第十五章 機(jī)械通氣

1、l起動(dòng)：呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動(dòng)方式起動(dòng)：呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動(dòng)方式 時(shí)間啟動(dòng)：用于控制通氣時(shí)間啟動(dòng)：用于控制通氣 壓力啟動(dòng)：用于輔助通氣。吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓壓力啟動(dòng)：用于輔助通氣。吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣 流量啟動(dòng)：用于輔助通氣。在病人吸氣開始流量啟動(dòng)：用于輔助通氣。在病人吸氣開始前，呼吸機(jī)輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在前，呼吸機(jī)輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，若差呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，若差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣l靈敏度：靈敏度： 靈敏度反映了病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)作功靈敏度反映

2、了病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)作功大小大小 靈敏百分比靈敏百分比=觸發(fā)吸氣量觸發(fā)吸氣量/自主潮氣量自主潮氣量X100% 理想的靈敏百分比應(yīng)小于理想的靈敏百分比應(yīng)小于1%l呼吸滯后：呼吸滯后： 病人開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)要延遲病人開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)要延遲20ms左右左右才能同步送氣，這稱為呼吸滯后才能同步送氣，這稱為呼吸滯后l限定：指正壓通氣時(shí)，為避免對(duì)病人和限定：指正壓通氣時(shí)，為避免對(duì)病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量輸送氣體的量 容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量。通過(guò)改變流量、壓容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量。通過(guò)改變流量、壓力、和時(shí)間三個(gè)變量來(lái)輸送潮氣量力、和時(shí)間三個(gè)變

3、量來(lái)輸送潮氣量 壓力限定：壓力限定： 流速限定：流速限定：l切換：指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期切換：指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式的方式 時(shí)間切換；容量切換；流速切換；壓力切換時(shí)間切換；容量切換；流速切換；壓力切換Flowsensor 流速流速流速流速SquareSquare：方波方波DeceleratingDecelerating：遞減波遞減波AcceleratingAccelerating：遞增波遞增波( (少用少用) )SineSine：正弦波正弦波( (少用少用) )吸吸氣氣呼呼氣氣 時(shí)間時(shí)間呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體量或氣體流動(dòng)時(shí)變化；呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體量或氣體流動(dòng)時(shí)

4、變化；橫軸代表時(shí)間橫軸代表時(shí)間(sec),(sec), 縱軸代表流速縱軸代表流速( (Flow),), 在橫軸上部代表在橫軸上部代表吸氣流速吸氣流速, ,橫軸下部代表橫軸下部代表呼氣流速；呼氣流速；目前有八種吸氣流速波形。目前有八種吸氣流速波形。 FGHA至至B點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 .B至至C點(diǎn)點(diǎn)(氣道峰壓氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力, 在在C點(diǎn)時(shí)點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量. C至至D點(diǎn)點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小壓差越大內(nèi)徑越小

5、壓差越大. D至至E點(diǎn)點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30 cmH2O .E點(diǎn)點(diǎn)是呼氣開始是呼氣開始, 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平. A:吸入潮氣量吸入潮氣量(上升肢上升肢)，B:呼出潮氣量呼出潮氣量(下降肢下降肢)；I-Time：吸：吸氣時(shí)間氣時(shí)間(吸氣開始到呼氣開始吸氣開始到呼氣開始), E-Time:呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間(從呼氣開始到從呼氣開始到下一個(gè)吸氣開始下一個(gè)吸氣開始)。 VCV時(shí)時(shí), 吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加, 而在平臺(tái)期為無(wú)流而在平臺(tái)期為無(wú)流速相期，無(wú)氣體進(jìn)入肺內(nèi)速相期，

