臨床用血督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)匯總

1、河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）說(shuō)明：1、“標(biāo)準(zhǔn)”中各項(xiàng)評(píng)估方法的扣分總和不得超過(guò)該項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)分值;2 、輸血病歷的抽查份數(shù)為10份。評(píng)估內(nèi)容（分值）標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估方法實(shí)得分評(píng)估記錄一、依法執(zhí)業(yè)否 決 項(xiàng)1、使用衛(wèi)生行政部門(mén)指定血站提供的血液。2、無(wú)非法自采自供血液行為。二、輸血實(shí)驗(yàn)室技術(shù)檢測(cè)能力現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本考核輸血科是否具備開(kāi)展輸血相容性檢測(cè)的能力，查試驗(yàn)過(guò)程、記錄、結(jié)果三、組織建設(shè)（50分）貫徹落實(shí)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨 床輸血技術(shù)規(guī)范等，有相關(guān)組織機(jī)構(gòu)。1、二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，61、查看臨床用血管理委員會(huì)（工作組）及輸血其他用血

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床用血管理工作組。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)科（血庫(kù)）批準(zhǔn)文件，未成立臨床用血管理委立獨(dú)立輸血科；二級(jí)醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立輸血科或血庫(kù)；其它醫(yī)院?jiǎn)T會(huì)（工作組）扣 3分，未按規(guī)定設(shè)置輸血科（血庫(kù)）扣3分。設(shè)立血庫(kù)，可獨(dú)立或掛靠檢驗(yàn)科管理。2、臨床用血管理委員會(huì)（工作組）人員組成應(yīng)包括醫(yī)療管32、查相關(guān)資料，人員組成缺一個(gè)部門(mén)扣0.2理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家，明分（最高不超過(guò)2分）；未明確職能部門(mén)負(fù)責(zé)確職能部門(mén)（如醫(yī)務(wù)處/科）負(fù)責(zé)臨床合理用血管理工作。用血管理工作扣2分。3、臨床用血管理委員會(huì)（工作組）和各成員職責(zé)明確，履33、查臨床用血管理委員會(huì)（工作組）管理文件，行對(duì)全院臨床用

3、血的規(guī)章制度審訂職責(zé)并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)測(cè)、沒(méi)有明確委員會(huì)（工作組）和各成員工作職責(zé)分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；推廣血液保護(hù)及輸不得分，缺一項(xiàng)扣1分；委員會(huì)（工作組）職責(zé)血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制要符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法要求，度和臨床合理用血知識(shí)培訓(xùn)。缺一項(xiàng)扣0.2分（最高不超過(guò)1分）。4、建立臨床用血管理委員會(huì)（工作組）工作制度，每半年44、查看臨床用血管理委員會(huì)（工作組）工作制至少召開(kāi)工作會(huì)議1次，有議題、會(huì)議記錄、會(huì)議紀(jì)要等。度和工作會(huì)議記錄，未建立工作制度扣2分，遇緊急情況臨時(shí)召開(kāi)會(huì)議及時(shí)解決。5、輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)合理，配置與科室功能業(yè)務(wù)需 求相

4、適應(yīng)，具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，定期 接受臨床輸血專業(yè)培訓(xùn)并考核合格。6、三級(jí)醫(yī)院輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職稱并從事輸 血專業(yè)工作五年以上，二級(jí)醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人應(yīng)具 有中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事輸血工作三年以上，其它醫(yī) 院血庫(kù)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有初級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事輸血工作 三年以上，能勝任本職工作。7、輸血科（血庫(kù)）工作人員無(wú)影響履仃輸血專業(yè)職責(zé)的疾 病或功能障礙。8、 輸血科（血庫(kù)）應(yīng)具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力。9、輸血科建筑布局符合要求。（1）輸血科（血庫(kù)）應(yīng)是獨(dú)立區(qū)域，使用面積能夠滿足其 任務(wù)和功能的需要。非授權(quán)人員不得進(jìn)入。31111無(wú)工作會(huì)議記錄扣 2分

5、。5、 現(xiàn)場(chǎng)查閱年紅細(xì)胞用量和輸血科（血庫(kù)）人 員名單、職稱、學(xué)歷一覽表及培訓(xùn)記錄。輸血科（血庫(kù)）人員配置年紅細(xì)胞用量在 2萬(wàn)u以 上，少于12人的扣1分；在1萬(wàn)u以上，少于 8人的扣1分；5千u以上少于6人的扣1分； 5千u以下專（兼）職人員取低少于 2人的扣1 分。技術(shù)崗位有非相關(guān)專業(yè)人員一人扣 0.5分（最高不超過(guò)1分）；近三年內(nèi)無(wú)培訓(xùn)和考核 記錄扣1分。6、查科主任（或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職稱證書(shū)、 崗位培訓(xùn)證書(shū)及工作履歷表，職稱不符合條件扣0.3分，沒(méi)接受過(guò)輸血專業(yè)培訓(xùn)扣0.3分，輸血專業(yè)工作年限不符合要求扣0.3分。7、查近一年輸血科（血庫(kù)）人員健康檔案，一 人不符合條件扣0.5分（最

