轉(zhuǎn)氨酶高，應(yīng)急性潰瘍，消化道出血l腎臟并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥:腎功能衰竭,血/蛋白尿l酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂: 呼酸，呼酸合并代堿，呼酸合并代酸31診 斷l(xiāng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)明確診斷、分型、指導(dǎo)治療以及判斷以后均有重要意義 型呼衰： PaO28kPa(60mm

12、Hg) 型呼衰： PaCO24.47kPa (50mmHg） 和PaO28kPa(60mmHg) 吸氧條件下，氧合指數(shù)PaO2FiO2 30032慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療一。保持呼吸道通暢一。保持呼吸道通暢1.支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 2 受體興奮劑 茶堿類藥物 抗膽堿類藥物問(wèn)答題33三大類支氣管擴(kuò)張劑作用機(jī)制抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑茶堿茶堿平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞收縮收縮舒張舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP34 2. 排痰呼吸道的霧化和濕化祛痰藥物鼓勵(lì)咳痰，翻身拍背嚴(yán)重排痰困難者，通過(guò)痰管或支氣管鏡吸痰慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療保持呼吸道通暢保持呼吸

13、道通暢35慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療二、改善肺泡通氣（增加肺泡通氣量）二、改善肺泡通氣（增加肺泡通氣量） 簡(jiǎn)易呼吸器（人工氣囊）-面罩 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)-面罩 有創(chuàng)呼吸機(jī)-經(jīng)口、鼻插管 或氣管切開(kāi)適應(yīng)證適應(yīng)證 PaCO2進(jìn)行性升高，PH值7.20者 嚴(yán)重的低氧血癥， PaO2 40mmHg RR 35 bpm，或呼吸抑制 出現(xiàn)肺性腦病36373839選擇有效的抗生素：選擇有效的抗生素：常見(jiàn)病原菌：常見(jiàn)病原菌：G-桿菌、MRSA、厭氧菌經(jīng)驗(yàn)性用藥：經(jīng)驗(yàn)性用藥：選擇喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：l抗假單胞菌內(nèi)酰胺類（II-IV頭孢）l廣譜內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑l碳青霉烯類l可聯(lián)合萬(wàn)

14、古霉素（MRSA）聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥：兼顧G、G-和厭氧菌l二、三代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類藥物l單用氟喹諾酮類藥物慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療三、抗感染治療三、抗感染治療氨基糖苷類少用；氨基糖苷類損害腎功能（病人缺氧也損害腎）大環(huán)內(nèi)酯類類：非典型致病菌：衣原體，支原體喹諾酮類可針對(duì)G+/-,和非典型40l持續(xù)低流量持續(xù)低流量吸氧（每天至少15小時(shí)給氧） 吸入氣氧濃度=214流量（13L/min) 2533慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療四、氧氣治療四、氧氣治療 慢性呼衰呼吸的維持靠低氧血癥對(duì)動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器興奮作用。若吸入高濃度氧，解除低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，可加重CO

15、2潴留。 吸入高濃度O2解除低氧性肺血管收縮，肺內(nèi)血流重新分布，加重V/Q比例失調(diào)，使PaCO2進(jìn)一步升高。41慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療五、五、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療 呼吸性酸中毒：解除二氧化碳潴留 呼吸性堿中毒：糾正缺氧 代謝性酸中毒或和呼吸性酸中毒：當(dāng)PH值7.20時(shí)，可給5的碳酸氫鈉50100ml。 代謝性堿中毒：大部分為醫(yī)源性引起，可以給與補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯和精氨酸。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、多尿多補(bǔ)、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、多尿多補(bǔ)、少尿少補(bǔ)、無(wú)尿不補(bǔ)少尿少補(bǔ)、無(wú)尿不補(bǔ)l呼酸+代堿會(huì)不會(huì)加重CO2潴留：要先改善通氣量容易造成電解質(zhì)紊亂：低鉀補(bǔ)鉀原則要記住無(wú)尿造成高鉀，影響心血管系