6、無(wú)氣體進(jìn)入肺內(nèi), 吸入氣體在肺內(nèi)重新分布吸入氣體在肺內(nèi)重新分布(即吸氣后即吸氣后屏氣屏氣), 故容積保持恒定。故容積保持恒定。 PCV時(shí)整個(gè)吸氣期均為有流速相期時(shí)整個(gè)吸氣期均為有流速相期, 潮氣量大小決定于吸入氣潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時(shí)間這兩個(gè)因素。峰壓和吸氣時(shí)間這兩個(gè)因素。l機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣l間歇指令性通氣和同步間歇指令性通氣間歇指令性通氣和同步間歇指令性通氣l分鐘指令性通氣分鐘指令性通氣l壓力支持通氣壓力支持通氣l呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓 機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么

7、來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣量由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換。“觸發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行。“切換”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者l機(jī)械控制通氣機(jī)械控制通氣（CMV）: 時(shí)間起動(dòng)、容量限定、容量切換的通氣方式時(shí)間起動(dòng)、容量限定、容量切換的通氣方式 適應(yīng)癥：呼吸停止，神經(jīng)肌肉疾

8、病引起的通適應(yīng)癥：呼吸停止，神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足，麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松藥后控制通氣不足，麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松藥后控制通氣，大手術(shù)后呼吸支持氣，大手術(shù)后呼吸支持l CMV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。 無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性氣時(shí)間）一致，表明為

9、時(shí)間指令性通氣。通氣?？刂瓶刂仆馔釩V呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù)包括所有通氣參數(shù))； 呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān)；呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān)；本例吸氣流速為方形波本例吸氣流速為方形波(流速恒定流速恒定). 無(wú)平臺(tái)期；無(wú)平臺(tái)期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。l機(jī)械輔助呼吸（機(jī)械輔助呼吸（AMV） 壓力或流量啟動(dòng)，容量限定和容量切換的通壓力或流量啟動(dòng)，容量限定和容量切換的通氣方式氣方式 輔助輔助/控制呼吸（控制呼吸（A/C） 適用于需要完全呼吸支持的病人適用于需要完全呼吸支持的病人 在每次壓力在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向

10、拐彎時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助輔助-控控制通氣制通氣 A-CV患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體( (在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波) )；其他與其他與CMV通氣

11、波形無(wú)差別；通氣波形無(wú)差別； 觸發(fā)閾過(guò)小易發(fā)生誤觸發(fā)。觸發(fā)閾過(guò)小易發(fā)生誤觸發(fā)。 l吸氣末停頓：吸氣末停頓： 吸氣平臺(tái)又稱吸氣末停頓。吸氣平臺(tái)又稱吸氣末停頓。 CMV時(shí)，于吸氣末呼氣前，呼氣活瓣通過(guò)時(shí)，于吸氣末呼氣前，呼氣活瓣通過(guò)呼吸機(jī)的控制裝置再繼續(xù)停留一定時(shí)間呼吸機(jī)的控制裝置再繼續(xù)停留一定時(shí)間（0.3-3s），在此期間不再供給氣流，但肺），在此期間不再供給氣流，但肺內(nèi)的氣體可發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張的肺泡內(nèi)的氣體可發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張的肺泡充氣，氣道壓下降，形成平臺(tái)壓充氣，氣道壓下降，形成平臺(tái)壓 適用于肺順應(yīng)性較差的病人適用于肺順應(yīng)性較差的病人l間歇指令通氣（間歇指令通氣（IMV）：）： 在

12、病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給與在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給與CMV 可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗 呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的者自主呼吸。指令通氣的 輸送不管患者的吸輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。l l同步間歇指令通氣（SIMV）：在病人

13、自主呼吸的同時(shí)，間隔一定時(shí)間行A/C正壓通氣與病人自主呼吸同步。在同步觸法窗內(nèi)，若病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，則行AMV。否則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給與CMV。觸發(fā)窗一般為呼吸周期的25%，位于CMV前SIMV的優(yōu)點(diǎn)是保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，已成為撤離呼吸機(jī)的必要方式l降低平均氣道壓；l呼吸機(jī)的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)；改善V/Q比例；l應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。l 臨床上應(yīng)用IM