6、咼不超過(guò)1分）， 無(wú)近一年的健康檔案扣 1分。8、 查看交接班記錄和配發(fā)血記錄，輸血科（血 庫(kù)）人員在崗情況不能滿足 24小時(shí)臨床用血服 務(wù)需求扣1分。（1）現(xiàn)場(chǎng)查看輸血科（血庫(kù)）用房情況和實(shí)驗(yàn) 室安全管理制度及非授權(quán)人員出入登記表。非 獨(dú)立設(shè)置扣0.2分，使用面積不能滿足需要扣 0.2分；無(wú)人員進(jìn)出管理要求扣0.2分，無(wú)非授權(quán)人員出入登記表扣 0.2分。-15 -（2）布局符合工作流程和衛(wèi)生學(xué)要求，遠(yuǎn)離污染源，靠近 手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮，空氣流通，污染區(qū)和非污染區(qū)分 開(kāi)，至少應(yīng)設(shè)置入庫(kù)前血液處置區(qū)、儲(chǔ)血區(qū)、發(fā)血區(qū)、血液 標(biāo)本處理和輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)區(qū)，資料室、值班室等，并 相互物理隔離，有

7、必要的消毒設(shè)施，標(biāo)識(shí)清晰。10、輸血科（血庫(kù)）設(shè)備配置能滿足輸血業(yè)務(wù)工作的需要 件2為推薦設(shè)備），并符合相應(yīng)要求。11、建立輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理體系，明確職責(zé)并執(zhí)行到 位，持續(xù)改進(jìn)輸血工作（附件1為推薦內(nèi)容）（1）由科主任（負(fù)責(zé)人）與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量和安全管理。（2）制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，明確工作制度、崗 位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程及記錄，并組織實(shí)施。（3）參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床進(jìn) 行用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。指導(dǎo)臨床合理用血。3（2）現(xiàn)場(chǎng)查看，周?chē)h(huán)境有污染源扣 1分，污染區(qū)和非污染區(qū)沒(méi)有分開(kāi)扣 1分，無(wú)分區(qū)或分

8、區(qū)間無(wú)物理隔離扣 0.5分，有分區(qū)但人流物流 方向不合理扣0.5分，區(qū)域無(wú)標(biāo)識(shí)扣 0.2分， 無(wú)消毒設(shè)施扣0.3分。（附310、查看輸血科（血庫(kù)）設(shè)備清單或現(xiàn)場(chǎng)查看， 必備設(shè)備每缺1臺(tái)（件）或不符合工作要求或 不能正常使用扣0.5分（最高不超過(guò)1分）， 設(shè)備無(wú)狀態(tài)標(biāo)識(shí)1臺(tái)扣0.1分（最咼不超過(guò)1 分），無(wú)校驗(yàn)標(biāo)識(shí)1臺(tái)扣0.1分（最咼不超過(guò)1分）。11、查看輸血科（血庫(kù)）設(shè)置文件及工作職責(zé) 規(guī)定；查看輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理小組人員 名單及其工作職責(zé)、科室工作制度、崗位職責(zé) 和SOP文件、參與輸血病例會(huì)診、輸血不良反 應(yīng)調(diào)查及指導(dǎo)臨床合理用血的工作記錄，訪談工作人員2人對(duì)本科室、本崗位職責(zé)及 SO

9、P知 曉情況。2（1）未成立質(zhì)量管理小組扣 1分，有質(zhì)量管理小 組但未制定工作職責(zé)扣 0.5分，無(wú)質(zhì)量管理小 組工作記錄扣0.5分。3（2）未建立科至質(zhì)量與安全官理計(jì)劃和目標(biāo)、 工作制度、崗位職責(zé)、各項(xiàng)SOP及記錄表單扣2分，缺一項(xiàng)扣0.2分（最高不超過(guò)2分）； 工作人員一人不知曉扣0.5分。3（3）無(wú)參與輸血病例會(huì)診、指導(dǎo)臨床合理用血及輸血不良反應(yīng)調(diào)查工作記錄各扣1分。12、 輸血科（血庫(kù)）開(kāi)展基本檢測(cè)技術(shù)（附件3為推薦開(kāi)展項(xiàng)目），輸血前能復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、常規(guī)檢查受血者 Rh （ D）血型、按規(guī)定進(jìn)行抗體篩查； 交叉配血采用能檢出不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法；記錄和