16、統(tǒng)42l適應(yīng)證：缺氧伴有二氧化碳潴留的病人若出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。 用法：5糖水或生理鹽水500洛貝林15mg(3-5支）尼可剎米1.125g (3-5支） 注意事項(xiàng)：保持呼吸道通暢慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療六、六、呼吸中樞興奮劑的使用呼吸中樞興奮劑的使用43l強(qiáng)心劑（慎重選擇，小劑量強(qiáng)心劑（慎重選擇，小劑量1/31/21/31/2，作用快，排，作用快，排泄快泄快不用地高辛，用西地蘭）不用地高辛，用西地蘭） 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑治療感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑治療- -右心功能未改善右心功能未改善 合并室上性快速心律失常（合并室上性快速心律失常（100 BPM100

17、BPM） 合并左心衰竭合并左心衰竭l利尿劑利尿劑 小劑量、聯(lián)合（保鉀）、短程、間歇小劑量、聯(lián)合（保鉀）、短程、間歇l糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素的使用 減輕氣道炎癥、通暢氣道、提高病人應(yīng)激能力、減輕腦水腫，可減輕氣道炎癥、通暢氣道、提高病人應(yīng)激能力、減輕腦水腫，可以短期使用以短期使用慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療七、七、合理使用強(qiáng)心劑、利尿劑合理使用強(qiáng)心劑、利尿劑記住安體舒通+氫氯噻嗪粘膜充血水腫，氣道狹窄糖皮質(zhì)激素緩解小劑量，短程（1w）44 原因原因 由于缺氧、二氧化碳潴留；應(yīng)激反應(yīng)；皮質(zhì)激素使用和由于缺氧、二氧化碳潴留；應(yīng)激反應(yīng)；皮質(zhì)激素使用和藥物刺激容易出血。藥物刺激容易出血。 治

18、療治療 糾正缺氧和二氧化碳潴留糾正缺氧和二氧化碳潴留 慎用或禁用對(duì)消化道有刺激性的藥物慎用或禁用對(duì)消化道有刺激性的藥物 預(yù)防性使用抑酸劑預(yù)防性使用抑酸劑 放置胃管，胃內(nèi)給予止血藥物放置胃管，胃內(nèi)給予止血藥物 靜脈使用止血藥物靜脈使用止血藥物 合并合并DICDIC應(yīng)使用抗凝藥物應(yīng)使用抗凝藥物慢性呼吸衰竭的治療慢性呼吸衰竭的治療八、八、消化道出血的防治消化道出血的防治45九、營(yíng)養(yǎng)支持九、營(yíng)養(yǎng)支持普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良攝入熱量不足，吸收不良攝入熱量不足，吸收不良?xì)獾雷枞?，呼吸功增加氣道阻塞，呼吸功增加感染或機(jī)械通氣時(shí)，分解代謝增加感染或機(jī)械通氣時(shí)，分解代謝增加營(yíng)養(yǎng)不良造成營(yíng)養(yǎng)不良造成機(jī)體免

19、疫功能降低，感染不易控制機(jī)體免疫功能降低，感染不易控制呼吸肌無(wú)力或疲勞，呼吸泵衰竭，呼吸肌無(wú)力或疲勞，呼吸泵衰竭，病程延長(zhǎng)病程延長(zhǎng)組織修復(fù)能力減低組織修復(fù)能力減低 慢性呼吸衰竭的治療胃腸道功能障礙46 補(bǔ)充途徑：補(bǔ)充途徑： 鼻飼鼻飼 靜脈高營(yíng)養(yǎng)靜脈高營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充內(nèi)容：補(bǔ)充內(nèi)容： 高蛋白，高脂肪高蛋白，高脂肪 低碳水化合物低碳水化合物 多種維生素多種維生素慢性呼吸衰竭的治療營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持47 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)能量消耗值營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)能量消耗值 基礎(chǔ)能耗（女）基礎(chǔ)能耗（女）=665+9.6X=665+9.6X體重（體重（kgkg）+1.8X+1.8X身高（身高（cmcm）- -4.7X4.7