14、V和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。l分鐘指令性通氣（分鐘指令性通氣（MMV）：）： 呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)方式，為一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng) MMV避免了避免了IMV、SIMV的缺點(diǎn)，常用于呼的缺點(diǎn)，常用于呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，撤離吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，撤離呼吸機(jī)更安全呼吸機(jī)更安全l 有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣

15、量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。l壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV）：）： 壓力啟動(dòng)、壓力限定、流速切換壓力啟動(dòng)、壓力限定、流速切換 PSV開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來(lái)啟動(dòng)的流敏感度來(lái)啟動(dòng)的 PSV時(shí)，自主呼吸的周期、流速、及幅度時(shí)，自主呼吸的周期、流速、及幅度 不變，不變，VT由病人的吸氣用力、預(yù)置由病人的吸氣用力、預(yù)置PSV水水平和呼吸回路的阻力以及順應(yīng)性來(lái)決定平和呼吸回路的阻力以及順應(yīng)性來(lái)決定 優(yōu)點(diǎn)是減少膈肌的疲勞和呼吸做功，優(yōu)點(diǎn)是減少膈肌的疲勞和呼吸做功，VT達(dá)達(dá)到到10-20ml/kg時(shí)的時(shí)

16、的PSV的水平用于消除呼吸的水平用于消除呼吸做功做功 每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力壓力支持支持通氣通氣PSVl 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力

17、學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。l呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓 呼吸末正壓（呼吸末正壓（PEEP）：吸氣由病人自主呼）：吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助于裝在吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓于大氣壓 優(yōu)點(diǎn)：是萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，增加優(yōu)點(diǎn)：是萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，增加FRC和和肺順應(yīng)性，改善通氣和氧和，減少肺內(nèi)分流，肺順應(yīng)性，改善通氣和氧和，減少肺內(nèi)分流，是治療低氧血癥的重要手段是治療低氧血癥的重要

18、手段 缺點(diǎn)：增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能缺點(diǎn)：增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能 最佳最佳PEEP的概念的概念 呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒(méi)有觸發(fā)波，水平。注意本圖中每次通氣沒(méi)有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通水平，故圖中顯示的為容量控制通加加PEEP。呼氣呼氣末正末正壓壓PEEPl最佳PEEP的概念： 肺順應(yīng)性最好，已萎陷的肺泡膨脹，氧分壓達(dá)最高，肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對(duì)心排血量影響最小時(shí)的PEEP水平。1975年，Suter提出最佳的PEE

19、P為510cmH2O,如大于15cmH2O易發(fā)生低血壓。1978年，Gallgher用最佳PEEP，使Qs/Qt減至15%以下，據(jù)報(bào)告，421例急性呼吸衰竭治療中，85%的患者的PEEP小于15cmH2O。 l內(nèi)源性PEEP： 其產(chǎn)生有二方面因素，其一是由于正壓通氣過(guò)度，據(jù)報(bào)道分鐘通氣量大于10L/min時(shí)，內(nèi)源性PEEP發(fā)生率達(dá)39%，在呼吸頻率太快時(shí)，呼氣時(shí)間不充分使肺泡過(guò)度膨脹，呼氣時(shí)肺泡內(nèi)氣體不能完全排空而形成呼氣末壓力升高。其二是決定疾病因素，如哮喘和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)，在常規(guī)通氣時(shí)可普遍存在，內(nèi)源性PEEP水平可高至2.515cmH2O,此外也見(jiàn)于ARDS病人 VCV時(shí)

20、靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn)時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù)和通氣參數(shù). B點(diǎn)點(diǎn)(即即笫一拐點(diǎn)，笫一拐點(diǎn)，LIP) 似呈平坦?fàn)钏瞥势教範(fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加甚少或基本未增加, 此為此為內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在在B點(diǎn)處壓力再點(diǎn)處壓力再加上加上24 cmH2O為最佳為最佳PEEP值。值。 然后觀察然后觀察A點(diǎn)點(diǎn)(即即笫二拐點(diǎn)，笫二拐點(diǎn)，UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)