10、 報(bào)告內(nèi)容完整、規(guī)范；急救用血能保證在收到血樣后15分鐘內(nèi)發(fā)出第一袋血液。13、開(kāi)展輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì) 評(píng)；使用的試劑符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。10312、查看輸血記錄單，并現(xiàn)場(chǎng)跟蹤檢測(cè)過(guò)程。開(kāi)展的基本檢測(cè)技術(shù)缺一項(xiàng)扣0.5分（最咼不超過(guò)2分）；輸血前未復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型）、常規(guī)檢杳受血者Rh（ D）血型及按規(guī)定做抗體篩查各扣1分（最咼不超過(guò)4分），復(fù)查供受者 ABO血型時(shí)不做反定型 供、受者各扣0.5分；僅用不能檢出不完全抗 體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法進(jìn)行交叉配血扣2分。急救用血超時(shí)發(fā)出扣1分。13、現(xiàn)場(chǎng)查看所用試劑和質(zhì)控記錄。未開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制扣1分，未參加

11、室間質(zhì)評(píng)扣 1分； 使用試劑不符合要求一種扣0.1分（最高不超過(guò)1分）。四、用血管理（150分）1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把安全、合理用血納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理 目標(biāo)進(jìn)行管理。2、未經(jīng)批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不得自行調(diào)劑血液。科研用血經(jīng) 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。3、建立和使用臨床輸血計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。血液入庫(kù)、 貯存、發(fā)放全過(guò)程實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。數(shù)據(jù)安全，有避免非授 權(quán)人員對(duì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)更改的制度和措施。二級(jí)以上醫(yī)療 機(jī)構(gòu)與供血機(jī)構(gòu)之間應(yīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理。5221、 查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。未將安全合理用血納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)扣5分。2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自行調(diào)劑血液的扣1分；科研用 血未經(jīng)核準(zhǔn)扣1分。3、現(xiàn)場(chǎng)查

12、看，并在計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)上依據(jù)患者 信息和血液信息驗(yàn)證血液流通的可追溯性以及 臨床用血申請(qǐng)合理性評(píng)價(jià)等情況。未實(shí)施全過(guò)程計(jì)算機(jī)管理扣 1分；未建立 計(jì)算機(jī)信息管理安全制度扣 0.5分，計(jì)算機(jī)信 息管理系統(tǒng)中無(wú)授權(quán)設(shè)置扣 0.2分，不能實(shí)現(xiàn) 血液從接收到使用全過(guò)程的可追溯性扣0.2分，不能實(shí)現(xiàn)輸血申請(qǐng)單評(píng)估功能扣 0.2分。 二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供血機(jī)構(gòu)之間未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)4、輸血科（血庫(kù)）應(yīng)建立血液庫(kù)存管理制度，包括血液預(yù) 訂、接收核對(duì)、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)和庫(kù)存預(yù)警等內(nèi)容，制訂 臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。5、接收血液時(shí)應(yīng)仔細(xì)核對(duì)其運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝、標(biāo)簽等是否符合質(zhì)量要

13、求，雙方確認(rèn)、登記后入 庫(kù)，記錄完整、準(zhǔn)確。6、建立血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋制度，對(duì)血液貯存過(guò) 程中血液質(zhì)量、貯存環(huán)境的監(jiān)控內(nèi)容和要求以及各級(jí)管理人 員的崗位職責(zé)、信息反饋流程做出明確規(guī)定。7、按品種、規(guī)格、血型、日期和貯存要求分類貯存血液并正確標(biāo)識(shí)，儲(chǔ)血冰箱應(yīng)有溫度報(bào)警（聲、光）裝置并運(yùn)行正常。 全血、成分血和其他血液制品從血庫(kù)取出后應(yīng)在30min內(nèi)輸注，臨床用血科室不得自行貯血和融漿。8、管理人員要做好儲(chǔ)血設(shè)備 24小時(shí)溫度監(jiān)測(cè)記錄：使用自動(dòng)溫度監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)至少每日人工記錄溫度2次，記錄間隔8h以上；使用人工監(jiān)控時(shí)，應(yīng)至少每4h監(jiān)測(cè)記錄1次。有溫度報(bào)警原因分析和解決記錄。（記錄溫度

14、以冰箱內(nèi)放置的獨(dú)立溫度計(jì)為準(zhǔn)）9、血液保存環(huán)境符合規(guī)定，并有定期監(jiān)測(cè)記錄：儲(chǔ)血冰箱 定期進(jìn)行消毒和細(xì)菌監(jiān)測(cè)，按設(shè)備管理要求進(jìn)行化霜，記錄 保存完整。211211管理扣1分。4、 查看血液庫(kù)存管理制度、用血儲(chǔ)備計(jì)劃和供 血協(xié)議，訪談負(fù)責(zé)人及工作人員1名。未建立血液庫(kù)存管理制度扣1分，有血液庫(kù)存管理制度但負(fù)責(zé)人及工作人員不熟悉制度 內(nèi)容及血液管理流程一人扣0.2分。無(wú)用血儲(chǔ)備計(jì)劃扣1分，未簽訂供血協(xié)議扣0.5分。5、查看接收記錄。未建立血液接收核對(duì)記錄扣 1分。6、 查看血液貯存質(zhì)量檢測(cè)與信息反饋制度，無(wú) 相關(guān)制度扣1分。7、現(xiàn)場(chǎng)查看血液儲(chǔ)存情況和儲(chǔ)血冰箱是否符合要求。未分類存放一類（如血漿類）扣