20、X年齡年齡( (歲歲) ) 基礎(chǔ)消耗（男）基礎(chǔ)消耗（男）= 66+13.7 X= 66+13.7 X體重（體重（kgkg）+50X+50X身高（身高（cmcm）- -6.8X6.8X年齡年齡( (歲歲) ) 呼吸衰竭者，較上述增加呼吸衰竭者，較上述增加20%20% 人工通氣患者增加人工通氣患者增加50%50% 三大能量要素比例：三大能量要素比例： 碳水化合物碳水化合物 45-50%45-50%，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)15-20%15-20%，脂肪，脂肪30-30-35%35%營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持慢性呼吸衰竭的治療48機(jī)械通氣機(jī)械通氣49 指患者正常通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用呼吸機(jī)使患者恢復(fù)有效通氣

21、并改善氧合的方法 機(jī)械通氣的定義定義50保證必要的肺通氣和氧合，降低PaCO2 2改善肺的氣體交換效能使呼吸肌得以休息，有利于恢復(fù)呼吸肌的功能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)減少和防止肺損傷為治療原發(fā)病贏得時(shí)間 機(jī)械通氣的目的目的51l呼衰伴意識(shí)障礙l呼吸頻率3540次/分或68次/分l呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳PaO2 250mmHg,尤其是吸氧后仍50mmHglPaCO2 2進(jìn)行性升高，pH進(jìn)行性下降l呼衰患者經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效，病情有惡化趨勢(shì)l嚴(yán)重肺水腫機(jī)械通氣的適應(yīng)癥機(jī)械通氣的適應(yīng)癥52 常用通氣模式常用通氣模式53 根據(jù)患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴程度可將通氣模式分為四類：根據(jù)患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴程度可將通氣

22、模式分為四類： 指令（控制）、輔助、支持、自主呼吸。指令（控制）、輔助、支持、自主呼吸。決定通氣模式的三個(gè)重要因素：決定通氣模式的三個(gè)重要因素：l通氣的觸發(fā)通氣的觸發(fā) 機(jī)器定時(shí)（控制通氣）機(jī)器定時(shí)（控制通氣） 患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）l通氣流速的限制通氣流速的限制 設(shè)置流量（壓力可變）設(shè)置流量（壓力可變） 設(shè)置壓力（流量可變）設(shè)置壓力（流量可變）l通氣周期的切換通氣周期的切換 設(shè)置容量、時(shí)間、壓力或流量來(lái)進(jìn)行。設(shè)置容量、時(shí)間、壓力或流量來(lái)進(jìn)行?！皺C(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式”是指令，輔助、支持和自主呼吸的不同組合。是指令，輔助、支持和自主呼吸的不

23、同組合。54 通氣方式通氣方式 觸發(fā)觸發(fā) 限制限制 切換切換 指令（控制）指令（控制） 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 輔助輔助 患者患者 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 支持支持 患者患者 機(jī)器機(jī)器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者55l呼吸（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比和吸氣流速呼吸（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比和吸氣流速) )完完全由呼吸機(jī)來(lái)控制全由呼吸機(jī)來(lái)控制容積控制通氣容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣壓力控制通氣（PCV） 控制通氣控制通氣 controlled mechanical ventilation （ CMV）無(wú)負(fù)壓，病人無(wú)吸氣動(dòng)作56l自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參

24、數(shù)（VT,RR,I/E）送氣l患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣l與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度l實(shí)際RR可大于預(yù)置RR輔助控制通氣輔助控制通氣（Assisted CMV, ACMV）病人觸發(fā)吸氣動(dòng)作，送氣量，壓力是設(shè)定的57 按預(yù)置頻率給予CMV，間隙期間允許自主呼吸存在間歇指令通氣間歇指令通氣 intermittent mandatory ventialtion （ IMV）58 在進(jìn)行在進(jìn)行IMVIMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。的吸氣用力同步。同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV）常用，頻率要低（

25、10次），若頻率高=ACMV59壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV）l每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。支持水平和患者的吸氣用力。60l呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量通氣，自主呼通氣量通氣，自主呼吸的吸的MVMV若低于預(yù)置若低于預(yù)置MVMV，不足部分有呼吸機(jī)提不足部分有呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)供；若等于或大于預(yù)置的置的MVMV，呼吸機(jī)停止，呼吸機(jī)停止送氣送氣l特點(diǎn)：特點(diǎn)：保證從控制通保證從控制通氣到自