21、。氣量等參數(shù)。 B 持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（CPAP）: 病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣期向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，期向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調(diào)節(jié)壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調(diào)節(jié)l有自主呼吸而沒(méi)有氣管插管的病人，使有自主呼吸而沒(méi)有氣管插管的病人，使用鼻罩或面罩，預(yù)防性應(yīng)用用鼻罩或面罩，預(yù)防性應(yīng)用CPAP2-10cmH2O,可防止氣道完全關(guān)閉，提高氧可防止氣道完全關(guān)閉，提高氧和效果和效果l氣管插管病人可預(yù)防性應(yīng)用低

22、水平氣管插管病人可預(yù)防性應(yīng)用低水平PEEPl增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；l使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢；l對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；l改善V/Q的比例；l增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。l 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。l反比通氣反比通氣l壓力控制通氣壓力控制通氣l壓力限定通氣壓力限定通氣l雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣l反比通氣（反比

23、通氣（IRV）：）： 是延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的一種通氣方式，是延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的一種通氣方式，I/E一般一般設(shè)在設(shè)在1.1:1-1.7:1之間之間 特點(diǎn)是吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，由于特點(diǎn)是吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，由于FRC增加，可防增加，可防止肺泡萎陷，減少止肺泡萎陷，減少s/Qt，肺順應(yīng)性增加和，肺順應(yīng)性增加和通氣阻力降低，因而改變時(shí)間常數(shù)通氣阻力降低，因而改變時(shí)間常數(shù) 缺點(diǎn)是使平均氣道壓力升高，心排血量減少缺點(diǎn)是使平均氣道壓力升高，心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多l(xiāng)壓力控制通氣（）：時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換吸氣壓力和吸氣時(shí)間恒定，流速形式為遞減波, 可滿足吸氣需求，潮氣量 取決于患者的順應(yīng)性 壓力波形

24、上升支陡峭，平臺(tái)期長(zhǎng)，吸氣峰壓低，氣體分布均勻，氧合及通氣良好。PCV可與AMV、SIMV、PSV及CPAP配合使用l壓力控制反比通氣(PCIRV) 時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換、遞減流速波形、氣道壓力為方波，吸呼比1：1 結(jié)合PCV和IRV的優(yōu)點(diǎn)，更有利于通氣和氧合，適用于COPD和ARDS等氣道壓高、PaO2低的嚴(yán)重低氧血癥的病人 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,平均氣道壓力升高，心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多l(xiāng)壓力限定通氣壓力限定通氣（L）：）： 時(shí)間啟動(dòng)、容量限定、時(shí)間切換的通氣方式時(shí)間啟動(dòng)、容量限定、時(shí)間切換的通氣方式 設(shè)置設(shè)置pAW高于高于EIP3ccmH2O，其流速波形為遞，其流速波形為遞減

25、性減性 降低氣道峰壓，減少氣管和支氣管損傷的危降低氣道峰壓，減少氣管和支氣管損傷的危險(xiǎn)性，避免肺泡過(guò)度通氣的現(xiàn)象險(xiǎn)性，避免肺泡過(guò)度通氣的現(xiàn)象l雙水平氣道正壓通氣（雙水平氣道正壓通氣（Bi-PAP）：）： 時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換方式，視為時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換方式，視為一種對(duì)所用一種對(duì)所用CPAP壓力值采用時(shí)間切換的連壓力值采用時(shí)間切換的連續(xù)氣道正壓通氣續(xù)氣道正壓通氣 Phigh相當(dāng)于吸氣壓力相當(dāng)于吸氣壓力0-90cmH2O可調(diào)節(jié)；可調(diào)節(jié)；T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間；相當(dāng)于吸氣時(shí)間；PLOW相當(dāng)于呼氣壓力相當(dāng)于呼氣壓力0-90cmH2O；T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間；在自主相當(dāng)于呼氣時(shí)間；在自主呼吸和