15、0.3分（最高不超過(guò)0.6分）；儲(chǔ)血冰箱無(wú)溫度報(bào)警 裝置扣0.4分。臨床用血科室自行貯血和融漿 扣1分。8、 現(xiàn)場(chǎng)查看儲(chǔ)血設(shè)施溫度記錄。無(wú)溫度記錄扣 1分，有溫度記錄但記錄時(shí)間間隔不符合要求扣0.3分；無(wú)溫度報(bào)警原因分析和解決記錄扣0.3 分。9、查看記錄。無(wú)環(huán)境消毒記錄扣 0.2分，無(wú)冰相消毒記錄扣0.2分，無(wú)環(huán)境和儲(chǔ)血冰相細(xì)菌 培養(yǎng)記錄各扣0.2分，無(wú)冰箱化霜記錄扣0.2分。10、建立輸血標(biāo)本采集流程和輸血前核對(duì)制度，并有相關(guān)培 訓(xùn)記錄，保證標(biāo)本標(biāo)識(shí)和受血者相符、發(fā)出的血液質(zhì)量符合 要求、標(biāo)識(shí)與輸血記錄單相符，受血者正確。指定醫(yī)務(wù)人員 負(fù)責(zé)輸血標(biāo)本的送檢、血液的收領(lǐng)和發(fā)放工作。標(biāo)本采集、

16、交接記錄、血液發(fā)放和輸血前核對(duì)記錄完整。11、 采用受血者3天內(nèi)的血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血； 血液發(fā)出后， 受血者和供血者的血樣儲(chǔ)存于 2-6 C冰箱至少7天。輸血完 畢血袋于2-8 C至少保存1天。12、有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和 要求并培訓(xùn)實(shí)施，血液發(fā)出后不得退回。13、委員會(huì)（工作組）依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸 血技術(shù)規(guī)范制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容應(yīng) 涵蓋本院輸血管理的全過(guò)程。（附件 1為推薦內(nèi)容）（1）建立臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度，新上崗醫(yī)務(wù) 人員必須經(jīng)過(guò)崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核方能上崗。 每年至少開(kāi)展全院臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和

17、臨床 用血、無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn) 1次，有培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)計(jì)劃和培10、查看輸血標(biāo)本采集流程和輸血前核對(duì)制度及相關(guān)培訓(xùn)記錄、標(biāo)本采集、運(yùn)送交接（或輸 血科標(biāo)本接收記錄）、血液發(fā)放（領(lǐng)取）和輸 血前核對(duì)記錄。未建立標(biāo)本采集流程扣0.25分，未建立輸血前核對(duì)制度扣0.25分；有標(biāo)本采集流程和輸血前核對(duì)制度但無(wú)相關(guān)培訓(xùn)記錄 各扣0.25分；標(biāo)本采集記錄、標(biāo)本交接記錄、血液發(fā)放（領(lǐng)取）記錄和輸血前核對(duì)記錄缺一 種扣0.25分；記錄中無(wú)核對(duì)人一項(xiàng)記錄扣0.1分，非醫(yī)務(wù)人員送檢標(biāo)本、收領(lǐng)和發(fā)放血液一 次扣0.1分（最高不超過(guò)0.5分）。11、查看標(biāo)本采集記錄、標(biāo)本交接記錄、試驗(yàn)記錄、血液發(fā)放記錄、標(biāo)本保存和處理

18、記錄以 及血袋保存和處理記錄，追蹤某一標(biāo)本的流程。 時(shí)限、保存不符合要求各扣0.3分。12、查看有關(guān)血液貯存運(yùn)輸?shù)睦滏溈刂茦?biāo)準(zhǔn)和 要求，并現(xiàn)場(chǎng)查看血液發(fā)放（領(lǐng)取）過(guò)程。未 建立血液貯存運(yùn)輸?shù)睦滏溈刂茦?biāo)準(zhǔn)和要求扣 0.3分，有標(biāo)準(zhǔn)但血液實(shí)際運(yùn)輸不符合冷鏈要 求扣0.5分；有血液發(fā)出后無(wú)正當(dāng)理由退回現(xiàn) 象扣0.2分。5（1）查看培訓(xùn)制度和培訓(xùn)記錄，未建立培訓(xùn)制度扣2分，無(wú)相關(guān)培訓(xùn)記錄扣 2分，缺一項(xiàng)記 錄扣0.5分，崗前培訓(xùn)內(nèi)容未包含用血知識(shí)扣 1分，培訓(xùn)后無(wú)考核記錄扣 1分。訓(xùn)相關(guān)記錄。（2）制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃，并告知相關(guān)用血科室 及用血管理部門(mén)監(jiān)督實(shí)施。（3）建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、

