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1、1.上消化道出血患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法 消化道出血病情急、變化快,嚴(yán)重者危及生命,應(yīng)采取積極措施進(jìn)行抗休克、迅速補(bǔ)充血容量。故應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施不同的治療。目前臨床常用 Rockall 和 Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)。病情嚴(yán)重程度分級(jí)一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將 UGIB 分為輕度、中度及重度。年齡 65 歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血風(fēng)險(xiǎn)增高。無肝腎疾患的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者,病死率增高。Rockall 評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Rockall 評(píng)分系統(tǒng) 07 分是目前臨床廣泛使用的評(píng)分依據(jù),又稱為臨床評(píng)分,用于預(yù)測(cè) UG
2、IB 住院患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)將患者分為高危中?;虻臀H巳海e分 5分者為高危,34分為中危,02分為低危。詳見表 1 。表1 Itackalt評(píng)分系統(tǒng)變量0分1分2分3分年齡(劌10OmmHg (lmmHg=O133kPa),心率100mmHg (lmmHg=O.133kPa),心率lOOmin1:3) OXlOOmmHg, 100min4iWUVLcNBlatchford 評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Blatchford 評(píng)分為 0 時(shí),患者不需要包含了臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室檢查信息,用于判定需要干預(yù)的方式(輸血、內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療)
3、及死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng) 入院行輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)治療。積分 6分為中高危,6分為低危。詳見表 2。表2 BlatchfoH評(píng)分項(xiàng)H檢查結(jié)果呼分收縮壓(mmHg)100 - 1093血尿索氮(inmol/L)6.5 -7.9匚S.0 -4910.0 -24.9斗25.06血紅蛋門(“L)刃性120-129!100 -11936女性KM)19I lie活動(dòng)懈idits*SOKSlSiP4310一般 80% 的消化性潰瘍出血會(huì)自行停止, 發(fā)生再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高, 所以應(yīng)當(dāng)對(duì)易于發(fā)生再出血和持續(xù)出血的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。 一項(xiàng) Meta 分析顯示,活動(dòng)性出血(包括噴射樣出血和活動(dòng)性滲血)及血管顯露
4、者應(yīng)當(dāng)行內(nèi)鏡下治療;對(duì)基底潔凈和黑色基底的病變不應(yīng)行內(nèi)鏡治療, 但是對(duì)于n b級(jí),即表現(xiàn)為附著血凝塊病變是否行內(nèi)鏡治療尚存爭(zhēng)議。兩項(xiàng)來自美國(guó)的研究顯示,對(duì)附有血凝塊的病變行內(nèi)鏡治療后,再出血率明顯低 于僅行藥物治療者( 3% vs 35% )。而另一項(xiàng) Meta 分析顯示,內(nèi)鏡治療后再出血率無明顯差異。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和 機(jī)械止血3種。藥物注射可選用1: 10000腎上腺素鹽水或高滲鈉-腎上腺素溶液(HSE),其優(yōu)點(diǎn)為方法簡(jiǎn)便易行;熱凝止血包括高頻電凝、氖離子凝 固術(shù)(APC)、熱探頭及微波等方法,止血效果可靠,但需要一定的設(shè)備與技術(shù);機(jī)械止血主要采用各種止血夾,尤
5、其適用于活動(dòng)性出血,但對(duì)某些部 位的病灶難以操作。新指南禁止單獨(dú)注射腎上腺素,因?yàn)樽C據(jù)表明使用熱凝止血效果明顯好于單獨(dú)注射腎上腺素;如要使用藥物,則需聯(lián)合一種熱凝或 機(jī)械止血方法,這樣可以提高熱凝或機(jī)械止血的效果。內(nèi)鏡后藥物治療80 mg ,高級(jí)別證據(jù)推薦高?;颊撸磭娚湫猿鲅⒒顒?dòng)性滲血、血管顯露或附著血凝塊)成功行內(nèi)鏡治療后,可以大劑量使用PPIs(靜脈彈九式注射繼之 8mg/h 靜脈滴注維持 72h )降低再出血率及死亡率。最近一項(xiàng)對(duì)患者內(nèi)鏡治療后用以上方法與安慰劑對(duì)照的研究,亞組分析顯示,對(duì)活動(dòng)性滲血者即使僅用安慰劑,患者再出血率也低(4.9% ),提示對(duì)于活動(dòng)性滲血患者也許不需要使用大劑量PPIs進(jìn)行內(nèi)鏡后維持治療。再次內(nèi)鏡內(nèi)鏡后 24h 內(nèi)無需常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡,對(duì)于那些臨床證實(shí)再出血患者可以再次行內(nèi)鏡下止血,對(duì)部分患者可以考慮手術(shù)或介入治療最近一項(xiàng)病例回顧性分析研究顯示,對(duì)內(nèi)鏡和藥物治療失敗的患者,行動(dòng)脈栓塞治療成功率可達(dá)90% 以上,栓塞治療成功后的再出血率為 33%。 (參考文獻(xiàn)略)摘自:羅曉鳳 ,董碧蓉 .肺靜脈曲張上消化道出血診治進(jìn)展 .現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué) .2012,38(5):387-389.上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量(ml)血壓(mmHg )心率(次/分)血紅蛋白(g/L )癥狀休克指數(shù)輕度v 500基本正
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