26、控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用呼吸和控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用l比目前所用的大多數(shù)通氣方式損傷要小，是一比目前所用的大多數(shù)通氣方式損傷要小，是一種真正的壓力調(diào)節(jié)通氣方式種真正的壓力調(diào)節(jié)通氣方式l在整個(gè)通氣周期，在任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限在整個(gè)通氣周期，在任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸制的自主呼吸l采用靈敏的吸氣和呼氣觸發(fā)，可調(diào)的壓力上升采用靈敏的吸氣和呼氣觸發(fā)，可調(diào)的壓力上升和流速觸發(fā)，對(duì)病人作出適宜的呼吸驅(qū)動(dòng)和流速觸發(fā)，對(duì)病人作出適宜的呼吸驅(qū)動(dòng)l是一種通用型的通氣方式，中斷時(shí)無(wú)需轉(zhuǎn)換是一種通用型的通氣方式，中斷時(shí)無(wú)需轉(zhuǎn)換l臨床用途廣泛，可調(diào)節(jié)出多種通氣方式臨床用途廣泛，可調(diào)節(jié)出多種通氣方式 高頻通氣（HFV)

27、 HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。 高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60120次/分 高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120300次/分 高頻震蕩（HFO)震蕩頻率3003000/分l通氣量通氣量l呼吸比呼吸比l通氣壓力通氣壓力l吸入氣氧濃度（吸入氣氧濃度（FiO2）l濕化器濕化器l根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸參數(shù)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸參數(shù)l通氣量：通氣量： 每分鐘通氣量（每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（潮氣量（VT）呼吸呼吸頻率（頻率（RR） 不管成人或兒童，不管成人或兒童， VT 和和RR按具體需要組

28、合，按具體需要組合，成人用較大潮氣量和較慢頻率為宜成人用較大潮氣量和較慢頻率為宜 COPD、肺水腫和、肺水腫和ARDS的患者，需較小潮的患者，需較小潮氣量和較快頻率為宜氣量和較快頻率為宜 通氣效果的監(jiān)測(cè)和判斷通氣效果的監(jiān)測(cè)和判斷l(xiāng)呼吸比（呼吸比（I:E）: 常規(guī)通氣的吸呼比：常規(guī)通氣的吸呼比：1：2或或1:2.5 阻塞性肺疾病及高碳酸血癥的患者：阻塞性肺疾病及高碳酸血癥的患者：1:2:5-1:4 限制性通氣功能障礙：限制性通氣功能障礙：1:1 吸氣末停頓吸氣末停頓l通氣壓力：通氣壓力： 正常值：成人：正常值：成人：15-20cmH2O;小兒：小兒：12-15 其高低由胸肺順應(yīng)性、氣道通暢程度、

29、潮氣其高低由胸肺順應(yīng)性、氣道通暢程度、潮氣量多少及吸氣流速等因素決定量多少及吸氣流速等因素決定 壓力升高的原因：胸肺順應(yīng)性降低；呼吸道壓力升高的原因：胸肺順應(yīng)性降低；呼吸道不通暢；病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗不通暢；病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗l吸入氧濃度（吸入氧濃度（FiO2）: 長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人FiO210-15ml/kg TV5-8ml/kg FE1V10ml/kg 最大吸氣壓20cmH2O 分鐘通氣量（靜態(tài)）2*每分靜息通氣量20Ll氧合指標(biāo) FiO260mmHg FiO2100%，PaO2300mmHg，D(A-a)O2300-350mmHg Qs/Qa85% VD/VT

30、60mmHg或SaO290-95%l拔除人工氣道 撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)l鼓勵(lì)咳嗽和排痰 對(duì)脫機(jī)后病人尤為重要l準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)COPD病人l改變通氣模式 SIMV：逐步減少呼吸頻率 PVS：逐步降低壓力支持水平 SIMVPVS：先PSV再SIMV MMV：適合于呼吸頻率不快的病人 CPAP：較為常用 ，可與SIMVPVS合用l間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問(wèn)題l原發(fā)病因未解除l呼吸肌疲勞未得到有效治療l肺部感染未得到有效控制l心理障礙l針對(duì)不同原因，采取不同處理方法l合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān)l有呼吸機(jī)依賴傾向的病人，針對(duì)其形成原因及時(shí)給予相