19、申請(qǐng)審核和用血報(bào)批登 記制度并培訓(xùn)實(shí)施。明確醫(yī)師用血權(quán)限、申請(qǐng)審核要求、用 血報(bào)批等級(jí)程序以及大量用血和緊急用血的管理規(guī)定。（4）建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度，并培 訓(xùn)實(shí)施。將評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核和用血權(quán)限認(rèn)定，明 確評(píng)價(jià)周期，并在科室和院內(nèi)公示。（5）建立輸血前告知管理制度，并培訓(xùn)實(shí)施。明確規(guī)定輸血前應(yīng)告知患者、近親屬或委托人的內(nèi)容、時(shí)間和頻次，制12（2） 查看本年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃，訪談 臨床醫(yī)師2名及輸血科（血庫(kù)）人員 1名。未制定計(jì)劃扣1分。有計(jì)劃但臨床醫(yī)師和 輸血科（血庫(kù)）人員不知曉一人扣0.2分。（3） 查看臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、申請(qǐng)審核和用血報(bào)批登記制度和培

20、訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查用血 申請(qǐng)單3份、訪談?dòng)醚剖裔t(yī)護(hù)人員2名和輸血科（血庫(kù)）人員1名。未建立分級(jí)管理制度扣 3分，有制度但內(nèi) 容不全扣1分；無(wú)培訓(xùn)記錄扣 2分；有制度和 培訓(xùn)記錄但醫(yī)護(hù)人員和輸血科（血庫(kù)）人員不 知曉制度內(nèi)容和本職權(quán)限和職責(zé)一人扣1分；用血申請(qǐng)單上申請(qǐng)人權(quán)限和申請(qǐng)血量不符一份 扣0.3分（最高不超過(guò)1分），未履行審核、 批準(zhǔn)流程一份扣0.3分（最高不超過(guò)1分）。（4）查看臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示 制度和相關(guān)培訓(xùn)記錄、評(píng)價(jià)會(huì)議記錄及公示情 況。未建立評(píng)價(jià)及公示制度扣 5分，制度中未 將評(píng)價(jià)結(jié)果列為醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核和用血權(quán)限 認(rèn)定指標(biāo)扣2分，未明確評(píng)價(jià)周期扣 1分；有 制度但

21、無(wú)培訓(xùn)記錄扣 2分，制度和培訓(xùn)健全但 無(wú)評(píng)價(jià)會(huì)議記錄扣 2分，未在科室或院內(nèi)公示 各扣1分。（5） 查看輸血前告知管理制度和培訓(xùn)記錄。抽 查輸血病歷。定“輸血治療知情冋意書(shū)”樣版，內(nèi)容應(yīng)包括輸血前檢測(cè)項(xiàng) 目結(jié)果、輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)、可選擇的血液成分、輸血次數(shù)及 其它可選擇的方法，簽署的“輸血治療知情冋意書(shū)”隨病歷 保存。(6) 建立輸血前檢測(cè)管理制度并培訓(xùn)實(shí)施，對(duì)輸血前應(yīng)檢測(cè)的項(xiàng)目(如肝功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體、ALT、ABO和RhD血型、血常規(guī)，抗體篩查和交叉配血 試驗(yàn))、方法和報(bào)告時(shí)間做出明確規(guī)定，不得依據(jù)金標(biāo)法檢 測(cè)結(jié)果出具輸血相關(guān)疾病免疫標(biāo)志物檢測(cè)報(bào)告。(7) 建立本

22、機(jī)構(gòu)臨床用血指南和用血前評(píng)估制度并培訓(xùn)實(shí) 施，明確不冋病種的輸血適應(yīng)征、根據(jù)患者病情和頭驗(yàn)至檢 測(cè)結(jié)果進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)以及醫(yī)務(wù)人員掌握輸 血適應(yīng)證和用血前評(píng)估的管理規(guī)定。(8) 建立輸血治療病程記錄管理規(guī)范并培訓(xùn)實(shí)施。制定病124212未建立制度扣1分，有制度但無(wú)培訓(xùn)記錄 扣1分。病歷中無(wú) 輸血治療知情同意書(shū) 扣 1分/病歷；“同意書(shū)”上無(wú)受血者簽字扣1分/病歷，有受血者簽字但其它內(nèi)容填與不全或不 正確一項(xiàng)扣0.02分。急診輸血檢測(cè)結(jié)果未回報(bào) 但簽字時(shí)未注明扣 0.02分(扣分最多不超過(guò)1 分/病歷)。(6) 查看輸血前檢測(cè)管理制度及培訓(xùn)記錄，抽 查輸血病歷。未建立管理制度扣1分；有