26、主呼吸的逐漸氣到自主呼吸的逐漸過(guò)度，避免通氣不足過(guò)度，避免通氣不足發(fā)生發(fā)生指令分鐘通氣指令分鐘通氣mandatory minute volume ventilation（ MVV）61為自主呼吸患者提供為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動(dòng)為自主呼的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。周期均在正壓范圍內(nèi)。62BiPAP為一種雙雙水平水平CPAP通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可以調(diào)節(jié)雙相間隙正壓氣道通氣雙相間隙正壓氣道

27、通氣biphasic interminttent positive airway pressure（ BiPAP ）63 （1 1）呼吸機(jī)所致肺損傷）呼吸機(jī)所致肺損傷（ventilator-induced lung injury，VILI） 包括氣壓傷（氣壓傷（barotraumabarotrauma） 容積傷（容積傷（volutraumavolutrauma） 氣壓傷或容積傷：氣壓傷或容積傷：指機(jī)械通氣時(shí)肺泡內(nèi)壓明顯升高，使肺泡壁和臟層胸膜破裂而引起的肺間質(zhì)氣腫、縱膈氣腫、皮下氣腫、氣胸機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥64合理選擇通氣參數(shù)：合理選擇通氣參數(shù)：l允許性高碳酸血癥（PHC）l小潮氣量

28、通氣（68ml/Kg）l維持氣道峰壓40cmH2 2O或吸氣平臺(tái)壓3035cmH2 2O采用能發(fā)揮采用能發(fā)揮自主自主呼吸的通氣模式：呼吸的通氣模式：lSIMV、PCV、PSV、CPAP采用非常規(guī)通氣手段：采用非常規(guī)通氣手段：l高頻通氣、氣管內(nèi)吹氣、液體通氣、氮氧混合通氣、吸入NO、應(yīng)用體外膜肺、血管內(nèi)氧合防止呼吸機(jī)所致肺損傷的方法防止呼吸機(jī)所致肺損傷的方法少劑量碳酸無(wú)害65機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥（2 2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 常見(jiàn)致病菌：常見(jiàn)致病菌：G-桿菌、金葡菌、厭氧菌多為耐藥菌66l加強(qiáng)無(wú)菌操作

29、和消毒隔離措施，避免交叉感染l及時(shí)更換呼吸機(jī)管道，盡可能減少更換次數(shù)（每7d換一次）l防止咽喉部分泌物滯留和誤吸，避免胃食管反流l嚴(yán)格掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征l對(duì)氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行定期培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)病原菌群的變化，及時(shí)采取相應(yīng)措施67合理選擇通氣參數(shù)：合理選擇通氣參數(shù)：l允許性高碳酸血癥（PHC）l小潮氣量通氣（68ml/Kg）l維持氣道峰壓40cmH2 2O或吸氣平臺(tái)壓3035cmH2 2O采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式：采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式：lSIMV、PCV、PSV、CPAP采用非常規(guī)通氣手段：采用非常規(guī)通氣手段：l高頻通氣、氣管內(nèi)吹氣、液體通氣、氮氧混合通氣、吸入NO、應(yīng)用

30、體外膜肺、血管內(nèi)氧合防止呼吸機(jī)所致肺損傷的方法防止呼吸機(jī)所致肺損傷的方法68病例討論l患者，男性，72歲，身高170cm, 體重60kgl慢性咳嗽、咳痰21年，活動(dòng)后氣短7年，雙下肢浮腫2年，加重7天入院l吸煙50年，已戒煙5年lT 37.6， P 93bpm， R 20pm， BP 140/90 mmHg 。神志清楚，口唇紫紺，桶狀胸雙肺可聞及干濕性羅音，心律齊，P2A2，肝臟肋下3cm,輕壓痛，肝頸返流（），雙下肢浮腫。69病例討論l胸片（見(jiàn)圖）l血?dú)猓?PH 7.30 PH 7.30 PaO2 48 mmHg PaO2 48 mmHg PaCO2 67 mmHg PaCO2 67 mmHg HCO3HCO3- - 31 31 mmol/Lmmol/L70l診斷？l慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD） 呼吸衰竭（II型） 呼吸性酸中毒（失代償性）l慢性肺源性心臟病 右心功能不全l慢性支氣管炎l慢性阻塞性肺氣腫病例討論71處理l吸氧l解除支氣管痙攣（擴(kuò)張支氣