31、應(yīng)處理l氣管支氣管分泌物潴留l上氣道阻塞l呼吸肌疲勞l原因 肺部疾病未愈 心輸出量 低氧血癥 通氣機(jī)與吸氣肌肉不協(xié)調(diào)l治療 治療基礎(chǔ)肺部疾病 糾正血液動(dòng)力血異常 應(yīng)用合適的撤機(jī)技術(shù) 使用茶堿類藥物增加膈肌強(qiáng)度l進(jìn)一步控制肺部感染l維持酸堿和水電解質(zhì)平衡l解除支氣管痙攣l其他治療：氧療、化痰等l氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥l呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥l長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥l導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管l導(dǎo)管或套管阻塞導(dǎo)管或套管阻塞l氣管粘膜壞死、出血?dú)夤苷衬乃?、出血l導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管l漏氣漏氣l接管脫落接管脫落l

32、管道接錯(cuò)管道接錯(cuò)l報(bào)警裝置失靈報(bào)警裝置失靈l通氣過(guò)度：通氣過(guò)度： 預(yù)防：調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量預(yù)防：調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量;應(yīng)用適量的應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜藥，降低自主呼吸頻率；應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，降低自主呼吸頻率；應(yīng)用SIMVl低血壓：低血壓： 措施：選用最佳措施：選用最佳PEEP；補(bǔ)充血容量；增強(qiáng)；補(bǔ)充血容量；增強(qiáng)心肌收縮藥心肌收縮藥l機(jī)械通氣引起肺損傷機(jī)械通氣引起肺損傷 通常認(rèn)為由于氣道壓力過(guò)高，引起肺泡破裂，通常認(rèn)為由于氣道壓力過(guò)高，引起肺泡破裂，氣體在肺泡外組織積聚稱為氣壓傷。臨床表氣體在肺泡外組織積聚稱為氣壓傷。臨床表現(xiàn)為間質(zhì)水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、現(xiàn)為間質(zhì)水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹

33、、腹膜后氣腫和空氣栓塞等氣腹、腹膜后氣腫和空氣栓塞等 機(jī)械通氣引起的肺損傷，有認(rèn)為潮氣量比通機(jī)械通氣引起的肺損傷，有認(rèn)為潮氣量比通氣壓力有更密切的關(guān)系氣壓力有更密切的關(guān)系l機(jī)械通氣是救治各種原因所致呼吸衰竭的重要手段，但遺憾的是在提供生命支持的同時(shí)，機(jī)械通氣也可能加重原有的肺損傷，即所謂機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷(VILI)。在某些急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者尤為明顯。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣造成VILI并最終導(dǎo)致多系統(tǒng)臟器功能不全(MSOF)，是這類患者治療失敗的原因.l目前認(rèn)為VILI可分為4種類型，即氣壓傷、容積傷、肺不張傷和生物傷。前3種被認(rèn)為是機(jī)械因素所致的機(jī)械

34、傷，所謂生物傷是指由機(jī)械傷導(dǎo)致的以效應(yīng)細(xì)胞和炎癥介質(zhì)為基礎(chǔ)的生物學(xué)機(jī)制的損傷，故VILI的早期以機(jī)械傷為主，后期伴有炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的參與。 lVILI的主要決定因素是吸氣末高肺容積和呼氣的主要決定因素是吸氣末高肺容積和呼氣末低肺容積，即大潮氣量和低水平呼氣末正壓末低肺容積，即大潮氣量和低水平呼氣末正壓(PEEP)。 大潮氣量通氣大潮氣量通氣(吸氣末高肺容積）直接造成肺吸氣末高肺容積）直接造成肺泡破裂，或因?qū)Ψ谓M織的過(guò)度牽張產(chǎn)生牽拉孔泡破裂，或因?qū)Ψ谓M織的過(guò)度牽張產(chǎn)生牽拉孔現(xiàn)象和應(yīng)激衰竭現(xiàn)象和應(yīng)激衰竭,使肺微血管通透性增加，肺使肺微血管通透性增加，肺泡腔內(nèi)液體滲出產(chǎn)生肺泡淹溺（泡腔內(nèi)液體滲出產(chǎn)生