23、制度但無(wú)培訓(xùn) 記錄扣1分。有醫(yī)囑無(wú)檢驗(yàn)報(bào)告單一項(xiàng)扣0.1分，無(wú)醫(yī)囑有檢驗(yàn)報(bào)告單一項(xiàng)扣0.05分。(最高不超過(guò)1分/病歷)現(xiàn)場(chǎng)查看檢測(cè)過(guò)程和所用試劑，用金標(biāo)法 檢測(cè)輸血相關(guān)病原體免疫標(biāo)志物并出具報(bào)告一 項(xiàng)扣0.1分。(7) 查看臨床用血指南和臨床用血前評(píng)估制度及其培訓(xùn)記錄，訪談臨床醫(yī)護(hù)人員2人，抽查輸血病歷。未建立制度扣5分，有制度但無(wú)培訓(xùn)記錄 扣5分；臨床醫(yī)護(hù)人員一人不知曉扣1分。無(wú)特殊情況記錄，血紅蛋白100g/L或失血量 全 身血量的 208或血小板計(jì)數(shù) 100x10 /L輸血或 血小板扣1分/病歷；未按輸血適應(yīng)證正確使用 成分血扣1分/病歷；輸血前無(wú)輸血適應(yīng)證評(píng)估 記錄扣1分/病歷。(8

24、) 查看輸血治療病程記錄管理規(guī)范和培訓(xùn)記程記錄的內(nèi)容及管理規(guī)定，至少應(yīng)包括輸血原因、 輸注成分、血型、數(shù)量、不冋輸血方式的選擇、輸注過(guò)程觀祭情況（如 有無(wú)輸血不良反應(yīng)等）、輸注效果評(píng)價(jià)以及記錄時(shí)間和格式 要求，嚴(yán)格規(guī)定手術(shù)輸血患者的手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理 記錄和術(shù)后記錄中出血量與輸血量、發(fā)血量必須元整記錄并 保扌寸信息致。（9）建立用血后療效評(píng)價(jià)制度并培訓(xùn)實(shí)施，對(duì)輸血后患者 生命體征、輸血指標(biāo)等是否改善、是否達(dá)到輸血目的進(jìn)行分 析，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，給出后續(xù)用血方案，輸注無(wú)效時(shí)要制定 治療方案，并記入病程記錄。（10）建立輸血全過(guò)程的血液管理制度并培訓(xùn)實(shí)施，對(duì)輸血 流程、床旁雙人核對(duì)制度、發(fā)血到

25、輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限及輸 血過(guò)程監(jiān)護(hù)有明確規(guī)定，制定輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù) 溫）的操作規(guī)程和流程，輸血過(guò)程中不得添加任何藥物。206錄。抽查輸血病歷。未建立輸血治療病程記錄官理規(guī)范扣1分；有管理規(guī)范但無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分；有輸血治療但病程記錄無(wú)記載扣 1分/病歷：輸血病程記錄 內(nèi)容缺一項(xiàng)扣0.1分（除療效評(píng)價(jià)外），臨時(shí) 輸血醫(yī)囑與輸血記錄（病程記錄、護(hù)理記錄、 輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單）不相符一次扣0.1分，病歷首頁(yè)輸血相關(guān)項(xiàng)目填寫(xiě)不全扣0.1分/病歷，手術(shù)輸血患者手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù) 理記錄和術(shù)后記錄缺一項(xiàng)扣0.1分，其中出血量與輸血量、發(fā)血量信息不一致扣 0.1分。（扣 分最咼不超過(guò)1分/病

26、歷）（9） 查看用血后療效評(píng)價(jià)制度和培訓(xùn)記錄，訪 談臨床醫(yī)務(wù)人員2名，抽查輸血病歷。未建立相關(guān)制度扣 2分，有制度但無(wú)培訓(xùn)記 錄扣2分；醫(yī)護(hù)人員一人不知曉扣1分。病程記錄中無(wú)療效評(píng)價(jià)記錄扣1分/病歷，未制疋輸注無(wú)效性輸血的后續(xù)治療方案扣1分/次（最高不超過(guò)4分）。（10）查看輸血全過(guò)程血液管理制度和培訓(xùn)記 錄，查看輸血前核對(duì)記錄和血液復(fù)溫記錄，現(xiàn) 場(chǎng)查看輸血過(guò)程及病歷記錄。未建立輸血全過(guò)程血液管理制度扣1分，制度中每缺一項(xiàng)扣 0.2分（不超過(guò)1分）；有 制度無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分；無(wú)輸血前核對(duì)記錄和 血液復(fù)溫記錄各扣 0.1分/病歷。血液從發(fā)出到 輸血結(jié)束超時(shí)限扣 0.1分/病歷，輸血過(guò)程中添（11

27、）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急用血工作預(yù)案并培訓(xùn)實(shí)施，明確應(yīng) 急用血流程、相關(guān)部門(mén)、相關(guān)崗位職責(zé)及具體保障臨床應(yīng)急 用血措施及關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急措施。（12）制定緊急搶救配合性輸血管理制度并培訓(xùn)實(shí)施，明確 啟動(dòng)緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行部門(mén)職責(zé)、非同 型輸注管理流程，及啟動(dòng)條件。（13）建立臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，明確相 關(guān)部門(mén)和崗位人員職責(zé)、輸血不良反應(yīng)及事件報(bào)告程序、調(diào) 查流程、處理規(guī)范及評(píng)估要求，有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的 標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)能識(shí)別各型輸 血不良反應(yīng)癥狀，記錄及時(shí)、完整、規(guī)范。（14）建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度并培訓(xùn)實(shí)施，確保臨2331加藥物扣

28、0.1分/次。（11）查看應(yīng)急用血預(yù)案和培訓(xùn)記錄，查看輸血科（血庫(kù)）及相關(guān)科室關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案， 訪談應(yīng)急用血管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員2人。未建立應(yīng)急預(yù)案扣 0.5分；有預(yù)案但無(wú)培訓(xùn) 記錄扣0.5分；無(wú)關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案扣 0.2分； 相關(guān)人員一人不知曉扣 0.4分。（12）查看緊急搶救配合性輸血管理制度、非 同型血輸注管理流程和培訓(xùn)記錄，訪談?shì)斞疲ㄑ獛?kù)）和臨床醫(yī)護(hù)人員各1人，抽查配合性輸血相關(guān)記錄（輸血申請(qǐng)單、試驗(yàn)記錄、輸血 記錄單、病歷等）。未建立相關(guān)管理制度扣 1分，有制度但無(wú) 培訓(xùn)記錄扣1分；醫(yī)護(hù)人員一人不知曉扣0.5分；發(fā)生過(guò)緊急配合性輸血情況無(wú)相關(guān)記錄扣 0.5 分。（13）查看臨床用血不

29、良反應(yīng)及事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度及其培訓(xùn)記錄、輸血不良反應(yīng)報(bào)告單、調(diào) 查和處理記錄或病歷，訪談醫(yī)護(hù)人員2名。未建立臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測(cè)報(bào)告 制度扣1分；有制度無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分；有輸血不良反應(yīng)報(bào)告單但病程記錄和護(hù)理記錄中無(wú) 相關(guān)記錄或病程記錄中有輸血不良反應(yīng)記錄但 無(wú)輸血不良反應(yīng)報(bào)告單一次扣0.1分（最高不超過(guò)1分），記錄中無(wú)處理和評(píng)估內(nèi)容扣0.1分/次（最咼不超過(guò)1分）。（14）查看臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度及培訓(xùn)床用血相關(guān)信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。明確規(guī)定記錄填 寫(xiě)格式、保存年限、不同記錄保存部門(mén)等管理規(guī)定，保存部 門(mén)的職責(zé)和管理要求等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng) 估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)

30、價(jià)情況記入病歷，臨床輸血治 療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。記錄。抽查輸血科（血庫(kù)）及臨床用血科室輸血相關(guān)記錄和用血病歷，訪談醫(yī)務(wù)人員2名。未建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度扣0.5分；有制度但無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不知曉一人扣 0.2分。五、加分項(xiàng)（按實(shí)際情況加分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)，建立開(kāi)展 自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。符合自 體輸血適應(yīng)癥條件，行擇期手術(shù)，經(jīng)患者簽字同意，應(yīng)積極 米用自體輸血。開(kāi)展 Rh陰性和其他稀有血型患者的自體輸 血。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展貯存式自體輸血、術(shù)中急性等容性血液 稀釋和回收式自體輸血技術(shù)，二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)開(kāi)

31、展 術(shù)前貯存式自體輸血。建立了相關(guān)管理制度加 1分；開(kāi)展自身輸血技術(shù)加 3分；自身輸血率每增加一個(gè)百分點(diǎn)加2分。六、扣分項(xiàng)（40分）禁止將經(jīng)濟(jì)收入列為輸血科工作的考核指標(biāo)。40查醫(yī)院分配方案，詢問(wèn)工作人員，與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤者在總得分基礎(chǔ)上倒扣40分。河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）附件1臨床用血相關(guān)管理制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程和記錄表單說(shuō)明：本附件為推薦內(nèi)容，各單位可根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行刪減、合并和增 添，也可另建立本機(jī)構(gòu)的臨床用血管理制度、相關(guān)職責(zé)、SOP和記錄表單，但內(nèi)容必須覆蓋臨床用血全過(guò)程。一、質(zhì)量管理方針、目標(biāo)1. 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方針和目標(biāo)（必須有臨床合理用血內(nèi)容