35、肺泡淹溺（alveolar flooding），肺表面活性物質(zhì)失活或被擠壓出），肺表面活性物質(zhì)失活或被擠壓出肺泡，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張，并對(duì)周圍正常肺組織肺泡，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張，并對(duì)周圍正常肺組織的擴(kuò)張產(chǎn)生較大的牽拉力，進(jìn)一步加重?fù)p傷。的擴(kuò)張產(chǎn)生較大的牽拉力，進(jìn)一步加重?fù)p傷。 l在呼氣末低肺容積通氣時(shí)（低水平PEEP），遠(yuǎn)端肺單位的反復(fù)開放和陷閉將導(dǎo)致上皮細(xì)胞的損傷。肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞在過(guò)度充氣的情況下超微結(jié)構(gòu)破壞，并從基底膜脫落，中性粒細(xì)胞在與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用中被激活，發(fā)生呼吸爆發(fā)產(chǎn)生活性氧，使微血管通透性進(jìn)一步增加.l另外，大潮氣量通氣對(duì)肺的牽張可啟動(dòng)細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)通路 .綜合有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，機(jī)械通氣

36、可引起細(xì)胞膜或受體的變形，經(jīng)機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制（mechanotransduction）轉(zhuǎn)化成生化反應(yīng)，激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的基因表達(dá)，造成肺部的炎癥反應(yīng)。 l預(yù)防方法：預(yù)防方法： 加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，經(jīng)常聽(tīng)呼吸音加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，經(jīng)常聽(tīng)呼吸音 氣胸，病情危急時(shí)應(yīng)立即作減壓引流氣胸，病情危急時(shí)應(yīng)立即作減壓引流 小潮氣量和允許性高碳酸血癥小潮氣量和允許性高碳酸血癥:避免避免ALI引起引起的局部過(guò)度充氣對(duì)肺組織的過(guò)度牽拉。的局部過(guò)度充氣對(duì)肺組織的過(guò)度牽拉。 適當(dāng)水平的適當(dāng)水平的PEEP:避免低肺容積通氣時(shí)終末避免低肺容積通氣時(shí)終末肺單位的反復(fù)開放和陷閉。肺單位的反復(fù)開放和陷閉。

37、l呼吸道感染：呼吸道感染： 氣管切開和氣管插管，使上呼吸道濾過(guò)作用氣管切開和氣管插管，使上呼吸道濾過(guò)作用失去失去 纖毛活動(dòng)減弱，破壞了肺的保護(hù)機(jī)制纖毛活動(dòng)減弱，破壞了肺的保護(hù)機(jī)制 分泌物排除困難分泌物排除困難 原有疾病，抵抗力減弱原有疾病，抵抗力減弱l氧中毒：氧中毒： 原因：原因： 氧中毒時(shí)細(xì)胞受損的機(jī)制一般認(rèn)為與活性氧氧中毒時(shí)細(xì)胞受損的機(jī)制一般認(rèn)為與活性氧的毒性作用有關(guān)的毒性作用有關(guān) l氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓而不是氧濃度。吸入氣的氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓而不是氧濃度。吸入氣的氧分壓（氧分壓（PiO2）與氧濃度）與氧濃度(FiO2)的關(guān)系如公式：的關(guān)系如公式：PiO2（PB6.27）FiO2