32、）2. 輸血科（血庫(kù)）及各用血科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)（必須有臨床合理用血內(nèi)容）二、崗位職責(zé)1 .臨床用血管理委員會(huì)（工作組）職責(zé)2臨床用血管理委員會(huì)（工作組）負(fù)責(zé)人及成員職責(zé)3. 科室臨床用血質(zhì)量管理小組工作職責(zé)4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急用血相關(guān)部門(mén)和崗位職責(zé)5. 緊急搶救配合性輸血管理相關(guān)部門(mén)和崗位職責(zé)6. 臨床用血不良反應(yīng)及事件管理相關(guān)部門(mén)和崗位職責(zé)7. 臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理相關(guān)部門(mén)和崗位職責(zé)8. 輸血科（血庫(kù)）主任崗位職責(zé)9. 輸血科（血庫(kù)）工作人員崗位職責(zé)三、管理制度序號(hào)制度名稱類別1臨床用血管理委員會(huì)（工作組）工作制度院級(jí)2培訓(xùn)制度院級(jí)3臨床輸血管理制度或臨床輸血技術(shù)指南院級(jí)4臨床用血計(jì)劃院級(jí)

33、5臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、申請(qǐng)審核和用血報(bào)批登記院級(jí)6輸血前告知管理制度院級(jí)7臨床科室和醫(yī)師用血評(píng)價(jià)及公示制度院級(jí)8輸血前檢測(cè)管理制度院級(jí)9用血前評(píng)估制度院級(jí)10輸血治療病程記錄管理規(guī)范院級(jí)11用血后療效評(píng)價(jià)制度院級(jí)12輸血全過(guò)程的血液官理制度院級(jí)13醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急用血工作預(yù)案院級(jí)14緊急搶救配合性輸血管理制度院級(jí)15臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度院級(jí)16臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度院級(jí)17血液貯存、運(yùn)輸冷鏈控制標(biāo)準(zhǔn)和要求院級(jí)18輸血標(biāo)本采集流程院級(jí)19輸血前核對(duì)制度院級(jí)20臨床用血會(huì)診管理制度院級(jí)21血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋制度科級(jí)22血液庫(kù)存管理制度科級(jí)23臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃科級(jí)24輸血科（血

34、庫(kù)）工作制度科級(jí)25輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量和安全官理制度科級(jí)26輸血科（血庫(kù)）人員培訓(xùn)與技術(shù)考核制度科級(jí)27輸血科（血庫(kù)）儀器設(shè)備管理制度科級(jí)28輸血科（血庫(kù)）試劑與物料管理制度科級(jí)29輸血科（血庫(kù)）值班、交接班制度科級(jí)30實(shí)驗(yàn)室生物安全與職業(yè)暴露管理制度科級(jí)31輸血科（血庫(kù)）環(huán)境監(jiān)測(cè)與消毒管理制度科級(jí)32差錯(cuò)登記、報(bào)告和處理管理制度科級(jí)33設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案科級(jí)34自體輸血管理制度（加分項(xiàng)）院級(jí)35圍手術(shù)期血液保護(hù)與手術(shù)用血管理制度（加分項(xiàng)）院級(jí)-23 -36醫(yī)療廢物處理制度院級(jí)37控制輸血感染方案院級(jí)四、技術(shù)操作規(guī)程（科級(jí)文件）1血液接收、核查、入庫(kù)、保存、發(fā)放、報(bào)廢規(guī)程2. 臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)程3. 標(biāo)本接收、處理、保存、外送檢測(cè)、安全處置規(guī)程4. 交叉配血操作規(guī)程5. ABO RhD血型鑒定操作規(guī)程6. 不規(guī)則抗體篩查和鑒定操作規(guī)程（含 Coomb式驗(yàn)）7. 抗體效價(jià)測(cè)定操作規(guī)程8吸收、放散試驗(yàn)操作規(guī)程9. 新生兒溶血病鑒定操作規(guī)程（推薦）10. 自體輸血、輸血治療操作規(guī)程11. 輸血前傳染病檢測(cè)項(xiàng)目操作規(guī)程12. 儀器設(shè)備使用操作規(guī)程（用血過(guò)程相關(guān)的關(guān)鍵設(shè)備）13. 輸血不良反應(yīng)報(bào)告、登記、處理規(guī)程14. 差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理規(guī)程15. 清潔和消毒操作規(guī)程16. 室內(nèi)質(zhì)控和室間評(píng)價(jià)操作規(guī)程17. 信息管理系統(tǒng)操作、維護(hù)管理規(guī)程五、記錄表單1臨床用血管理委