38、。l潛水員在深潛水員在深50m的海水下作業(yè)（的海水下作業(yè)（PB約為約為608kPa 即即4560mmHg）時(shí)，雖然吸入氣的氧濃度正常）時(shí)，雖然吸入氣的氧濃度正常（FiO2=0.21），氧分壓（），氧分壓（FiO2）卻高達(dá)）卻高達(dá)126.4kPa(948mmHg)，從而可導(dǎo)致氧中毒；相反，從而可導(dǎo)致氧中毒；相反，宇航員在宇航員在13大氣壓環(huán)境中工作，即使吸入純氧大氣壓環(huán)境中工作，即使吸入純氧（FiO21），），PiO2也僅也僅27.5kPa(206mmHg)，不易，不易出現(xiàn)氧中毒。當(dāng)吸入氣的氧分壓過(guò)高時(shí)，因肺泡氣及出現(xiàn)氧中毒。當(dāng)吸入氣的氧分壓過(guò)高時(shí)，因肺泡氣及動(dòng)脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織

39、細(xì)胞之間的動(dòng)脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織細(xì)胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細(xì)胞因獲得過(guò)多氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細(xì)胞因獲得過(guò)多氧而中毒氧而中毒 l當(dāng)吸入氣的氧分壓過(guò)高時(shí)，因肺泡氣及當(dāng)吸入氣的氧分壓過(guò)高時(shí)，因肺泡氣及動(dòng)脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組動(dòng)脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織細(xì)胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散織細(xì)胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細(xì)胞因獲得過(guò)多氧而中毒加速，組織細(xì)胞因獲得過(guò)多氧而中毒 l氧中毒：氧中毒： 病理改變：病理改變： 主要病變是肺部損傷，白細(xì)胞增多，多形核主要病變是肺部損傷，白細(xì)胞增多，多形核白細(xì)胞釋放有毒的氧自由基，引起白細(xì)胞釋放有毒

40、的氧自由基，引起型肺泡型肺泡細(xì)胞增生、變形、線粒體氧化酶活動(dòng)減退，細(xì)胞增生、變形、線粒體氧化酶活動(dòng)減退，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺間質(zhì)水腫l人類氧中毒有兩型：肺型與腦型。人類氧中毒有兩型：肺型與腦型。l 肺型氧中毒肺型氧中毒 發(fā)生于吸入一個(gè)大氣壓左右的氧發(fā)生于吸入一個(gè)大氣壓左右的氧8小時(shí)以后，出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、小時(shí)以后，出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、肺活量減少、肺活量減少、PaO2下降。氧療的病人如發(fā)生下降。氧療的病人如發(fā)生氧中毒，吸氧反而使氧中毒，吸氧反而使PaO2下降，加重缺氧，下降，加重缺氧，造成難以調(diào)和的治療矛盾，故氧療時(shí)應(yīng)控制吸造成難以調(diào)

41、和的治療矛盾，故氧療時(shí)應(yīng)控制吸氧的濃度和時(shí)間，嚴(yán)防氧中毒的發(fā)生。氧的濃度和時(shí)間，嚴(yán)防氧中毒的發(fā)生。 l腦型氧中毒腦型氧中毒 吸入吸入23個(gè)大氣壓以上的氧，個(gè)大氣壓以上的氧，可在短時(shí)內(nèi)引起腦型氧中毒（可在短時(shí)內(nèi)引起腦型氧中毒（6個(gè)大氣壓個(gè)大氣壓的氧數(shù)分種；的氧數(shù)分種；4個(gè)大氣壓氧數(shù)十分鐘），個(gè)大氣壓氧數(shù)十分鐘），病人主要出現(xiàn)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙、惡心、病人主要出現(xiàn)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙、惡心、抽搐、暈厥等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷、抽搐、暈厥等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷、死亡。死亡。 l氧中毒：氧中毒： 合理應(yīng)用呼吸機(jī)，控制吸氣壓力和氧濃度，合理應(yīng)用呼吸機(jī)，控制吸氣壓力和氧濃度，一般認(rèn)為吸入氧濃度應(yīng)維持在一般認(rèn)為吸入氧濃度應(yīng)維持在60%以下以下l胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 胃腸道充氣膨脹：套囊充氣不足，空氣漏出胃腸道充氣膨脹：套囊充氣不足，空氣漏出口咽部，常見(jiàn)于鼻腔插管口咽部，常見(jiàn)于鼻腔插管